膽囊切除膽道損傷的手術治療*

孫韶龍，孫忠銘，張鑫，王寶勝

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院普外科，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧省大連市金州區第一人民醫院外科，遼寧 大連 116100）

膽囊切除膽道損傷的手術治療*

孫韶龍1，孫忠銘2，張鑫1，王寶勝1

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院普外科，遼寧 沈陽 110004；2.遼寧省大連市金州區第一人民醫院外科，遼寧 大連 116100）

目的膽囊切除術，無論傳統開腹手術還是腹腔鏡下操作，都有可能損傷膽道，后果是災難性的。該研究旨在總結治療這一嚴重并發癥的手術方法，并評價治療結果。方法對盛京醫院2011年1月-2013年12月手術治療的11例膽囊切除術后膽道損傷的患者，回顧分析臨床病例特點、膽道損傷時間及程度，總結手術方式選擇，并對治療效果進行評價。結果除3例患者外院轉入外，其余8例發生于該院。所有病例中因腹腔鏡手術發生膽道損傷9例，開腹手術2例。有6例在術中發現膽道損傷，5例術后發現。除1例發生在該院急診腹腔鏡膽囊切除術以外，其余10例為平診手術。2例損傷膽總管側壁，予以無損傷線縫合修補，2例損傷膽總管接近半周，行膽總管T管引流術；7例膽總管橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。經過術后中位隨訪29.2個月（15～41個月），除1例發生膽腸吻合口狹窄經過再次手術治愈外，余10例治療效果良好。結論膽囊切除術發生膽道損傷的并發癥在所難免，及時發現并采用手術治療效果肯定。

膽囊切除術；腹腔鏡；膽道損傷

醫源性膽道損傷后果嚴重，其中，95%與膽囊切除術有關[1]。有些膽道損傷后果是災難性的，需要肝切除甚至肝臟移植方可治愈[2-3]，有的導致死亡。以往認為腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）比開腹膽囊切除更容易發生膽道損傷。隨著腹腔鏡技術的成熟，如今認為在發生膽道損傷的并發癥方面，LC已經與開腹手術相差無幾，近期大樣本數據顯示LC發生膽道損傷幾率為0.6%[4]。但有一點是公認的，LC術中如果發現解剖不清，即時中轉開腹手術可以減少膽道損傷的發生。膽道損傷在所難免，如何預防和處理是外科醫生亟待解決的難題，故本文對手術治療的11例醫源性膽道損傷患者，分析損傷原因及損傷后影像特點，并評價手術治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

盛京醫院普通外科2011年1月-2013年12月共治療11例膽道損傷患者。其中，男7例，女4例；年齡27～65歲（平均43.3歲）。有3例外院轉入，其余8例膽道損傷發生于本院，其中6例于術中發現。術后發現膽道損傷的5例患者都有不同程度的黃疸，1例伴有膽漏（見附圖A），均完善磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查（見附圖B），以評估損傷程度，制定手術計劃。

1.2治療方法

對于術中發現的膽道損傷，如果損傷膽道較輕微，僅有膽汁滲漏，予以無損傷線直接縫合修補，無需置入T管，如果損傷膽道嚴重，比如接近或超過半周，但尚未橫斷膽道，行膽總管T管引流術，如果膽道完全橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。對于術后發現的膽道損傷，常規行MRCP檢查評估損傷程度，首先嘗試內鏡鼻膽管引流，由于多數為膽總管橫斷，內鏡治療造影管無法通過截斷處進入肝內，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.3隨訪及治療結果評價

患者出院后定期門診復查及電話回訪，行肝臟功能化驗及肝臟超聲檢查，對治療效果評價采用McDonald分級方法[5]：A級=無癥狀，肝功能正常；B級=無癥狀，肝功能輕度異常，或偶有發熱，腹痛；C級=腹痛，膽管炎，肝功能異常；D級=需要手術或膽道擴張處理。A級和B級為治療成功，C級和D級為治療失敗。

附圖 膽囊切除術后膽道損傷

2 結果

所有病例中因腹腔鏡手術發生膽道損傷9例，開腹手術2例。有6例在術中發現膽道損傷，5例術后發現。除1例發生在本院急診腹腔鏡膽囊切除術以外，其余10例為平診手術。2例術中發現損傷膽總管側壁，予以無損傷線縫合修補，2例術中損傷膽總管接近半周，予以膽總管T管引流術，2例術中發現膽道橫斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，5例術后發現肝門膽管截斷，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。

經過術后中位隨訪29.2個月（15～41個月），10例治療成功（McDonald分級A級8例，B級2例）。1例術后半年發生膽腸吻合口狹窄（McDonald分級D級），經過再次手術治愈。

