門、急診超說明書用藥處方分析與對策研究

·藥事管理·

門、急診超說明書用藥處方分析與對策研究

羅偉華，李加林 (合山市人民醫院藥劑科，廣西 合山 546508)

[摘要]目的為規范醫院超說明書用藥行為提供對策參考。方法抽取合山市人民醫院 2013年1-6月門、急診處方，根據藥品說明書內容，統計分析其中超說明書用藥情況。結果統計得出超說明書用藥處方63張，該院超說明書用藥行為主要包括：超適應證用藥、超劑量用藥、改變用藥方法和給藥途徑、超適用人群用藥等4類。結論門、急診超說明書用藥情況較為普遍，患者用藥存在安全隱患，建議相關部門及早制訂超說明書用藥管理規范，以保障患者的用藥安全。

[關鍵詞]超說明書用藥；處方分析；管理規范

[作者簡介]羅偉華，副主任藥師.Tel：0772(8988266)；E-mail:lwh78217687@163.com

[中圖分類號]R956.13[文獻標志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.02.025

[收稿日期]2013-09-23[修回日期]2014-03-19

Analysis and countermeasures on irregular usage of drug prescription in outpatient section and emergency room

LUO Weihua, LI Jialin (Department of Pharmacy, Heshan People′s Hospital of Guangxi, Heshan 546508,China)

Abstract[]ObjectiveTo provide suggestion and reference for standardizing irregular usage of drug prescription in hospital.MethodsPrescriptions of outpatient section and emergency room in Heshan People′s Hospital were extracted from January to June 2013. The behavior of irregular usage drug prescription was statistically analyzed according to the content of drug instructions.Results63 irregular usage of drug prescriptions were found, involving off-indication use, overdose, change in medication method and route of administration, and usage beyond the scope of intended patient population.Conclusionirregular usage of drug prescription is common in outpatient section and emergency room, which putting patient medication at risk. We recommend that medication management standards should be developed as soon as possible by the relevant departments to ensure patient′s safety.

[Key words]irregular usage of drug prescription; prescription analysis; management standard

超說明書用藥(irregular usage of prescription)又稱藥品未注冊用法(off-label drug use)，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量超出藥品監督管理部門批準的說明書范圍的用藥行為[1]。由于已上市藥品的注冊用法可能未包括目前最佳的治療方案，無法滿足臨床治療的需求，有些臨床醫師就憑經驗開具藥品，使患者獲得當前最佳治療，藥師審核發藥時把關不嚴，導致超說明書用藥現象時有發生。目前我國對“超說明書用藥”尚無確切定義，更無明確立法，這使得超說明書用藥易引起爭議和糾紛[2]。超說明書用藥可增加用藥風險，2010年上海市某醫院發生的“眼藥門事件”就是典型例子[3]。為了規范合山市人民醫院超說明書用藥行為，結合本院2013年上半年超說明書用藥統計情況，探討相應管理對策，促進臨床合理用藥，以期促進醫療安全、規避執業風險、保障患者權益。

1資料與方法

對本院2013年1-6月門、急診處方進行調查和統計。抽樣方法采取等距抽樣法(等距數=每月的處方總張數/100)，每月抽取100張處方，抽取6個月共600張處方，處方來源覆蓋各科室。調查設計的問題包括：超適應證、超用法用量(包括超劑量、改變用藥頻次、改變給藥途徑、所選溶媒不符)、超禁忌證、超適用人群。并將這些問題依據可能給患者帶來傷害的風險程度分為A、B、C和X 4 級，探討針對不同級別超說明書用藥行為的管理對策。

分級依據[4]：A級，符合最新國家治療指南、專家共識或循證醫學證據作為用藥支持的超說明書用藥，可視為合理用藥；B級，臨床上長期應用得到廣泛認可且無嚴重不良反應事件發生，有一定的理論依據及文獻支持，但證據水平較低；C級，臨床習慣用法，可能對患者治療不利或有潛在的安全隱患，沒有理論依據及文獻支持，但可能為患者治療所需要；X級，不符合藥學常識，有理論依據證實不利于患者治療，可能會對患者造成一定傷害。

