針灸加中藥治療脂肪瘤型脊髓脊膜膨出術后下肢和二便功能障礙1例

陳欲邦

(遼寧省大連沙河口南沙社區衛生服務中心， 116021)

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針灸加中藥治療脂肪瘤型脊髓脊膜膨出術后下肢和二便功能障礙1例

陳欲邦

(遼寧省大連沙河口南沙社區衛生服務中心， 116021)

脂肪瘤型脊髓脊膜膨出術；功能障礙；針灸治療；中藥治療

先天脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出若能早期發現及時手術治療，可能不會留下下肢和二便功能障礙，有功能障礙也會很輕。本例患兒由于延誤手術治療最佳時機，手術治療后下肢和二便嚴重功能障礙，術后四年來診，經針灸加中藥治療，療效滿意，今報道此例治療經過，供同道探討分析并指正。

病例摘要

患者，女，5歲。2013年6月6日因行走困難和大小便失禁五年來診?；純撼錾? d，家長發現患兒腰骶部有一包塊，到當地醫院檢查，發現脂肪瘤合并脊柱裂，醫生告知等孩子長大后手術?；純喊嗽麓髸r突然哭鬧不止，家長發現患兒大小便全無，急診于當地多家醫院，醫生告訴無法治療。遂又就診于北京某醫院又告知無法治療順其自然；后又到北京某兒童治療中心，經該醫院手術治療后，診斷患兒將終生癱瘓，患兒手術后即大小便失禁，間歇導尿，有時大便干燥，需人摳出，當時患兒尚小未能判斷是不是癱瘓。一歲后站立呈“O”型腿，兩足完全內翻，雙下肢瘦削，行走困難，經長期按摩等康復未見好轉。

刻診：患兒神志清晰，語言流利，反應靈敏，無頭顱增大及智力障礙，性情急躁易怒，偏瘦，腰骶處有約15 cm長縱行手術切口瘢痕，骶至尾骨端及大腿內側無感覺、無痛覺，雙下肢瘦削，肌肉薄弱，肌力尚可，穿矯正鞋呈“O”型腿，不能單腿獨立，兩足外側緣和外踝由于足內翻行走造成軟組織增生肥厚呈包塊，兩踝關節變形，對刺激無反應，大小便失禁，沒有排便意識，行走蹣跚，不能上下臺階，經常夜啼哭鬧不休，沒有午休尤甚，偏食，納差，舌尖紅，有小星點，脈細促。中醫辨證先天不足，后天失養，氣滯血瘀，經絡瘀阻，心腎不交，治以補腎益精，填精補髓，健脾益氣，活血通絡，交通心腎。中藥針灸并施，注重腎脾肺和氣血調治，以菟絲子散合六味地黃丸為基本方加減，藥選：菟絲子15 g,補骨脂10 g,山茱萸5 g,益智仁5 g,山藥15 g,遠志5 g,菖蒲10 g,麻黃5 g,熟地黃10 g,肉蓯蓉10 g,柏子仁10 g,太子參15 g,黃芪15 g,烏藥5 g,丹參10 g,桃仁5 g,麻仁10 g,杏仁5 g,當歸5 g,牛膝10 g,郁金5 g,每日1劑，水煎2次分早晚溫服，每10 d服1劑導赤散。針灸取穴：神闕、天樞、關元、中極、曲骨、足三里、陽陵泉、三陰交、陰陵泉、上巨虛、懸鐘、太溪、昆侖、腎俞、命門、大腸俞、八髎、秩邊、環跳、委中、陰谷，分兩組交替施術，每日1次，腎俞、命門、關元、神闕施艾條雀啄灸，每穴施灸15 min，每日1次，針刺穴位操作及行針手法、留針時間按石學敏主編新世紀二版教材《針灸學》規定施術。

經過以上針灸加中藥治療1個月，大小便出現便意感，有時能自主排小便，仍不能自主控制大小便，處于失禁狀態，行走較前平穩，上下臺階困難，性情急躁，易激怒明顯，夜啼哭鬧次數減少，午休好不易發作，初見好轉，效不更方，治療3個月時，小便基本能自主排便，大便偏干，有時難于自排，集中注意力玩時失禁次數明顯增加，行走進一步較前平穩，能獨立上下臺階。治療6個月后大小便只在集中精力玩時偶有失禁，情緒穩定，夜臥平靜，跑跳自如，能單腿直立，能跳繩，較一般孩子頑皮，可以不穿矯正鞋，步行時呈較輕“O”型腿狀態，左足有明顯內八字，沒有足內翻，骶尾部和外踝及足外側后半部無知覺面積較前減少三分之一，家長滿意，正常上幼兒園。治療半年后，中藥改一周一劑，共計服中藥252劑，約一年半時間，針刺和艾灸每10 d休息2 d，持續一年半，大小便很少失禁，步行呈輕微“O”型腿，左足輕微內八字，現已經上小學二年級。

討論

先天脊柱裂造成遺尿的中藥和針灸治療，在《中醫兒科臨床研究》《針灸學臨床研究》均有闡述[1，2]，脂肪瘤型脊髓脊膜膨出切除術后二便失禁及下肢功能障礙的中藥和針灸的治療報道甚少，今將運用針灸加中藥治療1例經過報道給大家，期盼同道予以探討。該患兒由于先天脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出切除術后造成神經系統損傷，引起尿失禁，大便失禁、下肢功能障礙，系神經源性病變，神經源性膀胱是臨床上常見的一類由于神經系統損傷病變導致膀胱和(或)尿道功能障礙(即儲尿和排尿功能障礙)，進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱?，F行治療中多推薦間歇導尿術，有文獻[3]表明針灸對于排尿功能的改善具有積極作用。