3 討論

膽囊切除引起膽道損傷屬于嚴重并發癥，無論對于患者還是醫生，都會造成巨大心理傷害，應該引起普通外科醫生的高度重視。如何減少甚至避免此種醫源性膽道損傷，以及一旦出現如何選擇良好的方法進行治療，還有治療的效果如何，都值得去研究。

分析膽囊切除發生膽道損傷的原因，有疾病本身的客觀因素，如解剖變異或膽囊炎癥較重，也有術者對疾病的認識等主觀因素[6]。膽囊管的解剖變異在膽囊切除術中會遇見，有的膽囊管會與右肝管或左肝管匯合，還有的膽囊管在肝總管前方甚至左側匯入。如果術前行MRCP檢查有所了解，術中仔細解剖，可能會降低膽道損傷的發生。SHIMIZU等[7]研究了695例腹腔鏡膽囊切除術患者，根據術前MRCP檢查，將患者分為膽囊管可見和膽囊管不可見兩組，比較兩組患者膽道損傷的發生率，發現膽囊管不可見增加了手術難度，但并沒有增加醫源性膽道損傷的發生。肝內外膽管的解剖變異也會遇見，WOJCICKI等[8]就報道了2例因為存在分離的右后葉膽管，行膽囊切除發生膽道損傷，結果需要切除肝臟6段和7段，肝管空腸吻合治療。除解剖變異，膽囊炎癥較重，以及Mirizzi綜合征等，都可能導致術中解剖層次欠清，發生膽道損傷。術者臨床經驗和手術時機選擇也與膽道損傷有關，SCHWAITZBERG等[9]對82例膽道損傷病例分析，發現相當多的膽道損傷與術者經驗欠缺有關，多數學者認為膽囊炎發病早期（3～7 d內）切除，相對安全，而錯過這段時間切除膽囊，風險相應增加。膽道損傷的獨立風險因素還包括男性、年齡大于60歲及醫院學術地位等[10]。

術中發生的膽道損傷引起膽漏診斷方面一般并不困難，可以看到黃色膽汁經膽道破損處溢出，可以使紗布染黃。診斷術后發生的膽道損傷，根據臨床表現、腹部體征及影像化驗等，也不困難。術后早期出現全身皮膚及鞏膜黃染，尿色變深，或者引流液顏色發黃，應該想到可能膽道損傷，如果術后出現腹脹，腹痛、黃疸及發熱，也應該想到可能膽道損傷，化驗肝臟功能明確膽紅素水平，腹部B超觀察有無腹腔積液，經內鏡逆行性胰膽管造影術或MRCP觀察膽管成像情況，即可診斷有無膽漏、膽管狹窄或膽道橫斷等。附圖A所示患者就是術后出現引流液變黃，皮膚黃染，發熱，行MRCP證實膽道損傷。

治療膽道損傷需要根據發現損傷的時間和損傷的程度，總體上應該遵循盡量從最小創傷開始的原則[11]。對于術中發現膽道破損，膽汁溢出，如果破口較小，直接無損傷線或者可吸收線縫合即可，本治療中有2例屬于這一種，預后很好；如果破損較大，比如接近或超過膽道半周，但未完全橫斷，可以先置入相應口徑T管，再縫合破損；如果術中發現膽道完全橫斷，則行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，或者像肝臟移植時處理膽道那樣行膽總管對端吻合，加T管引流。對于術后發現的膽道損傷，僅有膽漏或輕度狹窄，多數主張經內鏡治療或經皮經肝穿刺技術治療[12]。出現膽道橫斷這樣的損傷，肝總管空腸Roux-en-Y吻合術是很好的選擇。如果膽道損傷累及到左右肝管匯合處以上，或者伴有血管損傷，以及膽道損傷后反復膽管炎導致肝萎縮，應該切除部分肝臟，再行肝管空腸Roux-en-Y吻合術[2]。

預防膽道損傷，應該避免過分牽拉膽囊，造成肝總管與膽總管成角，必須辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者關系再斷膽囊管。當遇見膽囊炎癥較重時，部分切除膽囊可能會比切除整個膽囊降低膽道損傷風險[13]。盡管有學者認為術中膽道造影不會減少膽道損傷的發生，反而增加費用，但是SLIM等[14]通過對大樣本研究，認為術中膽道造影可以減少膽道損傷發生，而且對教學有意義。筆者覺得當解剖層次欠清，或者經驗不夠充分時，逆行切除膽囊相對安全，還有就是腹腔鏡手術及時中轉開腹，也會減少膽道損傷的發生。

[1]柳東,沈立仁,吳永豐.醫源性膽管損傷的預防及處理[J].臨床誤診誤治,2009,22(2):26-27.