2結果

2.1超說明書用藥類型及構成比在調查的600張處方中，共有63張處方出現超說明書用藥，發生率為10.50%。從表1可以看出，本院超說明書用藥的主要表現形式為超適應證(14.75%)、超適應人群(19.67%)、改變用藥頻次(44.44%)和改變用藥途徑(20.6%)，其中未出現超禁忌證用藥。超說明書用藥類型中，超劑量使用發生率較低，可能與醫院實行藥物劑量限制有關；而改變用藥頻次、改變給藥

途徑和超適應證、超適應人群問題較突出，在用藥監管中應重點關注。

2.2超說明書用藥的處方情況本次抽取處方的超說明書用藥具體情況見表2。

表1　超說明書用藥類型及構成比

表2　超說明書用藥問題的類型、分級及用藥情況

3討論

3.1超適應證用藥超適應證用藥意為將藥品用于治療說明書中未列出的病癥。如甘草酸二銨的說明書適應證為“治療伴有谷丙氨基轉移酶升高的急慢性肝炎”，但臨床常用于治療銀屑病、 濕疹。氧氟沙星滴眼液用于滴耳，一般滴耳劑多為乙醇、水、甘油的混合溶劑，且常加入溶菌酶、玻璃酸酶等以淡化分泌物，促進藥物分散；而滴眼劑多以水為溶劑，滲透性差，停留時間短，不利于藥物分散，且滴眼劑無菌要求高、價格較貴，因此不適合滴耳。賽庚啶片用于治療上呼吸道感染，緩解上呼吸道感染引起的流淚、打噴嚏等過敏癥狀，根據其說明書(重慶科瑞醫藥)，該藥適應證為“過敏性疾病，如蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢”，無上呼吸道感染的適應證，筆者認為臨床可選擇馬來酸氯苯那敏或復方感冒藥制劑來代替。診斷為高血壓、腎性高血壓的患者，處方用藥為單硝酸異山梨酯緩釋片和馬來酸依那普利片，馬來酸依那普利為降壓藥，而單硝酸異山梨酯緩釋片的適應證為冠心病的長期治療；心絞痛(包括心肌梗死后)的長期治療和預防，可與洋地黃或利尿劑合用治療慢性充血性心力衰竭。如H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁，適應證為“十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、應激性潰瘍及卓-艾綜合征”等，而皮膚科將該藥單用或與H1受體拮抗劑合用，用于治療蕁麻疹。筆者查閱文獻發現，有系列報道[5]證實H2受體拮抗劑對蕁麻疹有一定治療作用，由此看來， H2受體拮抗劑用于蕁麻疹等臨床超適應證用藥有其科學依據，雖然藥品說明書中沒有說明，但臨床實踐中確實證明了其有效性和安全性，且藥品說明書不一定代表該藥目前的治療信息，因此有其存在的合理性，但合理并不意味著合法，如有合適的藥物替代，仍不宜選擇超適應證用藥。

3.2超用法、用量用藥

3.2.1超劑量用藥1歲患兒的處方為鹽酸氨溴索注射液15 mg，ivgtt，每日1次，而根據說明書2歲以下兒童，bid，每次7.5 mg。國家食品藥品監督管理局在網上提醒關注鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應，該藥在臨床上存在不合理使用現象，在兒童病例中尤為突出。在169例嚴重病例中，有79例為兒童用藥病例，且用藥劑量超出劑量范圍的有51例，占全部嚴重病例的64.56%。臨床醫生在不熟悉說明書規定用量的情況下，通過隨意加大用量的方法以求增強療效，這種無依據增加劑量的用法，會增加藥物毒性及不良反應發生率。特別是對兒童、孕期及哺乳期婦女等特殊群體的用藥更應慎重，應嚴格按照說明書規定劑量使用，避免藥品不良反應的產生。又如診斷為腎性高血壓的患者，硝苯地平控釋片(拜新同)的每日劑量達120 mg，而該藥說明書上注明的用量為1次30 mg(1次1片)，每日1次，或1次60 mg(1次2片)，每日1次。緩控釋制劑不必每日多次給藥，劑量決定毒性，超劑量使用必然帶來不良反應的增加，有時甚至可能發生嚴重不良反應事件，因此醫師在臨床實際工作中應權衡利弊，謹慎用藥。酚磺乙胺注射液說明書規定的用法是“0.25～0.75 g/次，2～3次/d”，但酚磺乙胺注射液“2 g/次，靜脈滴注”的用法在臨床上已經廣泛使用，這類醫囑可直接通過審核。

