MRI肛瘺內口診斷在治療中的價值：磁共振PDWI抑脂與增強T1WI抑脂序列的對照研究

張 蓮蔡衛東孫希文

MRI肛瘺內口診斷在治療中的價值：磁共振PDWI抑脂與增強T1WI抑脂序列的對照研究

張 蓮1,2蔡衛東2孫希文1

目的：通過對照磁共振PDWI抑脂序列與增強T1WI抑脂序列對肛瘺內口診斷價值的差異，探索其對手術方案選擇的影響，以提高肛瘺的治療效果。方法：68例經手術病理證實為肛瘺的患者，術前行MRI掃描。以手術結果為標準，比較分析橫斷位PDWI抑脂序列與增強T1WI抑脂序列對肛瘺內口的顯示。結果：以手術結果為標準，PDWI抑脂序列與增強T1WI抑脂序列肛瘺內口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統計學意義（P＞0．05）。但增強T1WI抑脂序列對肛瘺內口顯示清晰度的評分明顯高于PDWI抑脂序列，差別有統計學意義(P＜0．001)。結論：PDWI抑脂序列可以準確定位肛瘺內口，對肛瘺的術式的選擇及提高治療效果具有重要價值，但其對肛瘺內口顯示的清晰度不如增強T1WI抑脂序列，不過后者需要注射MR對比劑，增加了患者經濟負擔和副作用風險。

磁共振成像；PDWI抑脂序列；增強T1WI抑脂序列；肛瘺；治療；內口

肛瘺中醫又稱肛漏，是指溝通肛管或直腸與肛周皮膚之間的異常通道［1］，常經久不愈及反復發作，尤其是復雜性肛瘺。肛瘺的治療目前在國內外依舊以手術治療為主，而手術成功的關鍵在于術前找準內口。近年來，MRI已被國內、外學者作為肛瘺術前評估及分類的金標準。常規磁共振平掃序列對于內口的顯示往往不理想，國內外很多文獻報道［2］增強T1WI抑脂序列顯示內口最好，不過需要注射對比劑。上海中醫藥大學附屬曙光醫院龔志剛等［3］報道PDWI PFS序列具有很高的SNR和CNR，較其他平掃序列更易識別內口，作為一種新的無創性磁共振成像技術應用于肛瘺成像，并廣泛開展運用。鑒于此，本文研究的目的是通過回顧性分析68例肛瘺的MRI影像學表現，以手術結果為對照，對比PDWI PFS序列與增強T1WI抑脂序列肛瘺內口檢查結果，以期準確定位內口位置，進一步提高肛瘺的臨床治療水平。

方 法

1．臨床資料

搜集我院肛腸科2015年1月～2016年1月臨床擬診為肛瘺患者68例，男66例，女2例，年齡17～74歲，平均(40．79±11．72)歲。病程長短不一，16例有術前切開排膿史，4例有肛瘺手術史。39例在肛門指檢時均有肛旁腫痛，9例有流膿癥狀。所有患者均有完整病史、MRI檢查圖像資料及手術的完整記錄等資料。68例患者手術前均進行MRI的PDWI PFS序列與增強T1WI 抑脂序列掃描。

2．手術情況的記錄

肛瘺手術是本院的特色?？?，手術按照目前上海中醫藥大學附屬曙光醫院的方法，嚴格操作規程，所有患者經MRI檢查后2周內均經手術切除，術中細致分離和完整切除，手術記錄均逐項填寫。除了手術過程的記錄，還記錄肛瘺的位置、走形、長度、粗細、周圍炎癥等情況以及與肛門括約肌的關系，發現膿腫則記錄膿液的量值。手術后標本經病理學檢查均證實為肛瘺。

3．設備、檢查方法及掃描序列

檢查前準備：檢查前無需特殊腸道準備。檢查前請患者排空直腸內糞便。使用1．5T磁共振掃描儀（上海聯影醫療器械有限公司生產），采用體部相控陣線圈+脊柱線圈?；颊哐雠P位，頭先進，肛管內插入自制直腸塞子。先行矢狀位T2WI抑脂成像，斜軸位和斜冠位掃描分別垂直和平行于肛管的長軸。所有患者均行橫斷位T1WI序列、PDWI PFS 序列、橫斷位T2WI抑脂序列、矢狀位T2WI抑脂序列、冠狀位T2WI抑脂序列，以及三方位增強T1WI抑脂序列。

