頸前路治療多節段頸椎病的療效分析

王 楊 趙承斌 劉立冰 勾旭升 吳 垠

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頸前路治療多節段頸椎病的療效分析

王 楊 趙承斌 劉立冰 勾旭升 吳 垠

目的 分析頸椎前路治療多節段頸椎病的臨床效果。方法 收集哈爾濱醫科大學附屬第四醫院2012年7月～2013年7月病變累及3個以上椎間隙的頸椎病患者34例，并由同一術者行手術治療，術式采用頸前路椎管減壓、髓核摘除、椎體次全切、鈦網內植骨、鎖定鈦板固定。手術前后均對患者采用日本骨科協會頸椎病療效評定標準(JOA)進行評分。觀察患者手術前后JOA評分變化。結果 34例患者手術均獲得成功，術后未出現明顯并發癥。JOA評分由術前9.9±1.2分上升為術后13.6±1.3分,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 頸椎前路治療多節段頸椎病安全可行。

多節段頸椎病 頸前路 鈦網 髓核摘除 椎體次全

多節段頸椎病是指患者的頸椎在影像學檢查結果上存在著多個節段(3個或3個以上)頸椎椎體后緣骨質增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、脫出、椎間高度降低等改變,導致硬膜囊和脊髓多個平面受壓迫,以致頸脊髓出現功能障礙的疾病[1,2]。多節段頸椎病是各型頸椎病中的常見類型，因其脊髓多嚴重受壓，故多需手術去除壓迫。對于多節段頸椎病的術式選擇上多有爭議[3,4]。本研究選取哈爾濱醫科大學附屬第四醫院2012年7月～2013年7月收治的34例多節段頸椎病患者，采用前路減壓、椎體間植骨融合、鎖定鈦板內固定的手術方式，療效均較滿意，現報道如下。

資料與方法

1.資料:多節段頸椎病患者34例，納入標準：①患者自愿參與此次臨床試驗；②年齡40歲～73歲；③頸椎MRI、CT、X線等影像學檢查，且經臨床?？撇轶w及綜合影像學檢查結果均確定診斷為頸椎??；④病變累計3個節段或3個節段以上；⑤經保守治療無效。排除標準：①患者不愿參與此次臨床試驗；②患者伴有連續性后縱韌帶骨化；③有手術禁忌證者。經上述標準選擇后，確定此次臨床試驗對象為：患者年齡40～73歲，平均年齡53.3歲；病程3～16年，均為慢性起??；3個節段27例，4個節段7例；其中脊髓型頸椎病20例、神經根型頸椎病5例、混合型頸椎病9例。此項研究得到患者及家屬同意，并通過了醫院倫理委員會的審查。

2.手術方法:術前行頸前路常規準備，手術均采用經口氣管插管聯合靜脈全身麻醉。肩后加軟墊使頭部輕度后仰。術區消毒。采取右側胸鎖乳突肌斜形切口。逐層進入后沿頸血管鞘和內臟鞘之間鈍性仔細分離直達頸椎前方，顯露椎前筋膜并使用C型臂透視機定位需減壓的節段。假定患者以C4～C7節段為減壓范圍。尖刀、刮匙去除大部分C6～C7椎間盤，磨鉆結合薄式咬骨鉗去除C6下1/3椎體、C7上1/3椎體骨質及間盤組織，至椎體后緣水平，帶鉤神經剝離子結合尖刀小心切開后縱韌帶，顯露硬膜，沿硬膜叼出后縱韌帶，充分減壓，硬膜囊膨起。同樣方法去除C4椎體下1/3至C6椎體上1/3,去除C5椎體后部，并行C5椎體次全切，骨槽兩端潛行減壓。磨鉆打磨兩處骨槽，確保減壓窗各面平整。牽引頸椎狀態下測量C6～C7及C4～C6骨槽長度，選取適當長度鈦網，將減壓時保留的骨質剔除軟組織后骨植入、嵌實。再次牽引頸椎，置鈦網于骨槽內。選取合適長度鈦板置于C4～C7椎前，C型臂X線機輔助下擰入合適長度螺釘，鎖定鈦板。0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，徹底止血后留置負壓引流。接通負壓測試引流管是否通暢有效、有無露點。確認后縫合切口。手術結束。

3.JOA評分:患者入院時即進行JOA評分，術后3天、3個月、6個月再進行評分，參與評分人員中至少應有1名高職醫師。

結 果

34例患者手術均獲得成功，手術時間平均為1.8±0.3h，術后所有患者隨訪6～20個月，平均18個月，于術后3～4個月植入骨骨性融合。病變椎間隙高度經術后恢復未見再丟失，頸椎生理彎曲狀態較好，未見植入骨不融合現象，鈦網未發生移位、脫出及向鄰近椎體突入情況，鈦板未見移位及松脫。術前JOA評分平均為9.9±1.2分、術后3天評分10.9±1.2分、術后3個月評分12.9±1.2、術后6個月JOA評分上升至13.6±1.3分,術后各時間取得之JOA評分均與術前進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

