紅細胞沉降率對髖關節結核手術愈后的影響

高建國，李　碩*，岳世元，白洪忠，路　偉，章志華

(1.河北省胸科醫院急診外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院醫務處，河北 石家莊 050041)

紅細胞沉降率對髖關節結核手術愈后的影響

高建國1，李碩1*，岳世元1，白洪忠2，路偉1，章志華2

(1.河北省胸科醫院急診外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院醫務處，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的觀察紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)對髖關節結核手術愈后的影響。方法選取手術治療的髖關節結核患者79例：其中髖關節結核患者46例為對照組，術前給予抗結核治療至ESR<40 mm/1 h后手術；髖關節結核患者33例為試驗組，對于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手術清理，ESR>85 mm/1 h的患者給予化療藥物治療控制ESR<85 mm/1 h再行手術清理。比較2組術中術后總出血量、一期愈合率、術前術后Harris評分、復發率。結果術后2周患者髖關節疼痛均得到明顯緩解。2組術中術后總出血量、一期愈合率、術前術后Harris評分及復發率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論ESR對于髖關節結核術后功能恢復無明顯影響，髖關節結核手術治療可不考慮ESR指標。

[關鍵詞]結核，骨關節；血沉；預后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.011

骨結核是一種慢性炎性病變，占全部結核發病率的3%～5%，是常見的肺外結核之一[1-3]。髖關節結核在全身骨與關節結核中居第2位，僅次于脊椎結核，在肢體六大關節中居首位[3]，可分為單純滑膜結核、單純骨結核、早期全髖關節結核和晚期全髖關節結核4種[4]。一般認為紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)<40 mm/1 h為骨關節結核的手術適應證，ESR>85 mm/1 h為手術禁忌證，有著較高的復發率，這使很多患者的手術時間被推遲，增加了患者痛苦，延誤治療時機，甚至使一些髖關節骨質破壞較重，二期需要全髖關節置換，造成嚴重后果，本研究回顧性分析行單純病灶清除治療79例髖關節結核患者的臨床資料，探討ESR對髖關節結核手術愈后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月—2012年12月在我院初診行手術治療的髖關節結核患者79例。其中2009年1月—2010年12月收治的46例髖關節結核患者為對照組，男性31 例，女性15例，年齡17～71歲，平均(39.7±13.4)歲，病程7～19個月，平均(11.5±3.0)個月，單純滑膜結核 7例，全髖關節結核29例，股骨頸結核 10例；明確診斷后常規給予強化化療方案：異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg空腹頓服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次/d；鏈霉素750 mg，肌內注射，1次/d。定期監測ESR、肝腎功能等指標，待ESR控制平穩<40 mm/1 h后行手術治療，藥物治療時間為2～10周，平均4.3周。2011年1月—2012年12月收治的33例髖關節結核患者作為試驗組，男性22例，女性11例，年齡15～64歲，平均(36.6±13.4)歲，病程7～16個月，平均(11.0±2.3 )個月，單純滑膜結核4例，全髖關節結核23例，股骨頸結核6例；明確診斷后監測ESR指標，對于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手術清理，ESR>85 mm/1 h的患者給予化療藥物治療控制ESR至<85 mm/1 h再行手術清理。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術治療術前行CT或MRI檢查，確定結核死骨、膿腫位置及大小。根據髖關節死骨位置決定行髖關節前方入路或后側方入路，術中完全清除膿液及死骨，刮除干酪樣壞死物，用骨刀切除壞死骨質直至有正常血運骨組織，雙氧水及生理鹽水反復沖洗術野，病灶置入鏈霉素1 g，記錄術中出血量，放置引流，關閉切口。術中刮除壞死組織送病理觀察，明確診斷。

1.3術后處理術后48～72 h拔除引流管，如引流量較多(24 h>100 mL)，可適當延長引流時間至72 h，記錄患者術后引流量。及時換藥，一期愈合于術后12～14 d拆線。術后患者床上功能鍛煉患肢、預防關節粘連，3周左右可拄拐逐漸下床行走。鏈霉素無明顯毒性反應最長應用3個月，后繼續四聯抗結核方案藥物治療12～24個月，術后每3個月復查X線片及ESR，持續隨訪14～60個月，平均30.1個月。