[2]JABLO?SKA B.Hepatectomy for bile duct injuries:when is it necessary[J].World J Gastroenterol,2013,19(38):6348-6352.

[3]PARRILLA P,ROBLES R,VARO E,et al.Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy [J].Br J Surg,2014,101(2):63-68.

[4]SIKORA SS.Management of post-cholecystectomy benign bile duct strictures:review[J].Indian J Surg,2012,74(1):22-28.

[5]MCDONALD MI,FARNELL MB,NAGORNEY DM,et al.Benign biliary strictures:repair and outcome with a contemporary approach[J].Surgery,1995,118(4):582-591.

[6]JOHNSTON GW.Iatrogenic bile duct stricture:an avoidable surgical hazard[J].Br J Surg,1986,73(4):245-247.

[7]SHIMIZU Y,OTANI T,MATSUMOTO J,et al.A cystic ductwith no visible signal on magnetic resonance cholangiography is associated with laparoscopic difficulties:an analysis of 695 cases [J].Surg Today,2014,44(8):1490-1495.

[8]WOJCICKI M,PATKOWSKI W,CHMUROWICZ T,et al.Isolated right posterior bile duct injury following cholecystectomy: report of two cases[J].World J Gastroenterol,2013,19(36): 6118-6121.

[9]SCHWAITZBERG SD,SCOTT DJ,JONES DB,et al.Threefold increased bile duct injury rate is associated with less surgeon experience in an insurance claims database:more rigorous training in biliary surgery may be needed[J].Surg Endosc,2014,28 (11):3068-3073.

[10]FULLUM TM,DOWNING SR,ORTEGA G,et al.Is laparoscopy a risk factor for bile duct injury during cholecystectomy[J].JSLS,2013,17(3):365-370.

[11]SALAMA IA,SHOREEM HA,SALEH SM,et al.Iatrogenic biliary injuries:multidisciplinary management in a major tertiary referral center[J].HPB Surg,2014,2014:575136.

[12]EUM YO,PARK JK,CHUN J,et al.Non-surgical treatment of post-surgical bile duct injury:clinical implications and outcomes [J].World J Gastroenterol,2014,20(22):6924-6931.

[13]DAVIS B,CASTANEDA G,LOPEZ J.Subtotal cholecystectomy versus total cholecystectomy in complicated cholecystitis[J].Am Surg,2012,78(7):814-817.

[14]SLIM K,MARTIN G.Does routine intra-operative cholangiography reduce the risk of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy An evidence-based approach[J].J Visc Surg,2013, 150(5):321-324.

（張立芳 編輯）

Surgical treatment of bile duct injury caused by cholecystectomy*

Shao-long SUN1,Zhong-ming SUN2,Xin ZHANG1,Bao-sheng WANG1
(1.Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang, Liaoning 110004,P.R.China;2.Department of General Surgery,the 1st Hospital of Jinzhou District,Dalian,Liaoning 116100,P.R.China)

【Objective】Cholecystectomy could damage biliary tract,whether traditional laparotomy or laparoscope.The consequence is disastrous.This research was to summarize the experience of surgical treatment for this complication and assess the outcome.【Methods】Between January 2011 and December 2013,11 patients with bile duct injury following cholecystectomy were treated in our center.According to the difference of appearing injury time and degree,we employed direct suturation or choledochus T-tube drainage process or Roux-en-Y hepaticojejunostomy.We also evaluated the curative effect.【Results】We found 9 cases of biliary injury by laparoscopic cholecystectomy(LC),and 2 cases of biliary injury by cholecystectomy.Six cases of biliary injury were found during operation and 5 cases after operation.One appeared in emergency laparoscopic cholecystectomy,the other 10 were in selective operation,including 8 LC and 2 laparotomy.All the injury sites were choledochus,2 cases were small part injury and treated by direct suturation,2 cases of injury were near half of the choledochus and treated by choledochus T-tube drainage process,and 7 were choledochus abscission,treated by hepaticojejunostomy Roux-en-Y process.After 29.2 months follow-up,all the cases healed except one case,who underwent one more operation for the stenosis of anastomotic stoma.【Conclusion】Biliary tract injury could occur during cholecystectomy,which is serious and unavoidable.Therapeutic effect of operation is good when the injury is found in time.

cholecystectomy;laparoscope;bile duct injury

R657.4

B

1005-8982（2015）25-0058-04

2014-12-18

遼寧省科學技術計劃項目（No：2013225021）

王寶勝，E-mail：drodi@sina.com；Tel：18940251508