鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術21例臨床分析

趙春晨，邵淵，段文彬，劉歡興

(1.寶雞市中醫醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術21例臨床分析

趙春晨1，邵淵2，段文彬1，劉歡興1

(1.寶雞市中醫醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

目的 探討鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的要點、定位診斷方法及手術方式。方法回顧性分析2006年1月至2012年1月我科診治的21例腦脊液鼻漏患者，其中男性11例，女性10例，年齡15～66歲，中位年齡38.7歲，屬于醫源性腦脊液鼻漏5例，原發性9例，外傷性7例。所有患者術前均行實驗室生化檢查而確診，并行鼻竇CT和MRI檢查，其中4例患者漏口位于前篩額隱窩區域，10例位于后篩篩頂，3例位于嗅裂篩板區，4例位于蝶竇外側隱窩區。均在全麻下經鼻內鏡入路漏口修補術，采用搗碎顳肌+顳肌筋膜修補位于前篩直徑＜2 mm的漏口，采用自體脂肪+搗碎顳肌修補位于嗅裂區篩板區域漏口，采用搗碎顳肌+鼻中隔篩骨垂直板+顳肌筋膜修補位于后篩區直徑＞4 mm的漏口，采用鼻中隔軟骨膜+鉤突表面黏膜修補位于蝶竇外側隱窩漏口。結果所有患者均一次治愈，出院后長期低鹽飲食，定期隨訪，平均隨訪時間為15個月，鼻腔漏口區上皮化生長良好，無復發，無眶內、顱內及并發癥發生。結論鼻內鏡下行腦脊液鼻漏修補術是外科手術治療腦脊液鼻漏的首選方式。術前腦脊液生化檢查和鼻竇薄層CT和MRI是必備的術前檢查，根據顱底缺損的位置、大小決定修復材料的使用是較為可行的方法，鼻內鏡下手術操作具有創傷小、視野清楚、成功率高及并發癥較少的優點。

腦脊液鼻漏；顳肌筋膜；篩頂；蝶竇外側隱窩

腦脊液鼻漏是顱腦外傷中常見的并發癥，少數為特發性。如果治療不當可導致顱內感染、氣腦等嚴重并發癥甚至危及患者生命[1]。既往多采用顱內入路修補，此方式創傷較大，并發癥較多，而經鼻內鏡下行腦脊液鼻漏修補術是近年來開展的一種微創手術技術，已成為目前首選的治療方法[2]。我科自2006年1月至2012年1月行經鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術21例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2012年1月我科收治的21例行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術患者，其中男性11例，女性10例，年齡15～66歲，平均38.7歲，病程3周～2年。21例患者中屬于醫源性腦脊液鼻漏5例，原發性9例，外傷性7例。所有病例經4～8周保守治療無效后給予經鼻內鏡下漏口修補術。術前行詳細的影像學檢查確定漏口部位，如鼻竇CT冠狀位、水平位，前顱底CT三維重建，纖維內鏡下查找腦脊液來源。漏口定位：4例患者漏口位于前篩額隱窩區域，10例位于后篩篩頂，3例位于嗅裂篩板區，4例位于蝶竇外側隱窩區。臨床表現：所有病例均有單側鼻腔間斷性清水樣物流出，采用頭低位及壓迫雙側頸內靜脈時清水樣物增多。腦脊液常規檢測及生化檢測證實為腦脊液。

1.2 手術方法 采用全身麻醉方式，術前2 d應用易透過血-腦屏障的抗生素，術中用黏膜型安爾碘消毒鼻腔并用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜。根據術前定位決定手術開放范圍。術前瘺口定位于篩頂的患者，采用經中鼻道入路，開放前后組篩竇行前顱底“輪廓化”后定位瘺口。對于定位于篩板的患者，采用中鼻甲切除后嗅裂入路進行。對于定位于鞍底的病例，采用中鼻甲尾端切除術后蝶篩隱窩入路進行。對于定位于蝶竇外側隱窩的患者，在開放并擴大上頜竇竇口后經蝶骨翼突根部入路進行。術中采用升高CO2分壓的方法增加顱內壓，根據腦脊液來源方向定位漏口，用安爾碘棉片消毒其周圍后采用25%的甘露醇快速靜脈滴注的方法降低顱內壓并減少局部腦脊液的流出量。用刮匙清除定位漏口周圍3 mm范圍的黏膜及肉芽組織，顯露漏口周圍骨壁，形成新鮮的創面，對合并腦組織膨出的患者，采用雙極電凝切除膨出腦組織后進行修補。對于位于嗅裂區的3例直徑＜2 mm的漏口，采用自體脂肪和顳肌肌漿逐層修補。對于位于前篩額隱窩區及后篩篩頂區8例直徑＜2 mm的漏口，此案用搗碎顳肌肌漿封堵，外層貼附顳肌筋膜進行，直徑6例＞4 mm的漏口，采用搗碎顳肌肌漿、合適大小篩骨垂直板和顳肌筋膜逐層貼覆進行。對于4例漏口位于蝶竇外側隱窩的病變，采用鼻中隔軟骨膜及鉤突表面黏膜逐層修補。21例術區外層注入一層生物膠，用浸有抗生素的明膠海綿緊貼于移植物表面，再用碘仿紗條填塞。