1.4觀察指標觀察比較2組患者的術中術后總出血量、一期愈合率、術前術后Harris評分、復發率。

2結果

患者術后病理結果均證實為結核。術后2周患者髖關節疼痛均得到明顯緩解。2組患者術中術后總出血量、切口一期愈合率、術前、術后12個月時髖關節Harris評分及復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

試驗組中患者有4例未能一期愈合，給予加壓包扎、換藥處理后延遲愈合，對照組中有2例延遲愈合、1例行切口清創后愈合。

末次隨訪時ESR均在正常范圍(男<15mm/1 h，女<20 mm/1 h)，均無復發，疼痛消失，部分患者因髖關節軟骨受侵較重，建議二期行全髖關節置換術。

表12組觀察指標比較

Table 1Comparison of indexes between two groups

組別例數總出血量(mL)切口一期愈合率(例數,%)術前Harris評分(分)術后Harris評分(分)復發(例數,%)試驗組33496.5±100.429(87.9)46.2±10.794.3±5.70(0.0)對照組46501.3±73.143(93.5)44.8±13.194.6±5.40(0.0)t/χ20.2290.2140.0820.2250.000P0.8200.6440.9350.8231.000

3討論

骨結核常見發病部位依次為脊柱、髖關節、膝關節[5]。治療措施主要在抗結核藥物治療的基礎上采用手術清除壞死骨、膿液等?？菇Y核藥物按療程長短可分為標準化療、短程化療等，本研究采取強化化療方案，總療程12～24個月?；熕幬锏膽每梢杂行宄颊唧w內結核桿菌，控制結核病情發展，為預防術后復發提供重要保障。一旦確診為骨關節結核就需要堅持早期、聯用、適量、規律和全程的化療措施原則。目前一線的化療藥物基本上是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，針對部分耐藥性的結核更需要長期藥物控制[6]，且需要適時進行手術治療[7]。并在治療的過程中，需要定期監測血常規、ESR、肝腎功能以及其他輔助檢查。

髖關節結核多發于青壯年和兒童，男性多于女性，多為單側發病，極少數為雙側發病，因病變位置較深，早期癥狀體征多不明顯。依據病理可分為單純滑膜結核、單純骨結核、全關節結核。典型的癥狀為髖關節部疼痛、活動障礙、肌萎縮和肌肉痙攣。晚期常有竇道形成，可發生髖關節病理性脫位。頑固屈曲、內收畸形是髖關節結核的典型體征?！?”字試驗、托馬斯征、髖關節過伸試驗有助于髖關節結核診斷，X線檢查對診斷髖關節結核十分重要，須兩髖關節同時對比，但早期髖關節結核X線多無明顯改變，特別是滑膜結核。CT與MRI檢查有時候能早期顯示髖關節內積液、腫脹滑膜組織或關節內膿腫和死骨。主要的鑒別診斷有強直性脊柱炎、化膿性關節炎、類風濕性關節炎、股骨頭缺血壞死、髖關節骨性關節炎，兒童需與先天性髖脫位、暫時性滑膜炎、兒童股骨頭骨軟骨病進行鑒別。

ESR是當前實驗室檢查中最簡單而又古老的一種方法，它主要反映“血漿蛋白類型”的變化，對結核、風濕熱等疾病的診斷和療效觀察具有重要意義，可作為疾病的進展指標，又可供常規過篩檢查。ESR是反映紅細胞聚集性的一項常用指標，以抗凝全血中紅細胞在第1小時內的自然沉降速率(mm/1 h)距離來表示。正常情況下紅細胞表面帶有負電荷，彼此相互排斥，在血漿中維持懸浮穩定性，紅細胞的大小形狀、血漿的成分、血流狀態都可能影響ESR，血漿對紅細胞的懸浮穩定性有著決定性影響[8]。在急性炎癥如結核活動期、風濕熱等病理情況下ESR會明顯增快[9]。其中白蛋白可提供紅細胞懸浮穩定性，使紅細胞下沉減慢，球蛋白和纖維蛋白原能降低紅細胞此種特性，使ESR加快。ESR在結核活動期明顯增快；當結核病變趨向靜止或治愈，則ESR逐漸下降至正常。有學者把ESR看作是檢測病變是否靜止和有無復發的重要指標[10]。