4．圖像分析與評估

本次所有圖像閱讀均由2位高年資醫生在電腦上完成。閱片過程中，圖片不顯示病人信息，每一個肛瘺的PDWI PFS與增強T1WI抑脂圖片為一組，但是兩個序列的先后順序隨機，事后由筆者進行整理，比對一致，得出最后結果，如遇意見不統一，再由另外一名高年資醫師獨立閱片分析后，三者討論一致得出最后結果。觀察者通過閱讀圖像，對兩種掃描的內口顯示進行評估并做出影像學診斷，采用5分進行評分，其標準為：1分，內口顯示很差，無法分辨出細節；2分，內口顯示不清楚，但是根據瘺管走形，內口局部信號與周邊黏膜的信號存在細微差別，可以推斷；3分，內口局部信號與周邊黏膜的信號存在一些差別，基本可以診斷；4分，內口局部信號明顯高于周圍黏膜及肌肉的信號，內口較為清晰，診斷信心較高；5分，內口局部呈明顯高信號，呈典型圓點狀表現，診斷明確。內口位置參照截石位時鐘定位法。

5．統計學處理

采用SPSS 17．0軟件，MRI 2個序列對內口顯示的準確率比較采用χ2檢驗。2個序列對內口顯示的清晰度評分采用wilcoxon秩和檢驗。P＜0．05表示差異有統計學意義。

結 果

1．診斷正確率

68個患者，手術內口共82個，PDWI PFS序列發現80個，增強T1WI抑脂序列發現81個。其中55個病人只有1個內口，且內口位置均位于齒線附近；12個病人有2個內口，一個內口越過肛直腸環位于直腸壁，其他均位于齒線附近；1個病人有3個內口，一個內口位于肛直腸環上，其他2個內口均位于齒線附近。肛瘺內口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統計學意義（P＞0．05），見表1。

2．內口顯示清晰度評分

2種掃描序列對內口顯示的評分見圖1，增強T1WI抑脂序列圖像質量優于PDWI PFS序列（P＜0．001），差異有統計學意義。

表1　肛瘺內口手術病理與MRI結果比較

圖1　兩種掃描方式對肛瘺內口顯示的評分。

3．圖像對照

見圖2～5。

圖2　男，46歲，肛瘺。橫斷位增強T1WI抑脂像示內口位于截石位6點，呈明顯圓點狀高信號，評分5分（A）；PDWI PFS像示內口較為清晰，評分4分(B)。

討 論

手術是治療肛瘺的主要手段，如何減小損傷保證肛門自制功能同時又避免復發，提高肛瘺治愈率，至今依舊是肛腸外科醫生不懈的追求。而手術成功與否的關鍵在于準確定位內口位置，以選擇合適的術式［4］。因此識別內口是手術前行MRI檢查的一個主要目標。Buchanan等［5］認為MRI對肛瘺內口定位的準確率為97 %，明顯優于臨床檢查和直腸腔內超聲檢查。目前肛瘺MRI檢查常用序列為T1WI、T2WI、T2WI抑脂或STIR，增強檢查以T1WI增強為主，很多研究報道重點突出了T2WI抑脂、STIR及增強T1WI抑脂序列［6-7］。楊爍慧等報道，采用直腸內水囊填塞后行MRI成像也有良好的作用［8-9］。龔志剛等［3］于2012年首次報道PDWI PFS序列在肛瘺內口診斷中明顯優于T2WI抑脂序列，具有顯著統計學差異，但目前未有對照PDWI PFS序列與增強T1WI抑脂序列顯示肛瘺內口的報道。PDWI PFS序列可反映單位體積內不同組織間質子含量的差別，組織中質子含量(密度) 越高，MR信號強度越高。PDWI PFS具有較高的SNR，便于觀察細小結構組織［3］，就肛瘺而言，由于炎性改變引起組織水腫，使得氫質子含量增加，病灶在該序列上的顯示變得更加清晰，并且還能縮短掃描時間［3］。增強T1WI抑脂序列［10］主要因為肛瘺內口壁由富含毛細血管的肉芽組織形成， 增強后內口明顯強化，與周圍組織形成鮮明對比，變得更加清晰。

圖3　男，45歲，肛瘺。橫斷位增強T1WI抑脂像示內口位于截石位7點，內口信號與周邊黏膜的信號存在一些鑒別，基本可以診斷，評分3分(A)。PDWI PFS像示內口顯示不清，但與周邊黏膜的信號存在細微差別，可以推斷，評分2分(B)。

