43例手舟骨骨折成傷機制的法醫學分析

杜宇

（中國刑事警察學院法醫系，遼寧沈陽 110035）

·案例分析·

43例手舟骨骨折成傷機制的法醫學分析

杜宇

（中國刑事警察學院法醫系，遼寧沈陽 110035）

目的分析手舟骨骨折成傷機制的法醫學鑒定要點，為法醫學鑒定實踐提供參考。方法選取2007—2011年在中國刑事警察學院物證鑒定中心鑒定后已結案的手舟骨骨折成傷機制鑒定案件共43例，對手舟骨骨折初診漏、誤診情況，骨折分型，伴發損傷，成傷機制分歧點等方面進行分析。結果手舟骨骨折初診漏、誤診率高，以腰部骨折最多見，成傷機制分歧主要集中于系外力直接打擊還是倒地摔跌間接作用所致。結論手舟骨骨折多為跌倒時手掌著地致腕關節過度背伸所致。

法醫學；骨折；舟骨；成傷機制

手舟骨骨折約占腕骨骨折的70%以上，在上肢各類骨折中的發生率也僅次于橈骨骨折[1-2]。手舟骨局部血供較差，治療不當易遺留創傷性關節炎、腕關節不穩、骨不連、骨缺血壞死等改變，因此手舟骨骨折的成傷機制及傷殘程度鑒定成為法醫學鑒定的重點和難點之一。目前，臨床上關于手舟骨骨折更多的是關注治療及預后等方面，關于成傷機制的研究資料較為少見，而骨折成傷機制的明確對于還原案件的真實過程、合理解決糾紛、準確判斷責任以及公平處理案件至關重要。本研究通過對近年來在本鑒定中心鑒定的43例手舟骨骨折成傷機制案件進行整理，分析手舟骨骨折的成傷機制及鑒定要點，旨在為該類骨折法醫學鑒定提供幫助。

1 材料與方法

選取2007—2011年在本學院鑒定中心鑒定的單側手舟骨骨折法醫學成傷機制鑒定資料43例，手舟骨骨折均經影像學檢查或手術探查所證實，全部為新鮮閉合性骨折。其中男性34例，女性9例；左側7例，右側36例；年齡19～71歲，平均36歲。

統計43例手舟骨骨折初診漏、誤診情況，骨折分型（按骨折部位）及所占比例，伴發損傷（依據病史記載及送檢傷后照片檢驗），成傷機制分歧點等。全部鑒定出具鑒定意見書后隨訪3～12個月，均未申請重新鑒定，并已結案。

2 結果

2.1 初診漏、誤診情況

43 例手舟骨骨折傷后均入院檢查并拍攝X線片，初診診斷手舟骨骨折29例（圖1）；初診漏、誤診14例（圖2），占32.6%，均為男性，其中有11例誤診為colles骨折，另3例未診斷為手舟骨骨折。

圖1 手舟骨腰部骨折（初診確診）

圖2 手舟骨腰部骨折（初診漏診）

2.2 骨折分型

按骨折部位分型，手舟骨骨折分為近端、腰部、遠端和結節部骨折，各型骨折所占比例及伴發損傷情況見表1。43例手舟骨骨折中有29例伴發掌腕部表皮剝脫，其中僅3例初診病歷有記載，其余均為法醫學鑒定時檢驗傷后原始X線片所見；有15例（34.9%）伴發橈骨遠端colles骨折，初診病歷均有記載。

表1 手舟骨骨折分型及伴發損傷（N=43）

2.3 成傷機制分歧點

對43例手舟骨骨折成傷機制進行分析，其中38例存在分歧，傷者描述為系鈍性物體打擊形成，包括與傷者倒地形成相鑒別29例，與原因不明相鑒別9例，僅3例指認的打擊部位與手舟骨骨折位置相對應；其余5例雙方均描述系倒地形成，但倒地原因存在爭議。全部案件鑒定意見為：符合跌倒時手掌著地致腕關節過度背伸的間接外力作用所致。

3 討論

3.1 手舟骨解剖學及生物力學特點

手舟骨因呈船形而得名，分為遠端、結節部、腰部和近端。腕關節由遠近兩排的8塊腕骨構成，手舟骨居于近排腕骨橈側而且是近排腕骨中最長的骨骼，斜跨于兩排腕骨之間，手舟骨腰部及遠端超出近排腕骨的弧形間隙，突向遠排腕骨序列，近端掌側占據橈骨遠端關節凹面大部分，背側與月骨相接，遠端平頭狀骨腰部與大、小多角骨相接，兩排腕骨之間的關節面呈S形，手舟骨如同兩排腕骨的連接杠桿，當橈腕關節運動時，8塊腕骨能整體運動[3-4]。從生物力學角度看，所有腕骨的活動均與手舟骨有關，起到協調腕關節運動的功能，對腕關節的穩定起著重要作用。

手舟骨屬于關節內骨，血液供應由手舟骨腰部的滋養血管孔和結節處進入，近端1/3無直接血供。正常情況下手舟骨處于低循環狀態，其腰部出現骨折時，滋養血管損傷或斷裂，導致骨內血供中斷，影響骨折愈合，可繼發骨不連或骨缺血壞死。

