肛瘺的診治

劉嚴峰　范中寶　魏茂華　于藝　何蛟（.大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫院普外科）

肛瘺的診治

劉嚴峰1范中寶2魏茂華1于藝1何蛟1
（1.大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫院普外科）

文章介紹肛瘺的診治。

肛瘺；病因；臨床表現；檢查；治療

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是發生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變。肛瘺是膿腫后的表現，是一種疾病的兩個階段。英文名為Anal fistula，中醫稱為肛漏。典型的肛瘺就是一根通暢的完整管道，一頭在肛竇，一頭在肛緣外，或在直腸壁。非典型肛瘺一般只有內口而沒有外口；或雖有內口又有外口，但中間瘺管閉塞；或只有外口，內口找不到；或只有一硬結。

肛瘺占肛腸病的比例，國內統計為1.67%～2.6%，國外為8%～20%。發病以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發病者亦不少見，主要見于男孩，女孩少見，男女比例為5∶1。

1　病因

1.1肛周膿腫 肛周膿腫自行潰破或切開引流后造成。

1.2直腸肛門損傷 外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計、肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起肛瘺。

1.3肛門裂反復感染 肛門裂反復感染可并發皮下瘺。

1.4會陰部手術 內痔注射誤入肌層或手術后感染，產后會陰縫合后感染，前列腺、尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。

1.5結核 既往報道結核病并發結核性肛瘺者甚多，高達26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結核菌引起，少數也可血行感染引起。

1.6克羅恩病伴發 克羅恩病伴發肛瘺者高達14%～76%。

1.7直腸肛管癌 直腸肛管癌波及深部并發肛瘺。

1.8血行感染 糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等疾病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。

1.9其他 潰瘍性大腸炎、淋巴肉芽腫、放射菌病、尾骶骨髓炎及直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。

2　臨床表現

2.1流膿 周期性發作，時有時無，膿液較少。

2.2腫痛 一般無痛，當膿液積存于管腔內引流不暢時，局部脹痛，當膿液流出后疼痛立即減輕。

2.3腫塊 大部分病人可在肛緣觸及索條狀硬塊，按壓輕度疼痛。

2.4瘙癢 膿液經常刺激瘺口周圍皮膚，致肛門皮膚瘙癢或濕疹。

2.5全身癥狀

2.5.1一般情況 無全身癥狀。

2.5.2 復雜或遷延日久 常有排便困難、狹窄、貧血、身體消瘦、精神萎靡、神經衰弱等癥狀。

2.5.3繼發感染時 有不同程度的體溫升高等全身癥狀。

3　分類

肛瘺較為復雜，國內外學者從多個角度給出很多分類方案，這里介紹目前臨床最常用的分類方法。

3.1高位低位 1934年，英國學者用齒線作為分界線。這種分法簡單明了，實用性很強。齒線是肛門與直腸的分界線，可以在肛門鏡下清晰可見。齒線處的肛竇是肛瘺的感染內口，以此線為起點，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。

1975年，國內肛腸界在河北省衡水市召開了我國歷史上的第一次全國肛腸會議，在這次會議上，確定肛門外括約肌的深部是高低位的分界線。

3.2單瘺多瘺 數外口或數瘺管，如果只有一個，稱為單純性肛瘺，如果是多個，就叫復雜性肛瘺。但有些瘺管過長，或彎曲，臨床也可以稱為復雜性肛瘺。復雜性肛瘺有時是單內口，有時是多內口，這要分清，因為臨床的治療方法不同。這一分類方法是1975年我國學者在衡水肛腸會議上提出的，目前在臨床上被廣泛采用。

3.3皮下黏膜下 大部分的肛瘺都穿越了肛門括約肌，但皮下黏膜下肛瘺是例外。這是兩類最表淺的肛瘺，基本都位于括約肌的內側。位于肛緣皮下的叫皮下瘺，肛緣一周都可能發病。離肛緣都很近，一般≤5 cm，內口位于與外口對應的齒線處。位于直腸黏膜下的叫黏膜下肛瘺，內口位于同點位齒線。

4　檢查

肛瘺難治，首先難在診斷上。術前只有準確定位瘺管及內口的位置，才能為手術的成功提供最有力的保障。內口的定位一般有兩種方法，直接找和順瘺管找。只有少數病例能直接找到。肛門指診時可以在肛內齒線處觸及到硬節或凹陷，或按壓瘺管時有膿液流出。而大部分病例的內口很隱蔽，或是閉合的，這就需要先找瘺管或外口，然后再順藤摸瓜。方法有六，看、摸、探、灌、照、切。這些方法針對不同瘺管，各有適應范圍，有時一種方法就能找到，有時需要幾種方法共同配合。

4.1看 先把肛門分成前后兩個部分，外口在后半部分，其內口基本都在6點（后正中）齒線處。外口在前半部分，有兩種情況：外口距離肛緣≤5 cm的，內口在與外口對應的齒線處；外口距離肛緣＞5 cm的，內口會繞到后側6點。這一定律的準確率在80%左右，一般作為其他檢查前的初步判斷。