圖4　男，51歲，肛瘺。橫斷位增強T1WI抑脂像示3個內口，分別位于截石位3點(A)、6點(B)、6點（高位）(C)，呈明顯高信號。

圖5　與圖4為同一個病人。橫斷位PDWI PFS示3個內口，分別位于截石位3點(A)、6點(B)、6點（高位）(C)，也均呈高信號，但顯示質量略下降。

本組68例患者，手術內口共82個，PDWI PFS序列發現80個，增強T1WI抑脂序列發現81個，肛瘺內口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統計學意義（P＞0．05）。龔志剛等［3］報道PDWI PFS序列肛瘺內口符合率為 95．7%，明顯高于其他平掃序列，這與本研究的部分結果相符，但他同時指出因為增強T1WI抑脂序列需要注射對比劑，而未將二者進行對照研究。同時本研究還發現增強T1WI抑脂序列對內口顯示清晰度的評分明顯高于PDWI PFS序列（P＜0．001），差異有統計學意義，這與楊爍慧等［11］發現內口顯示率增強掃描明顯高于其他序列，尤其重點突出與T2WI SPAIR序列具有顯著統計學意義，結果部分相同，但文中未將其與PDWI PFS序列進行對照研究。其次，本研究通過對照手術中所見的情況，發現肛瘺內口在MRI圖像上有兩種表現：①肛瘺內口未閉合且內部含有膿液，在PDWI PFS與增強T1WI抑脂圖像上均顯示為明顯圓點狀高信號，評分基本一致，如圖2、圖4、圖5。②肛瘺內口處于閉合狀態，且內部幾乎無膿液，在PDWI PFS圖像上表現為與瘺管及腸腔相連的稍高信號，而增強 T1WI 抑脂圖像表現為小條片狀高信號，評分有較明顯差異，如圖3。所以，考慮到增強 T1WI 抑脂序列需要注射對比劑，增加患者經濟負擔，如遇第一種情況時可以僅行PDWI PFS序列掃描。而第二種情況時，為了便于更好地觀察細節，需要再此基礎上增強掃描。

肛瘺手術方式多種多樣，根據其與括約肌的關系及內口位置高低及數目選擇不同的術式［12］，可以明顯減少復發率。本組研究中55個病人為低位單純性肛瘺，只有1個內口，術式均選擇單純瘺管切開術。11個病人為低位復雜性肛瘺，并有2個內口，術式選擇主管道切開、清除支管+通暢引流。2個病人為高位復雜性肛瘺，術式選擇齒線以上部分掛線，齒線以下部分切開或剔除。本組病例中，根據MRI顯示的內口位置和形態，選擇了合適的手術方式，手術后經6～18個月跟蹤隨訪，未發生復發現象。

本研究有一定的局限性。比如只比較了橫斷位PDWI PFS 序列與增強 T1WI 抑脂序列對肛瘺內口的顯示效果，未與T2抑脂、STIR及其他序列相對照。其次診斷評分的主觀性較強，可能存在認識上的不足，需要在臨床實踐中進一步探索。

綜上所述，PDWI抑脂序列可以準確定位肛瘺內口，是術前診斷肛瘺內口的重要方法，增強 T1WI抑脂序列作為補充，二者對肛瘺術式的選擇及提高治療效果具有重要價值。

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The Value of MRI in the Treatment of Anal Fistula's Internal Opening: Comparison of MR PDWI PFS Sequence and T1WI SPIR Enhanced Sequence

ZHANG Lian1,2, CAI Wei-dong2, SUN Xi-wen1

Purpose: To explore the value of MR PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence in diagnosing anal fistula's internal opening, and to improve the effect of treatment of anal fistula. Methods: Sixty-eight patients with operation proven perianal fistula

MR scans before surgery. According to the surgical results, the display rate of anal fistula's internal openings by PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence were compared. Results: According to the surgical results, the accuracy of the demonstration of anal fistula's internal openings was 94.11% by PDWI PFS sequence, and 95.58% by T1WI SPIR enhanced sequence. There was no statistical significant difference between them (P＞0.05). T1WI SPIR enhanced sequence provided a better and clearer view of the internal openings, there were statistical significant differences between them (P ＜ 0.01). Conclusion: PDWI PFS sequence can accurately demonstrate the internal openings of perianal fistula. It is valuable in surgery planning and improve the treatment effect. But the clarity is not better than T1WI SPIR enhanced sequence. T1WI SPIR enhanced sequence has disadvantages including the need of MR contrast agent and increasing the risk of side effect and the economic burden of the patient.

The project of Shanghai health and Family Planning Commission, No: 20154Y0118

Magnetic resonance imaging； PDWI PFS sequence； T1WI SPIR enhanced sequence； Perianal fistula；Treatment； Internal opening

R445.2

A

1006-5741（2016）-05-0435-05

中國醫學計算機成像雜志，2016，22∶435-439

∶1 同濟大學附屬肺科醫院

2 上海市嘉定區中醫醫院

通信地址∶上海市楊浦區政民路507號，上海200433

∶孫希文（電子郵箱： sunxiwen93938@126.com）

項目資助∶上海市衛生計生委課題，編號∶20154Y0118

Chin Comput Med Imag，2016，22∶435-439

1 Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University

2 Jiading Hospital of Traditional Chinese Medicine

Address:No. 507 Zhengmin Road, Shanghai 200433, P.R.C.

Address correspondence to SUN Xi-wen (Email: sunxiwen93938@126. com)

2016.08.01；修回時間：2016.08.06)