3.2 手舟骨骨折成傷機制分析

依據手舟骨解剖學及生物力學特點分析，傷者跌倒時，手掌著地，腕部呈現非生理性過度背伸，使橈骨遠端關節面背側緣及月骨、大多角骨擠壓手舟骨，地面沖擊力由舟骨遠端向上傳導，橈骨莖突在身體重力的作用下向舟骨背部切壓，加之近排腕骨弧形力線的擠壓、折疊或剪切應力，此時兩排腕骨的運動力線恰好通過手舟骨腰部，使腰部成為手舟骨骨折的最好發部位[3-4]。本研究結果顯示腰部骨折占手舟骨骨折的69.8%，與以往的研究[2-5]結論基本一致。手舟骨其他部位的骨折則取決于腕背伸后向尺側或橈側偏斜的程度，越向橈側偏，橈骨莖突的切壓及近排腕骨運動力線的擠壓、剪切等應力作用部位則越靠近手舟骨遠端，更易于出現手舟骨遠端骨折；反之越偏向尺側時，則易出現手舟骨近端骨折；當腕關節過度尺偏時，還容易產生結節部撕脫骨折[5]。本研究結果還顯示，遠端（近端）骨折時多出現大（?。~際側表皮剝脫，提示遠（近）端骨折可能是摔跌時手掌著地背伸并橈（尺）側偏斜所致。此外，本文中15例（34.9%）伴發橈骨遠端colles骨折，系跌倒時腕關節背伸，手掌著地的傳導暴力所致[3]，這也提示手舟骨骨折成傷機制與colles骨折相類似。

手舟骨骨折后，兩排腕骨的運動力線通過骨折線，使骨折端受到的剪切應力加大，處于力學不穩定狀態，同時腕關節橈偏運動時橈骨莖突對手舟骨腰部骨折處亦產生剪力作用，使骨折更難愈合。

3.3 法醫學鑒定要點

3.3.1 關于手舟骨骨折的漏、誤診

本研究顯示43例舟骨骨折中有14例初診漏診，漏診率達32.6%，這與以往報道[6-7]基本一致。漏、誤診原因可能主要是：舟骨體積小，結構復雜，骨折異?；顒硬幻黠@，加之男性可能對疼痛的耐受力較強，使得早期臨床癥狀和體征不明顯；其次手舟骨解剖位置隱蔽，傷后急診手腕關節正側位X線檢查不易發現骨折線，通常通過手腕關節軸位攝片可顯示手舟骨骨折線；同時易被其他伴發損傷所掩蓋或醫務人員對手舟骨骨折重視程度不夠。手舟骨骨折初診漏、誤診率高的特點使得法醫鑒定時易于引發糾紛。因此，鑒定過程中對于手舟骨骨折是否為傷后新鮮骨折的問題除依據原始病歷記載之外，還有賴于傷后短期內的腕關節首次影像學檢查。

3.3.2 注意局部表皮損傷的病歷記載

本文43例手舟骨骨折中有29例（67.4%）伴發掌腕部表皮剝脫，這不僅高度提示手舟骨骨折時外力作用部位，并且對成傷機制分析至關重要。病歷資料中缺乏對局部表皮伴隨損傷的詳細記載不僅見于此類骨折，也是近年來其他損傷成傷機制分析的一個共性問題。分析其原因可能是由于檢驗時側重點不同所致，臨床醫師主要側重于危重損傷的診療，往往忽略表皮剝脫等輕微損傷的描述記載，而法醫學檢案往往側重于分析外力作用部位及成傷機制，并借此最大程度地還原案件過程。因此，法醫學鑒定過程中不應僅僅滿足于醫療病歷記載及影像學檢查，還應結合傷后原始照片仔細查驗。同時，也提示基層警員在不影響傷者治療的前提下，對傷者原始損傷部位應多方位拍照，保留受傷證據。

3.3.3 注意被鑒定人受傷經過分析成傷機制

手舟骨體積小，解剖位置隱蔽。本研究43例傷者中有38例描述骨折系嫌疑加害方直接打擊所致，但能指認擊打部位并與骨折部位對應者只有3例，占7.9%。詳細的筆錄采集有助于判斷成傷機制，而采集受傷過程筆錄不僅局限在受傷方式的描述，還應注重打擊部位、方向、次數等細節的記錄。

綜上分析，手舟骨骨折多為跌倒時手掌著地致腕關節過度背伸位所致，對于此類骨折成傷機制鑒定時，應仔細審查病歷及影像學資料，最大程度地避免漏檢，并結合傷后原始照片仔細查驗局部表皮損傷，確定外力作用范圍，同時詳細采集受傷過程筆錄，將有助于正確判斷手舟骨骨折的成傷機制。

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Injury Mechanism of Scaphoid Fracture:Forensic Analysis of 43 Cases

DU Yu
（Department of Forensic Medicine,Chinese Criminal Police Academy,Shenyang 110035,China）

Objective To explore the key points of injury mechanism of scaphoid fracture in forensic expertise and to provide the references for forensic practices.Methods Forty-three cases of injury mechanism identification of scaphoid fracture were selected from 2007 to 2011 in Institute of Forensic Evidence,Chinese Criminal Police Academy.Following aspects were analyzed:missed diagnosis and misdiagnosis at first visit,fracture classifications,accompanying injuries and mechanism of injury.Results The rates of missed diagnosis and misdiagnosis were high in the cases of scaphoid fractures,most common in the fracture of the waist.The disagreement on mechanism of injury was whether it was due to direct impact or indirect effect by falling.Conclusion Wrist hyperextension due to fall with palm impact on the ground was the main cause of scaphoid fracture.

forensic medicine;fractures,bone;scaphoid bone;injury mechanism

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.011

1004-5619（2015）02-0123-03

2013-09-06）

（本文編輯：王亞輝）

公安部應用創新計劃項目（2009YYCXXJXY107）

杜宇（1977—），男，遼寧沈陽人，博士，副教授，主要從事法醫學教學、科研及檢案；E-mail：gglovecb＠163.com