4.2摸 即指診。一般的肛瘺通過“摸”就能確診。但如果瘺管位置較深，或沒有完全形成，或在括約肌間，此時需要采取下面措施繼續檢查。

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4.3探 用探針從肛瘺的外口探入，只要瘺管暢通，探針就可以一直探查到內口。手術時，沿探針把瘺管切開。用探針來定位內口需排除兩種情況，瘺管中間閉塞和瘺管彎曲。

4.4灌 對于彎曲的瘺管，不能采取摸和探針檢查，此時需要從外口灌進液體，看液體從什么地方流出來，流出的地方就是內口。常用液體有美蘭、有雙氧水。使用這種方法的前提條件是瘺管暢通。

4.5照 B超、X線、CT和磁共振檢查，這些都屬于“照”的范疇，尤其是B超，近年來在臨床廣泛應用，一些有經驗的檢查醫生，可以準確描述瘺管的位置、范圍、與括約肌的關系及內口的位置。對深部瘺，CT和磁共振檢查有重要的參考價值。需要指出的是，這些物理檢查都只能提供參考，因為最后都必須手能摸到病灶才能手術。

4.6切 以上方法都仍不能定位內口的情況下，只能切開瘺管，沿著瘢痕與壞死組織，邊切邊尋找。

5　治療

5.1藥物治療 肛瘺有間歇期和發作期。間歇期會完全沒有癥狀，這時可以不用藥。發作期出現流膿、紅腫、疼痛等癥狀，如果不能馬上手術，也可以采取藥物治療暫時緩解癥狀。

5.1.1外治 用消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。

5.1.2使用抗生素 急性發作期可以使用抗生素，但一般≤1周。

5.2手術治療

5.2.1切開引流 肛瘺發作期合并感染，此時因身體其他因素不能手術者，可以在感染灶表面切小口引流或注射器抽膿處理。這種方法效果立竿見影，但只是暫時緩解，日后還需再行根治手術。

5.2.2置管或掛線引流 對高位瘺或多瘺管的復雜瘺，沒有把握手術，但為了防止病情加重或蔓延時，可以在瘺管內放置引流管或引流條，每天藥物沖洗，雖不能根治，但可以控制病情。

5.2.3肛瘺切開術 肛瘺最經典和主流術式，＞90%低位肛瘺采用此方法治療。

5.2.4瘺管剔除術 對瘺管完全粘連、較細的低位肛瘺，探針無法探入，可以采用剔除術。

5.2.5主灶切開支管曠置術 適用于各種復雜性肛瘺。操作時首先要對主灶進行定位，及內口和肛管處的瘺管，這部分采取直接切開。對外口行擴創。打通外口與主灶間的瘺管，并放置引流條或引流管。術后7～10 d拆除。

5.2.6掛線術 適用于高位肛瘺。掛線術是目前國內外治療高位肛瘺的最主要方法。以線代刀行慢切割，在切斷肛瘺管壁的同時，造成斷端的炎癥粘連，防止回縮，可以適當起到保護肛門功能的作用。但缺點是，疼痛明顯，尤其是還需要二次緊線，療程相對較長。

5.2.7雙向等壓引流術 適用于高位肛瘺和復雜性肛瘺。采取半切割掛線，可有效保護肛管的核心結構“肛直環”術中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護了肛門功能不受破壞。

5.2.8瘺管填塞術 考慮到切開和剔除術都會斷開瘺管經過的肛門括約肌，國內外嘗試采取一些特殊材料來填塞瘺管，可以不傷及肛門肌肉而治愈肛瘺。這些材料包括纖維蛋白膠、用凍干豬小腸黏膜下層脫細胞基質制作的生物修復栓等。本方法應用條件非?？量?，瘺管完整、暢通，內外口清晰的低位瘺。術后有填塞劑流出或出現感染，表明治療失敗。目前，此方法尚不能作為一種替代療法在臨床廣泛應用。

5.2.9Lift術 該術式是2007年Arun等提出的，全稱是ligation of intersphincteric fistula tract，中文意思是“括約肌間瘺管結扎術”，可用于低位瘺的治療，優點是不切開瘺管，但治愈率低。作為對保肛術式的一種探索，由于無肛門失禁風險，文獻報道的成功率為14%～60%。

5.2.10VSD負壓封閉引流技術 負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法。近年來，國內外諸多學者將其應用于各種急慢性復雜創面的治療取得了良好效果。有些肛腸科近年來開始應用此方法，但效果有待進一步驗證。高位肛瘺的治療需要更多的探索，VSD技術在其他外科領域已取得了良好效果，可以嘗試用于治療高位肛瘺、大范圍的肛周膿腫。缺點是病人活動受限，肛門還要排便，這都影響該技術在肛腸科的應用。

6　預后

①肛瘺經手術治療后多能治愈。②對于高位復雜性肛漏，術中內口不明確、支管較多者，術后有復發可能。部分病人手術時損傷肛門括約肌可能會出現控便異常。③合并有糖尿病、白血病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等疾病病人，需同時積極治療原發病。④久治不愈的肛瘺尚存在癌變風險。

7　預防

①防治便秘和腹瀉，對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義；②及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發展成肛周膿腫和肛瘺；③養成良好的生活習慣，定時排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。

R657.1

A

1672-7185（2016）08-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.006

2016-04-12）