完全植入式靜脈輸液港封管液的應用研究進展

江湖 林熹 汪曉媛 曾廣會 江瀅 蒲亨萍

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563002)

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·綜 述·

完全植入式靜脈輸液港封管液的應用研究進展

江湖1林熹1汪曉媛2曾廣會2江瀅2蒲亨萍2

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563002)

輸液港； 封管液； 并發癥； 導管維護

Transfusion port; Sealing solution; Complication; Catheter maintenance

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable access ports,TIAPs)是完全植入人體的閉合裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座[1]，簡稱為輸液港(PORT)[2]，理論上其留置時間可長達19.2～38.5年[3]。與其他靜脈接入工具相比，輸液港具有低感染率、日?；顒佑绊懶?、可保持自身形象等優點[1]。但其存在早期并發癥有氣胸、血胸和動脈破裂等[4]，晚期并發癥主要包括感染、堵塞、靜脈血栓、機械故障、溢出等[5-6]。嚴格按照程序植入和有效的管理，大多數并發癥可以得到預防，脈沖式正壓封管和合適的封管液在保持輸液港管道通暢和預防或治療導管感染中發揮著重要作用。為了將來能更有效的維護輸液港，為患者提供優質的護理，筆者對輸液港封管液在臨床應用的情況進行綜述如下。

1 生理鹽水和肝素鹽水封管液

Baram等[7]進行了一項隊列研究，納入了384名癌癥和非癌癥患者，分別觀察肝素封管液和生理鹽水封管液在輸液港封管中的作用，研究結果表明：肝素在預防輸液港早期或者晚期并發癥中沒有作用，不建議將其作為一種封管液。Rosenbluth等[8]研究顯示：使用10 U/mL和100 U/mL濃度肝素鹽水封管其并發癥的發生率分別為0.59/1 000 d和0.82/1 000 d，且差異無統計學意義。鑒于肝素的副作用，美國輸液護理協會(INS)于2011年發布的實踐標準[9]推薦：肝素濃度應介于10～100 U/mL之間。在肝素鹽水和生理鹽水臨床對比研究中，兩者作為封管液具有同樣的效果，生理鹽水也可以作為一種安全有效的封管方法[10-11]。一項多中心臨床實驗[12]中，共納入了14家醫院的430名患者，通過對比研究發現肝素鹽水封管液和生理鹽水封管液對維持輸液港的通暢具有相同的效果。

在我國，輸液港開展時間較晚、普及率較低，肝素鹽水仍然是輸液港臨床應用中最主要的封管液，關于其他封管液的研究鮮有報道。焦俊琴等[13]研究結果顯示：用濃度為50 U/mL肝素鹽水5 mL正壓封管在輸液港再通中效果最佳。對血液粘度高、自身活動度大及老年患者，選用75 U/mL和100 U/mL肝素鹽水對患者進行個性化封管可減少堵管發生率[14]。

2 抗生素封管液

導管相關性血流感染(Catheter related bloodstream infections，CRBSIs)是醫院獲得性感染的重要因素，也是導致導管拔除的主要原因之一。引起輸液港感染的細菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)，其他包括革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌、真菌、腸球菌或其他細菌[15-16]。輸液港的重復穿刺可使微生物附著到導管內壁并形成生物膜，能使抗生素效果降低，抗生素很難滲透到多糖層而使細菌不受吞噬作用的影響[17],這使得導管相關血流感染很難治療?？股胤夤芤褐委?Antibiotic lock therapy,ALT)是通過注射高濃度的抗生素溶液進入輸液港管腔中，使溶液在導管內保留一定的時間以清除導管內的細菌和生物膜。

有Meta分析[18]顯示：使用萬古霉素的封管液能降低導管相關性血流感染高風險病人的感染發生率。在治療凝固酶陰性葡萄球菌引起的導管相關性血流感染的實驗中，替考拉寧封管液的治愈率和導管保存率明顯高于萬古霉素封管液，達托霉素使治愈從81.5% 提高到 100%，使導管保存率從77%提高到100%[19]，該研究同時發現，在抗生素封管液治療導管相關性血流感染過程中，患者發熱超過48 h是治療失敗的一個明顯預測指標。在另一項表皮葡萄球菌引起的輸液港感染體外模型實驗中，對比了萬古霉素(5 mg/mL)、達托霉素(5 mg/mL)和40 %乙醇清除生物膜的能力，使用封管液24 h后對比細菌活性發現萬古霉素清除生物膜的能力低于達托霉素和乙醇，但達托霉素不能抑制生物膜的更新，乙醇可以抑制生物膜的更新但不能完全破壞生物膜的結構[20]。另外，抗生素封管液可能會引起細菌耐藥，但在輸液港中抗生素封管液引起的耐藥鮮有報道。