3.2.2改變用藥頻次本調查發現，時間依賴型抗菌藥物使用頻次不規范的問題突出。如青霉素類、紅霉素及頭孢類注射液(除頭孢曲松)，說明書上要求每天至少分2次靜脈滴注，而門診輸液時往往變成了每天1次，或者2次用藥間隔時間遠小于12 h。由于這類藥物的半衰期(t1/2)很短，后效應較弱，一般一日的劑量分2～4次給藥效果更好，且不易產生細菌耐藥性。辛伐他汀片、洛伐他汀片等他汀類降脂藥，服用方法沒有參照說明書注明的“晚間頓服”，而擅自改為bid等服藥方法。由于人體內合成膽固醇的高峰是在夜間，因此他汀類調脂藥晚上服用效果最好。有研究表明，部分他汀類藥物bid給藥相對于單次晚上服藥可能會影響療效。坦洛新緩釋片用法為1次1片，bid，該藥是緩釋制劑，說明書要求每日1次，1次1片。苯磺酸氨氯地平片采用了5 mg/次，tid的給藥方法，而該藥說明書上注明用量為每日1次，1～2片/次，且注明該藥的t1/2為35～50 h，采用qd的給藥方案即可。

3.2.3改變給藥途徑鹽酸氨溴索注射液說明書用法只有靜脈輸注的給藥途徑，但臨床常用于兒童霧化吸入，霧化吸入劑因溶液中含防腐劑氯芐烷銨，對氣道有過敏反應患者可導致支氣管收縮[6]，從而增加呼吸困難等不良反應的發生率。硫酸特布他林注射液用于治療兒童哮喘，霧化給藥，根據硫酸特布他林注射液說明書，只有靜脈滴注的用法，無霧化給藥的說明，因此可視為超途徑給藥。特布他林是選擇性β2腎上腺素受體激動劑，能與支氣管平滑肌上的β2受體選擇性結合，但其選擇性指數(即氣道平滑肌與心肌作用所需的等強度濃度之比)為138，而專用于霧化的硫酸沙丁胺醇溶液選擇性指數高達250，較之特布他林，更少發生心血管系統不良反應，穩定性更好，為哮喘急性發作首選的對癥治療支氣管弛張藥。并且特布他林注射液霧化肺部給藥的藥動學和藥效學參數、不良反應等情況并不清楚，并無必要使用霧化特布他林注射液劑型，對于這類用藥的合理性有待研究。

3.2.4所選溶媒不符臨床上隨時可見所選溶媒不符，如注射用泮托拉唑鈉加10%的葡萄糖注射液溶解，該藥說明書要求用100 ml 0.9%氯化鈉注射液溶解，禁止用其他溶媒溶解和稀釋；依達拉奉注射液也是同樣用法。

3.3超適用人群用藥維生素B1乳酸鈣片用于成人骨折后的促成愈合治療，而說明書稱該藥只適用于小兒佝僂病、軟骨病及發育不良，給成人用是較大的資源浪費。麻杏甘石合劑、去感熱口服液用于小兒呼吸道感染，其說明書均無兒童用藥項，這些涉及兒童的中成藥說明書并沒有對兒童用法及用量進行標示，是說明書存在嚴重缺陷。而有些臨床醫師想當然地認為中成藥無毒副作用，又不了解這些中成藥的成分，就按照成人用量來估算兒童劑量，嚴重影響兒童用藥的安全性，如麻杏甘石合劑含毒性成分“苦杏仁”，由于缺乏用量標示，對于處于快速生長期、肝腎功能又相對不完善的兒童來說，如用藥劑量稍大或療程偏長，即可產生毒副作用。阿奇霉素用于2歲以下兒童，根據該藥說明書，特別是靜脈用阿奇霉素的說明書，稱“由于目前尚缺乏臨床安全性資料，2歲以下兒童應避免使用或謹慎使用”。