1.3 術后處理 按照全身麻醉后術后處理，取半臥位，低鹽飲食，臥床休息至少1周。避免擤鼻涕、用力咳嗽、打噴嚏等使顱內壓升高的動作，保持大便通暢。常規應用易透過血-腦屏障的抗生素。20%甘露醇100 mL，3次/d，靜脈滴注控制顱內壓。術后2周逐漸抽取碘仿紗條，每月在鼻內鏡下隨訪一次直至半年，后每3個月隨訪一次。

2 結 果

所有患者均一次治愈，術后無顱內感染、腦疝、顱內積氣等并發癥。隨訪4～36個月，術區上皮化良好，無復發病例。

3 討論

腦脊液鼻漏是顱內蛛網膜下腔與鼻腔鼻竇的異常交通，根據病因可分為外傷性、醫源性、和自發性三類[3]。明確診斷后，其治療方案可分為保守治療及手術修補治療，其潛在危險見于上呼吸道感染后可繼發嚴重的顱內感染。Daudia等[4]隨訪111例腦脊液鼻漏患者調查顯示，患腦膜炎的風險為19%。

腦脊液鼻漏的診斷一般不難，結合既往手術或外傷史，單側鼻腔間斷或持續性流清亮液體，低頭、用力或壓迫頸靜脈后加重，漏液糖定量實驗結果＞1.7 mmol/L，診斷即可成立[5]。術前確認漏口位置的方法包括鼻纖維內鏡檢查、鼻竇CT、鼻竇MRI、核素腦池造影、腦池造影冠狀位CT等檢查。

經鼻入路鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術與顱外入路傳統方式相比具有明顯的優勢并得到廣泛的認可，其手術方式可在直視下準確定位并進行操作，損傷小、不損傷腦組織并避開了開顱手術可致的嚴重顱內并發癥的風險。自Wigand[6]1981年首次報道經鼻內鏡下修補成功的腦脊液鼻漏修補的病例，國內外眾多學者相繼開展此種術式，經過30多年的發展，目前技術已相當成熟并成為腦脊液鼻漏修補的常規術式。

鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術可避免開顱帶來的失嗅及顱內感染的并發癥，頭面部不遺留切口瘢痕，發現漏口準確、對鼻功能影響小且術后并發癥少等優點。手術的關鍵是尋找漏口，還與修補材料、修補方法相關，目前絕大多數漏口可經鼻內鏡得到可靠的修補[7-8]。鼻內鏡下清晰的手術視野可顯示篩板、篩頂、額隱窩、蝶竇腔內結構，對于顱底缺損位于篩頂和蝶竇區的患者尤其適合，術中用浸有5%熒光素鈉的棉片放置在中鼻道、篩頂、蝶篩隱窩等可疑處，若棉片由黃褐色變為綠色或棉片周圍有綠色液體流出即提示腦脊液鼻漏[9]。本組21例患者中分別位于篩頂、嗅裂區、蝶竇外側隱窩區，手術中均在清晰的視野下成功修補。對于篩板區域顱底缺損手術視野輕度受限，必要時需行中鼻甲切除術以便能清晰顯示嗅裂區域。對于額竇區域手術中顯露困難，對于鼻內鏡應用的技術要求較高，但對于額竇口附近的漏口修補仍具有優勢。在修補材料的選擇上，本組21例患者選取的修補材料包括顳肌肌漿、顳肌筋膜、自體脂肪、鼻中隔黏軟骨膜和鉤突表面黏膜。對于漏口顱底缺損處位于前篩頂額隱窩區及后篩篩頂區漏口面積較小的患者，定位漏口區并刮除周圍5 mm區域黏膜以制造移植床，將搗碎顳肌肌漿填入漏口區并外置顳肌筋膜，取得了很好的療效。對于此區域漏口面積較大的患者，在顳肌肌漿與顳肌筋膜之間加用合適大小的篩骨垂直板骨質，取得了較好的支撐效果。對于嗅裂篩板區域的缺損，在中鼻甲殘端與鼻中隔之間的嗅裂區采用自體脂肪和顳肌肌漿填塞，因為脂肪具有油性，遇到液體時可形成很強的表面張力阻止液體滲出[10]。對于蝶竇外側隱窩的漏口，采用經翼突根部入路暴露術區，刮除漏口周緣黏膜后用鼻中隔軟骨膜和鉤突表面黏膜貼覆，均取得良好效果。