本例患兒尿失禁屬于中醫學“小便失禁”“遺尿”“癃閉”等范疇，下肢功能障礙屬于“痿證”。由于外界暴力損傷或手術創傷的損傷督脈，氣亂血溢阻滯不通所致，又因日久臥床不起，致脾腎氣血陰陽虛損，肢體不得濡養而成痿，遺留運動、感覺及反射出現嚴重功能障礙，常遺留截癱及二便功能障礙，康復困難[4]。有觀點認為“督脈樞機不利，瘀血閉阻經脈”。有學者根據《素問·骨空論》中：“督脈者……貫脊，屬腎”，提出督脈損傷致腎陽不足，從而出現二便潴留或失禁，患肢發涼，痿廢不用等癥狀。本例患兒先天不足致脊柱裂脂肪瘤型脊髓脊膜膨出侵蝕督脈及手術創傷損傷督脈，督脈損傷不能總督諸陽經，筋骨失養，肢體不用，麻木不仁，二便失司。

針灸治療根據《素問·痿論》：“治痿者獨取陽明”“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受用，則病已矣”[5]。從督脈損傷理論出發，認為督脈損傷，腎陽不足，氣亂血溢，阻滯不通，致脾腎氣血陰陽虛損，以通調督脈、補腎益氣、健脾疏肝、活血化瘀為治療原則。在相應督脈、夾脊上取穴、配足三陽、足三陰經穴。鑒于此故選穴：腎俞、命門益腎助陽、溫補督脈，神闕、關元補元氣，此兩組穴能調和沖任；足三里、三陰交、太溪、陰谷、懸鐘等益氣滋陰、調和氣血；中極、曲骨、天樞、大腸俞、八髎、秩邊、上巨虛等升清降濁、通調二便；環跳、陽陵泉、陰陵泉、委中、昆侖等舒筋活絡、滑利關節。諸穴合用補益肝腎、調和沖任、益氣健脾、升清降濁、疏通經絡，因此督脈通利、氣血調和、筋強肌實。

中醫辨證施治突出腎脾肺及氣血的治療原則。尿失禁的病因病機有觀點認為：膀胱氣化失司，腎氣腎陽不足，脾虛失于運化，肝失疏泄，肺氣虛弱，失于宣降，三焦運化失司等幾個方面[6]。脾主運化，主升清，在水液代謝中起到運化、轉輸的作用；肺主氣宣發肅降，既能將脾升清上輸的水液布散于全身，又可將濁液借三焦之通道下輸膀胱排出體外[7]。邵朝弟教授提出補脾益肺、散精調水之治療大法，臨床強調補脾益肺的重要性，臨床上多選用補中益氣湯加減治療尿失禁，療效確切[8]。腎主骨生髓，司二便；脾主運化，主肌肉；肺通調水道以及對大小便治節的作用。以上病因病機和生理功能為本案組方配藥提供了有力的理論依據：菟絲子、補骨脂、山茱萸、益智仁、肉蓯蓉等具有補腎陽、滋腎陰、固精縮尿的作用；太子參、黃芪、山藥等腎、肺、脾氣陰俱補，注重運用黃芪在治痿方面的重要作用。國醫大師鄧鐵濤老先生有明確闡述。熟地黃、當歸、柏子仁、丹參等養血益精；烏藥溫腎散寒；活血化瘀有丹參、桃仁、當歸、牛膝等又兼潤腸通便之功；選用菖蒲、遠志、麻黃、郁金等交通心腎、開竅醒神益志、激發陽氣；麻黃、杏仁開宣肺氣、上調水道，以調治大小便，杏仁和肉蓯蓉、當歸、柏子仁、桃仁、火麻仁潤腸通便。以上諸藥和諸穴在補益腎、脾、肺的同時固精縮尿、潤腸通便，益氣補血的同時兼具調整陰陽，先天后天之本不足得以糾正，理氣活血化瘀疏通瘀滯的經絡，改善了病變部位的氣血瘀阻不通的狀況。間歇運用導赤散加減以防治因心火上亢致夜啼不安以及導尿術和遺尿致尿路感染。為此二便功能得以恢復，下肢功能得以改善，行走自如，功能明顯好轉。

針灸加中藥治療完全性外傷截癱有協同作用，優于單純的針灸、中藥治療[9]。本例具有外傷截癱性質類似的下肢功能障礙和二便功能障礙，因此筆者通過針灸加中藥對本例的治療獲得滿意療效。

[1]汪受傳，俞景茂.中醫兒科臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：4.

[2]王玲玲.針灸學臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：311-318.

[3]李凝，吳艷，朱毅，等.SCI后神經源性膀胱針灸康復治療現狀及進展[J].中華全科醫學，2010，8(4)：490-491.

[4]王玲玲.針灸學臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：234-240.

[5]程士德，孟景春.內經講義[M].上海：上?？茖W技術出版社，1984：12.

[6]張蕾，楊頤，劉慧林，等，古代中醫文獻對于尿失禁的認識和治療述要[J].中醫文獻雜志，2013(2)：54-56.

[7]王慶其.內經選讀[M].北京，中國中醫藥出版社，2003：64-65.

[8]胡應林，王玉惠，王小琴，等.邵朝弟運用補中益氣湯治療尿失禁經驗[J].遼寧中醫雜志，2015，42(3)：479-481.

[9]劉潔，胡湘明.針灸中藥治療外傷性截癱臨床療效對比研究[J].中國針灸，2001，21(1)：3-5.

2015-10-21)