3 非抗生素抗菌封管液

3.1 乙醇封管液 體外研究[21]表明：乙醇能清除各種生物膜內的細菌，其效果取決于乙醇的濃度和暴露時間。代謝活性測定和共焦顯微鏡觀察發現30%乙醇封管后，至少4 h后乙醇才能抑制各種生物膜。30%乙醇能夠抑制白色念珠菌生物膜，而50%乙醇可以完全抑制金黃色葡萄球菌的再生。與抗生素封管液相比，乙醇封管液具有清除生物膜并能抑制其更新的優點，但在臨床應用中，乙醇封管液也有著諸多的弊端。有Meta分析[22]指出：與肝素鹽水相比，乙醇封管液能降低81%兒科全靜脈隧道導管相關性血流感染率，但是使用乙醇增加了血栓形成的風險。另外，當乙醇接觸到肝素時會產生沉淀物。Restrepo等[23]研究發現：70%乙醇和肝素在生成沉淀物上有劑量相關性，降低乙醇濃度會減少沉淀物生成，同時抑制菌落形成的效果也會降低。但使用35%異丙醇加35%乙醇封管液能夠抑制細菌和真菌的生長，其作用與70%乙醇相似，且接觸到肝素時，前者能產生更少的沉淀物。值得注意的是，使用乙醇沖管后有一些輕微的自限性副作用：眩暈、惡心、頭痛、面紅、口中有酒精味等[24]。同時，有系統回顧顯示：乙醇封管液還會導致導管結構改變和導管聚合物分子脫落[25]。

3.2 甲雙二嗪封管液 甲雙二嗪(Taurolidine)是?；撬岬囊环N衍生物，在體外實驗中表明能夠廣譜抗菌[26]，其抗微生物活性為對細胞壁產生化學作用并造成不可逆的損傷[27]。在高風險家庭腸外營養病人實驗中證實：使用甲雙二嗪封管液能有效降低導管相關性血流感染的發生率[28]。Olthof等[29]研究證實了甲雙二嗪能夠抑制真菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌生長。甲雙二嗪常與檸檬酸鹽聯合使用，1.35%甲雙二嗪加4%檸檬酸鈉配置的甲雙二嗪-檸檬酸鹽封管液在臨床應用中能夠顯著降低感染發生率[6]。在對比2%甲雙二嗪、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽-肝素、檸檬酸鹽和肝素四組后發現，檸檬酸鹽和肝素不能抑制細菌，2%甲雙二嗪抑制微生物生長的時間長于1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽(肝素)[29]。

3.3 依地酸封管液 依地酸(Edetic acid， EDTA)不僅能抑制導管內生物膜的生成，還能祛除已經生成的生物膜[30]。EDTA直接作用于細菌和真菌的細胞壁，破壞酶系統[31]。最新體外研究[32]顯示：聯合使用EDTA能夠增強慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素清除生物膜的活性，具有廣譜抗菌效果。有臨床研究[31]證實：米諾環素和依地酸(M-EDTA)封管液能夠降低導管相關性血流感染的發生率，使用肝素鹽水封管輸液港感染率為73.1%，M-EDTA時感染率下降至為20.8%。

4 小結

為了降低導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈血栓等并發癥的發生率，延長輸液港使用時間，應用于輸液港的封管液呈現多樣化。目前對于封管液的研究主要集中于單一的封管液,在甲雙二嗪、依地酸等多種封管液聯合使用的實驗研究中，臨床實驗尚少，以小樣本單中心的研究為主。今后的研究方向應是尋找一種能高效抗菌和防止堵管且副作用小或無副作用的封管液，同時聯合使用多種溶液配置的封管液進行封管也將是一種新趨勢和新的研究方向。

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貴州省遵義市科技計劃課題(編號：遵市科合社會(2005)08號)

江湖(1990-)，男，碩士在讀，護士，從事臨床護理工作

蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.007

2015-12-14)