甲分離研究進展

付吉星(綜述) 喬少華(審校)

泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院皮膚科，山東 聊城 252601

甲分離研究進展

付吉星(綜述) 喬少華(審校)

泰山醫學院附屬聊城市第二人民醫院皮膚科，山東 聊城 252601

甲分離（onycholysis）也被稱為甲剝離，是指甲板從甲床自發性的分離，為最常見的甲病癥狀之一[1]。隨著社會的不斷發展，人民生活水平有了明顯的提高，甲病越來越受到了人們的重視，因甲分離而來就診的門診患者有了明顯的增多。甲分離發病機制目前尚不清楚，也缺少有效的治療方法[2]。

1 甲分離定義

甲板從甲床的自發行的分離，一般從游離緣開始逐漸向近端延伸，很少累及兩側的邊緣，少數情況下，也可由近端向遠端擴延或在甲板中央出現油滴狀剝離。常無痛、癢等自覺癥狀[3]。甲板本身沒有炎癥及其他明顯變化，可累及一個或多個甲，好發于女性[4]。

2 甲分離流行病學

天津長征醫院曾對2007-2010三年的時間段內皮膚科2776例甲病患者進行統計分析，結果顯示真菌感染為1257例，占45.28%，其次為甲溝炎及銀屑病甲，分別占17.3%和 4.4%。甲分離患者共有101例，占非真菌性甲病的6.6%，占總甲病患者的3.6%[5]。范文葛2006年報告98例甲病的臨床研究中，非真菌感染性甲病占40.8%，其中甲剝離6例[6]。

西安第四軍醫大學的西京醫院的皮膚科劉斌曾經報告過一篇關于非真菌感染性甲病152例的臨床研究，發現在甲病患者中伴有局部微循環變慢的一共有126例，占總數的82.9%；有紅細胞聚集的有109例，占71.7%；有骨質疏松的94例，占61.8%。甲損害表現為甲凹點和甲表面粗糙的共有45例，占29.6%；甲分離16例，占10.5%。在甲病患者合并的其他臨床癥狀中，有手足冷、腰腿酸痛、失眠多夢、脫發等占得比例較高[7]。

3 甲分離病因

3.1 繼發于多種系統性疾病

3.1.1 普拉默指甲

有甲狀腺功能亢進或減退的患者更容易出現甲分離，表現為指甲從遠端自發性從甲床分離，最早常為無名指和小指的指甲，在1918年，美國內分泌學科的專家Henry Stanley Plummer首先發現并報告了這一現象，因此，甲亢患者伴隨的甲分離也被稱為Plummer’s nails，即普拉默指甲。印度喀拉拉邦戈德亞姆醫學院TM ANOOP在2008年報告一例普拉默指甲患者，32歲男性患者，診斷為甲亢，雙手指甲遠端有甲分離的表現，經過應用他巴唑和心得安治療半年后，甲亢癥狀消失，指甲也恢復了正常。統計結果顯示，大概2-4%的甲亢患者會出現甲分離的現象，約有5.2%的甲分離患者會伴發甲亢[8]。

3.1.2 米瑞克指甲

由于血液中血清蛋白含量的降低而發生的甲分離也被稱作米瑞克的指甲，臨床上主要表現在甲板上出現與新月弧平行的橫向的白色條紋。并且這些橫紋常成對出現，并會延伸至整個指甲上，伴發指甲遠端甲分離，當血清白蛋白的水平恢復正常時，會明顯改善。類似的表現也可以在腎病綜合征患者、慢性腎小球腎炎患者、各種肝病造成的營養不良患者。

3.1.3 特里指甲

即Terry's nails，最初由Richard Terry博士發現，肝硬化患者指甲常大部分表現為白色，而且指甲遠端有條狀窄窄的粉紅色紋理，幾乎所有指甲均呈現同樣的改變，看起來就像毛玻璃。通常有近80 %的肝硬化的患者會出現上述的病理改變。有研究顯示，512個住院病人中約有四分之一的患者有特里指的表現，與肝硬化、慢性充血性的心力衰竭及糖尿病密切相關。還可見于血液透析患者、腎臟移植后的患者及艾滋病患者。

3.1.4 其他系統性疾病

其他會出現甲分離的全身性或系統性疾病還有：淀粉樣變、多發性骨髓瘤、貧血、支氣管擴張癥、肺癌、卟啉病、麻風、紅斑狼瘡、神經炎、尋常性天皰瘡、銀屑病、硬皮病、梅毒等。

3.2 繼發于系統性用藥

3.2.1 光敏性藥物

光敏性藥物引起的甲分離也被稱為日光性甲分離，即Photo-onycholysis，實質為一種光毒性反應?？梢砸鸸饷粜约追蛛x的藥物有四環素、補骨脂素、氟喹諾酮類藥物、氯丙嗪、氯霉素和口服避孕藥等。這種甲分離的特點為指甲遠端半月形甲分離，周圍常有色素沉著，甲分離可在服藥后很快發生，也可在停藥后數周內發生，有可能與藥物在體內代謝過程中產生的光敏性中間產物有關，大部分可在停藥數月后恢復正常，少數嚴重的患者會遺留瘢痕及萎縮。四環素類藥物多西環素即強力霉素,常被用來治療痤瘡，引起的光敏性甲分離被多次報告[9]。 診斷光敏性甲分離除了典型的臨床表現外，服用光敏性藥物的病史是一個必不可少的條件。使用光敏性藥物后積極的防曬可避免該類疾病的發生[10]。能引起光敏性甲分離的藥物還在不斷增多，灰黃霉素便是一個[11]。近幾年被發現的可以引起甲分離的藥物還有吲達帕胺，屬于磺胺類的有利尿作用的藥物，它同時還具備有鈣離子拮抗劑的作用，是一種比較常見的的具有降壓作用的藥物。澳大利亞一位75歲女性患者甲分離發病很有特點，她因為使用不透光的指甲油無意中保護了部分指甲，沒有暴露于紫外線中的腳趾甲也沒有受到損傷，最后在停用吲達帕胺后甲分離恢復了正常[12]。