在手術的技巧上筆者有一定的體會：①漏口周圍的處理至關重要，應將漏口周圍修補區域黏膜完全去除并稍加搔刮骨質，可使漏口周圍形成新鮮移植床，利于漏口愈合并防止日后形成黏膜下囊腫；②制造移植床是為了盡可能去除殘余篩房骨壁及前顱底的骨性突起，使移植床平整易于修補；③修補材料與漏口緊密貼覆，材料中勿存留血液；④對于蝶竇外側隱窩的病變，術中應清晰顯示視神經管、視神經隱窩，避免術中誤傷視神經管及頸內動脈而造成嚴重的并發癥。

術后的護理應密切觀察生命體征，臥床休息至少一周。給予抗感染、降顱壓等治療措施，頭高位措施，絕對臥床、禁止用力、避免咳嗽等動作，低鹽飲食、保持大便通暢等方法，對于防止腦脊液鼻漏的復發具有重要的意義[11]。術后需定期在內鏡下復查以觀察療效。

總之，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術在我國經過長期的實踐，取得了良好的效果。術前完善的影像學檢查、術中熟練的鼻內鏡操作技術及相關解剖學知識、圍手術期的處理是手術成功的重要保證。鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏成功率高、損傷很小，患者恢復很快且并發癥較少，是保守治療無效的腦脊液鼻漏患者的首選治療措施。

[1]廖輝,孔勇剛,黃小林,等.腦脊液鼻漏24例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):71-73.

[2]古慶家,何剛,陳曉丹,等.經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術及相關因素探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17(1):51-53.

[3]Liu P,Wu S,Li Z,et al.Surgical strategy for cerebrospinal fluid rhinorrhea repair[J].Neurosurgery,2010,66(6):281-285.

[4]Daudia A,Biswas D,Jones NS.Risk of meningitis with cerebrospinal fluid rhinorrhea[J].An Otologyrhinol Laryngol,2007,116(12): 902-905.

[5]孔勇剛,陳始明,許昱,等.經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術23例臨床分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2010,26(6):51-57.

[6] Wigand ME.Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control [J].Rhinology,1981,19(1):7-15.

[7]Germani RM,Vivero R,Herzallah IR,et al.Endoscopic reconstruction of large anterior skull base defects using acellurlar dermal allogragt[J].Am J Rhinol,2007,21(5):615-618.

[8]Martin TJ,Loehrl TA.Endoscopic CSF leak repair[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(1):35-39.

[9]Tabace A,Placant onakis DG,Schwartz TH,et al.Intrathecal fluorescein in endoscopic skull base surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(2):316-320.

[10]周立輝,葛前進.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術26例臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(2):150-152.

[11]劉剛,鄧宇元,李梅芳,等.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術39例分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17(4):282-285.

Clinical analysis of 21 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.

ZHAO Chun-chen1,SHAO Yuan2,DUAN Wen-bin1,LIU Huan-xing1.1.Department of Otolaryngology-head,Baoji Municipal Chinese Traditional Medicine Hospital,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA;2.Department of Otolaryngology-head,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the repair of the cerebrospinal fluid rhinorrhea under nasal endoscope and to summarize the key points,ways of operation and methods of localization diagnosisMethodsTwenty-one cerebrospinal rhinorrhea patients in our hospital from January 2006 to January 2012 were retrospectively analyzed,including 11 males and 10 females,in age ranged from 15～66,with the median age of 38.7.Among the 21 patients,5 were iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrhea,9 were spontaneous,7 were traumatic.All the patient were confirmed through the biochemical examination and nasal sinus CT,and MRI.Four patients'leak orifice located at anterior ethmoid sinus recess area,10 at posterior ethmoid roof,3 at olfactory cleft plate area and 4 at sphenoid sinus lateral recess area.All the repair operations were carried out through the nasal endoscopy with general anesthesia.For the leak orifices that located at the anterior ethmoid sinus with diameter less than 2 mm,the mashed temporalis muscle and temporalis muscle fascia were applied for the repair.The body fat and mashed temporalis muscle were adopted to repair the leak orifice which located at the olfactory cleft plate.The mashed temporalis muscle,nasal septum vertical plate and temporalis muscle fasciawere used simultaneously for the leak orifices at the posterior ethmoidal roof with diameter more than 4 mm,and nasal septum cartilage membranes added with temporalis muscle fascia were used for the leak orifice which located at sphenoid sinus lateral recess.ResultsAll the patients were cured for single treatment,followed-up periodically at average time of 15 months.The leak orifice area in nasal cavity were all epithelization without recurrence and no intraorbital,or intracranial complications.ConclusionEndoscopic repair was the first choice of surgical treatment for the cerebrospinal fluid rhinorrhea,and its prerequisite were the biochemical examinations of cerebrospinal fluid and the CT and MRI of nasal sinus thin layer.Repair materials were chosen based on the position and size of the leak orifice.The repair operation under the nasal endoscopy equip had the advantages of little trauma,clear visual field,high rate of success and fewer complications.

Cerebrospinal rhinorrhea;Temporalis;Ethmoid top;Sphenoid sinus lateral recess

R651.1+5

A

1003—6350（2016）11—1872—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.051

2015-12-10)

邵淵。E-mail：shaxiaoying1976@163.com