隨著科技文明的不斷進步，人類伏案工作時間的延長，導致頸椎病的發生率逐年增高，且發病年齡逐漸降低[5]。目前導致頸椎病原因的說法不一，并沒有明確的頸椎病定義，但國際上比較一致認為頸椎病主要是指頸椎間盤退行性改變及其繼發性損傷而出現相應癥狀和體征[6]。椎間盤退變后根據其壓迫的部位不同可出現上肢疼痛、下肢無力甚至大小便障礙等諸多表現，給患者的生活帶來極為嚴重的影響。多節段頸椎病是頸椎病中病變較為廣泛的一種，是指患者的頸椎在影像學檢查結果上存在著多個節段(3個或3個以上)頸椎椎體后緣骨質增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、脫出、椎間高度降低等改變,導致硬膜囊和脊髓多個平面受壓迫,以致頸脊髓出現功能障礙的疾病，其臨床癥狀常較嚴重，已成為脊柱外科亟待解決的問題之一[7]。當前對于脊髓受壓產生神經癥狀者，尤其是連續后縱韌帶骨化者，臨床尚無明顯有效之治療藥物[8]，因此，采取手術的方式治療頸椎病患者，尤其是對于脊髓受到壓迫產生神經癥狀者是臨床主要方法。頸椎病的外科治療亦成為了骨科常規手術。

對于頸椎病外科治療的術式問題，爭論已經持續了幾十年，在學術界至今仍無法達成統一意見[9～11]。這也間接地說明了每種術式，無論是前路還是后路，亦或前后聯合，在操作技術和術后近、遠期效果上都已經達到了一定的水平。單純的肯定或否定哪一種術式都是不可取的。且近年來隨著材料學及組織工程學的發展，越來越多的內置物被運用到了手術當中，如鈦網、人工間盤、頸前路鈦板、centerpiece、cage等。這也讓許多術者走進了誤區，就是過分的依賴內置物的作用、追求內置物在術后影像學上的完美，而忘記了頸椎病外科治療的金標準是減壓。只有做到減壓徹底，輔以內置物，才能幫助患者更好的從病痛之中解脫出來。頸椎病的病因包括頸椎椎體后緣骨質增生、椎體后緣骨贅形成及頸椎間盤變性、向后脫出等[12]?？梢娂顾杷苤畨浩榷鄶祦碓从诩顾璧那胺?。當脊髓所承受壓迫來自脊髓前方時，采取經頸前入路較后路能更好、更徹底的進行減壓。且減壓結果較徹底，能更好的恢復頸椎生理曲度和椎間高度等。雖然不能單純的否定頸后路術式,但其存在著一些缺點:頸后入路一般施行椎板減壓再成形術[13，14]，此術式僅為間接減壓，屬于一種避讓形式的手術方法[15]。后路減壓后脊髓向后移動距離有限，存在減壓效果不確切、不徹底、術后可能產生鵝頸畸形等不足之處[16]。且頸后入路術式對頸部后方肌肉、小關節等結構破壞較大，術后會對頸椎生理曲度的維持及其穩定性易產生不利影響。

頸前路鎖定鋼板的應用,尤其是多節段頸椎病前路鎖定鋼板結合鈦網植骨的使用，能有效地提高術后融合頸椎的穩定性與堅固性,可以極大地提高融合率，并防止椎間高度丟失，頸椎生理曲度也可以得到一定的維護。椎間應用鈦網進行植骨已有20余年的歷史，早有研究者證實了采用鈦網植骨對于頸椎病術后骨性融合的確切性,并且對于頸椎前凸也可以起到恢復的作用。鈦網為非磁性材質，置入后并不影響患者的核磁檢查。雖然應用鈦網植骨結合鎖定鋼板的優點得到了廣泛的認可，但其缺點也在臨床實際應用中顯現出來，鈦網的移位、下沉，鈦網的應力遮擋會導致植骨融合受影響等。此外，價格較昂貴，增加了患者的經濟負擔，臨床中很多具有手術指征的患者因為經濟因素的限制而放棄了手術治療。

JOA評分是由日本骨科學會率先提出的頸椎病綜合評分方法，主要從運動、感覺及膀胱功能進行綜合評價，而不單獨強調某一方面或某一器官的功能改善，具有良好的參考價值。在本項研究中，術前JOA評分9.9±1.2分，術后3天評分10.9±1.2分、術后3個月評分12.9±1.2分、術后6個月評分13.6±1.2分，說明多節頸椎病頸前路治療能顯著改善脊髓受壓癥狀，并且在術后3天即能得到明顯改變，隨著術后隨訪時間的延長，JOA評分基本穩定在術后6個月水平，可能是由于脊髓壓迫時間過長所導致的脊髓不可逆性損害，但尚需進一步研究[17]。綜上所述，頸前路治療多節段頸椎病安全可行，療效確切。