4對策

4.1國家應出臺相關管理政策及規范目前對超說明書用藥有明確立法的國家只有7個[7]，我國衛生部門和藥監部門應早日對超說明書用藥進行立法或制訂相關指南，出臺相應的超說明書用藥管理規范。一方面，可進一步發揮超說明書用藥的積極作用，明確已有循證醫學證據的“超說明書用藥”的合法性；另一方面，規避超說明用藥過程中存在的風險，保障患者、醫師等的合法權益。規定制藥企業有義務收集藥品臨床應用的循證醫學證據，及時定期進行藥品說明書的修改等，從而在國家法律層面上使超說明書用藥在一定程度上合法化。

4.2醫療機構的職責與義務

4.2.1制定相關政策藥品說明書并不代表醫療前沿水平，因此超說明書用藥不能等同于不合理用藥。在衛生行政部門和藥品監督管理部門的立法及行業協會制定的有關超說明書用藥的技術指導意見出臺以前，各級醫療機構可效仿國內外做法，對超說明書用藥先進行內部的規范管理，以防范可能發生的風險。在循證醫學證據的基礎上，以醫院“藥事管理與藥物治療學委員會”(以下簡稱“藥委會”)的名義出臺相關規定，使全院臨床醫務人員明確自己的權利與職責，將患者的利益最大化，使自身風險最小化?？捎膳R床藥師收集、整理本院的常見超說明書用藥情況，交由“藥委會”討論，對于以下情況確有其存在的合理性進行判斷：①有權威的循證醫學依據按A級管理，管理上屬于合理用藥范疇。②有一定的理論依據及文獻支持，按B級管理。要求臨床科室根據文獻及臨床療效，整理出治療方案，包括疾病類型、可選擇藥物、用法用量、參考文獻等，上報“藥委會”，經專家審核通過后備案處理。對于已備案的治療方案不再列入不合理用藥范疇。③沒有理論依據及文獻支持，但出于治療需要，按C級管理。對于這種類型，要求醫師盡量避免；如不可避免，則在開具處方或醫囑時需注明詳細原因，并告知患者及家屬可能帶來的不良后果，待患者或家屬在“超說明書用藥知情同意書”上簽字同意后方可應用，該同意書可直接設置在處方背面以方便審核。④不符合用藥常規，不利于患者治療，可能造成傷害的，按X級管理，審方藥師在審核時如發現可及時與醫師溝通，不做調配。

4.2.2加大培訓力度由于藥品說明書具有法律效應，而超說明書用藥不受法律保護，一旦出現醫療糾紛，醫師及藥師將承擔相應的法律責任，因此醫院應加大對臨床醫師、藥師的培訓力度。使其充分了解超說明書用藥的風險，并應充分熟悉并掌握處方藥說明書的內容。臨床醫師應遵守《處方管理辦法》和醫院藥事管理的相關規定，堅持合理用藥，避免不加選擇地按藥品生產廠家的宣傳資料使用藥品，更不能為了自身利益而不顧患者利益，多開藥及超適應證用藥。

4.2.3加強監管醫院藥師對超說明書用藥監管的目的不應是杜絕超說明書用藥，而是如何規范化管理，減少不合理的超說明書用藥現象。藥師必須重視處方審核的必要性，需要判斷超說明書用藥的合理性，對超說明書用藥行為進行審核分級與綜合處理。各級藥師應加強對超說明書用藥的監管，對于在“藥委會”備案過的超說明書用藥，應審核患者超說明書用藥知情同意書，并對患者進行專門的用藥交代，提醒其謹慎用藥；對于未經“藥委會”討論通過的超說明書用藥，要敢于向醫師提出質疑，即使處方醫師注明理由并簽字，藥師也應拒絕調配?？啥ㄆ陂_展處方及醫囑點評，并公布結果，提醒臨床醫師注意。

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[本文編輯]李睿旻