3.2.2 化療藥物

全身系統性應用化療藥物后經常會有甲分離的報告，國外報告的比較多的藥物有紫杉醇、多西他賽（多西紫杉醇）、Mitozantrone（米托蒽醌）、氟尿嘧啶等。與光敏性藥物引起的甲分離相比較，除了手部的指甲受損外，腳趾甲也可有類似的損害。通常在臨床表現上會先發生甲下的出血或者出現甲下的血腫，然后再發生甲分離。這些化療藥物具有廣泛的細胞毒性，被系統性應用后會對增生活躍的甲母質細胞及甲床上皮細胞造成損傷，從而影響甲與甲床之間的連接造成甲分離。法國一個研究小組對應用紫杉醇化療的患者進行過一個預防性治療的研究，進入研究的患者先要排除雷諾氏綜合征等禁忌癥，然后給一側的手和腳戴上冷凍手套和襪子，通過觀察兩只手甲分離的發病情況來判斷冷凍手套對甲分離有沒有預防作用，結果顯示在應用化療藥物的同時給患者戴上冷凍手套和襪子能有效預防甲下出血和甲分離[13]。

3.2.3 繼發于物理性損傷

因為急性或慢性物理性損傷造成的甲分離，常見于使用指甲勞動的從事農業或手工業的人員，比如剝玉米、剝棉花、剝花生等。還可見于經常造成趾甲慢性損傷的運動員，如足球運動員和滑雪運動員，多只影響雙腳的大拇趾?；┻\動員出現腳趾甲下出血、甲分離也被稱為滑雪者的趾甲（Skier’s toe）。甲下有時會因為繼發有銅綠假單胞菌感染而呈現為綠色，也叫綠甲綜合征[14]。

3.2.4 繼發于化學性損傷

使用各種有機油、煤油等有機溶劑、指甲油、含有甲醛衍生物的甲硬化劑均可造成甲分離，家庭主婦出現甲分離，如果無明顯用藥史，也沒有系統性疾病時，要高度重視洗潔用品的不良作用。巴格達醫院曾經對100例家庭主婦的甲分離進行分析，根據發病年齡的分布，罕見于年齡較小及偏老的女性，多見于已婚并從事勞動的家庭主婦，這顯示家務為巴格達家庭主婦甲分離的主要原因，他們的家庭成員較多，家庭主婦要完成更多的家務，在洗衣服、做飯、刷碗等勞動過程中慣用手的拇指更容易被損傷，這種損傷更像是在物理性損傷的基礎上合并了水和洗滌劑的化學性損傷，結果還顯示繼發的感染也是加重甲分離的一個原因[15]。

3.3 原發性甲分離

特指沒有找到明確原因的甲分離?？赡苡蓡我坏脑蛞部赡苡啥喾N內外因素造成甲板與甲床之間的連接被破壞而出現甲板至甲床的自發性分離。

4 甲分離的治療

侯文海應用抗組胺藥物治療甲分離120例[16]，結果西替利嗪組和氯雷他定組的有效率分別為22.5%和20%，均優于對照組，這顯示抗組胺藥對部分甲分離有治療效果，有效率低提示變態反應即過敏性因素也許并不是甲分離的主要矛盾，有必要對新的治療方法進行探索研究。

馬國安曾報告一例雙足趾甲肥厚的不完全甲分離[17]，對病甲進行拔除后給予維生素E和維生素AD治療，2個月后發現新長出的趾甲仍然肥厚，增加口服藥物阿維A每天一次，每次20mg，又治療2個月后新生長出的指甲才變為正常。該報告明確顯示了甲分離的發生與角化異常密切相關，并且在某種意義上提示我們甲分離這種疾病可以應用阿維A或者其他的維a酸類藥物來進行治療。

當長時間的甲分離或其他原因導致甲床出現結構組織性的變化時，可能會出現甲床的萎縮或者瘢痕，甲板與甲床之間會產生空間，無法粘附，也被稱為“消失的甲床”，遇到這種情況時，手術也許是一種可行的選擇。韓國延世大學醫學TAEGYUN KIM曾報告一例利用硬腭的粘膜重新構建甲床來治療甲分離的案例[18]，手術在局麻的狀態下進行，由皮膚外科醫師去除甲分離處的甲板及造成甲床消失的甲床疤痕，在耳鼻喉科醫師的幫助下從硬腭處取下需要的粘膜放置到甲床部位并固定，手術后7個月后，該頑固的甲分離被治愈，患者獲得了健康的指甲，整個過程沒有出現并發癥。

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[18] TAEGYUN KIM, SUNG BIN CHO, SANG HO OH. Simple Onycholysis： An Attempt at Surgical Intervention. LETTERS TO THE EDITOR.2010 36(11)：1791-1793.