1 吐爾洪江·阿布都熱西提,孟祥玉,謝江,等. 前路減壓植骨內固定術治療多節段頸椎病的臨床分析[J]. 中國矯形外科雜志,2012,20(15):1380-1383

2 袁文,徐盛明,王新偉,等. 前路分節段減壓植骨融合術治療多節段頸椎病的療效分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2006,16(2):95-98

3 王良意,周杰,曹前來,等. 頸前路椎體次全切除聯合椎間隙減壓融合內固定術治療多節段頸椎病[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2013,23(12):1092-1096

4 馮碩,張為,申勇,等. 兩種術式治療多節段頸椎病的臨床對比研究[J]. 中國修復重建外科雜志,2014,28(4):457-462

5 黃濤,張方,李修成,等. 青年伏案工作者頸椎病的發病特點及預防措施[J]. 現代預防醫學,2013,40(7):1362-1363，1369

6 唐田,謝林. 頸椎間盤退變機制研究進展[J]. 中醫學報,2013,28(5):747-749

7 馬原,高帥,閻朝輝,等. 多節段頸椎病前路減壓植骨內固定臨床效果評價[J]. 中國矯形外科雜志,2012,20(17):1576-1579

8 黃凱,周盛源,唐宇軍. 單節段頸椎后縱韌帶骨化癥前后路手術的療效比較[J]. 脊柱外科雜志,2013,11(3):164-167

9 曾昭池,郭中凱,朱志勇,等. 不同入路方式治療多節段脊髓型頸椎病的研究分析[J]. 中國矯形外科雜志,2013,21(8):772-775

10 謝沖,金格勒,李忠偉,等. 頸前路與后路內固定系統置入治療多節段脊髓型頸椎病的Meta分析[J]. 中國組織工程研究,2014,18(17):2762-2769

11 祁敏,王新偉,劉洋,等. 三種頸前路減壓術式治療多節段脊髓型頸椎病的并發癥比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2012,22(11):963-968

12 盧一生,潘兵,許文根,等. 頸前路減壓融合術治療多節段頸椎病[J]. 頸腰痛雜志,2010,31(02):106-10813 石發勇,申才良,董福龍,等. 頸后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病療效分析[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(3):250-252

14 胡勇,董偉鑫,趙紅勇,等. 后路單開門Centerpiece內固定治療多節段脊髓型頸椎病[J]. 實用骨科雜志,2014,20(5):385-388，419

15 祖波,章小軍,鄭毅. 頸椎后路單開門加微型鈦板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床療效觀察[J]. 南通大學學報：醫學版,2014,34(3):196-198

16 孔凡磊,申勇,聶志紅,等. 新型改良單開門椎管擴大成形術的臨床應用研究[J]. 中國現代醫學雜志,2012,22(29):87-90

17 吳四軍,劉曉光,劉忠軍,等. 脊髓型頸椎病一期后前路減壓術后療效不佳原因分析[J]. 頸腰痛雜志,2011,32(3):168-172

(修回日期：2014-12-01)

Curative Effect Analysis of Anterior Multilevel Cervical Spondylopathy Treatment.

WangYang,ZhaoChengbin,LiuLibing,etal.

DepartmentofOrthopedicSurgery,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Heilongjiang150001,China

Objective To evaluate the clinical effects of anterior cervical multilevel cervical disease. Methods Collected 34 patients of multilevel cervical myelopathy with 3 consecutive segments who were treated with the same surgeon for operation treatment in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University from 2012 July to 2013 July. Operation by anterior cervical decompression, removal of nucleus pulposus, subtotal resection of vertebral body, bone grafting with titanium mesh, locking titanium plate fixation. Both before and after surgery for patients with cervical spondylosis Japanese Orthopaedic Association evaluation standard (JOA) score. Observed in patients before and after surgery JOA score changes. Results Thirty four patients were all successful surgery, no obvious complications after operation. JOA score by preoperative (9.9±1.2) increased as the postoperative(13.6±1.3),The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Anterior multilevel cervical spondylosis treatment is feasible and safe.

Multilevel cervical spondylopathy; Anterior cervical approach; Titanium mesh; Removal of nucleus pulposus; Subtotal resection of vertebral body

150001 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院骨科

趙承斌，教授，主任醫師，碩士生導師，電子信箱：zhaochengbin123@sina.com.cn

R687.3

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.036

2014-11-19)