結核患者ESR的變化可以用免疫學理論進行解釋，結核也被認為是一種是機體對結核分支桿菌感染免疫應答紊亂的免疫性疾病[11]，結核患者的動態ESR曲線圖絕大部分呈現持續速降性，因為在結核的發病過程中，結核患者血液中的纖維蛋白原和球蛋白增加，當機體發生急性免疫反應時候，血中急性反應物質增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原等都能促進紅細胞呈緡線狀聚集。這表現在抗結核治療初期，由于藥物對結核菌的殺滅，使結核菌毒力降低，同時應用營養支持及增免藥物及結核菌對機體免疫力的刺激共同作用下，機體免疫功能開始恢復，免疫力的增高，體內免疫反應最為強烈，表現為ESR明顯加快。慢性炎癥時，血中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，這表現在結核菌毒力一般、機體免疫力尚不能完全侵入病毒時，結核病患者體內免疫反應高，所以ESR增高。通過抗結核治療一段時間后，機體免疫狀態趨于穩定，或當結核菌毒力較弱時候，活性結核菌可被迅速吞噬和殺滅或使其處于靜止期，ESR反而表現為正常。有研究認為機體的免疫反應與機體的免疫狀態和結核菌的毒力有關[12]。巨噬細胞是主要的效應細胞。以組織壞死為特征的結核病免疫學反應與滅菌為核心的保護性反應分離，成為宿主免疫紊亂的病因。

以前骨結核患者ESR<40 mm/1 h才適合手術治療[13]，而ESR 40～85 mm/1 h為手術相對禁忌證，ESR>85 mm/1 h為其絕對禁忌證，此時手術復發率較高?？山o予常規的化療藥物控制患者ESR，待病情穩定后再行手術治療。但慢效的抗結核藥物難以迅速控制患者ESR變化，導致很多患者骨關節損害加重，疼痛持續，給患者造成巨大的痛苦。本研究對照組術前常規抗結核治療2～10周，時間較長，增加患者痛苦，延緩手術治療時機，致使部分髖關節病變加重，造成不可逆損傷，二期需行髖關節置換術。

本研究結果顯示，2組術中術后總出血量、切口一期愈合率、術前術后Harris評分及復發率差異無統計學意義?？梢奅SR對患者術后髖功能恢復無影響，髖關節結核患者如關節面嚴重破壞，可在有效的抗結核治療后行髖關節置換術[14-16]。

近年來隨著手術技術的突飛猛進、術后化療療程的規范、國人體質的增強，ESR指標已經不再是骨結核患者的絕對禁忌證，可根據患者病情決定是否行術前長期ESR控制。術中完全清除壞死骨組織、膿液，術后給予足量抗結核治療才是患者良好愈后的保障?？傊?，手術治療是髖關節結核治療中的重要步驟，ESR是決定患者疾病發展的指標，其對術后髖關節功能恢復無明顯影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R529.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)07-0783-04

Prognosis effect of erythrocyte sedimentation rate for hip joint tuberculosis

GAO Jian-guo1,LI Shuo1*,YUE Shi-yuan1,BAI Hong-zhong2,LU Wei1,ZHANG Zhi-hua2

(1.Department of Emergency Surgery,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China;

2.Department of Medical Affair,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of erythrocyte sedimentation rate(ESR) of postoperative heal in joint tuberculosis and to determine the factors correlating with the prognosis.MethodsTotally 79 patients accepting surgical treatment for tuberculosis of the hip joint were selected in our department.Among them,46 hip joint tuberculosis patients were enrolled as control group,preoperative period given anti-tuberculosis treatment to ESR<40 mm/1 h after surgery,and 33 hip joint tuberculosis persons served as experimental group.The patients of the ESR< 85 mm/1 h underwent debridement surgery.The patients with ESR>85 mm/1 h were treated with the chemotherapy and operation treatment until after ESR<85 mm/1 h.The total blood loss before and after the operation,primary healing rate,preoperative and postoperative Harris score,recurrence rate of two groups were compared.ResultsThe joint pain was significantly alleviated in all patients postoperative two weeks.Total blood loss,Ⅰ stage heal,the recurrence rate and preoperative and postoperative Harris score all showed no significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThere was no obvious influence on the function recovery after hip joint tuberculosis surgery and tuberculosis of the hip joint does not consider ERS indicator.

[Key words]tuberculosis,osteoarticular;blood sedimentation；prognosis