高齡患者粗隆間骨折的微創治療應用探討

姚樹銀　卞亞楠

【摘要】 目的 探討股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）手術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析46 例采用PFNA手術治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床資料。根據AO分類， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。結果 46例患者手術時間 60～90 min， 平均手術時間65 min；術中出血量40～120 ml?；颊呔@得定期隨訪 4～18個月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者關節功能恢復良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合時間 4 個月。結論 PFNA 微創手術治療老年股骨粗隆間骨折具有手術創傷小、術中出血少、操作時間短、固定堅強、并發癥少等優點。

【關鍵詞】 高齡患者；股骨粗隆間；股骨近端抗旋髓內釘；骨折；微創治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.052

股骨粗隆間骨折是骨科臨床的常見疾病 ， 特別是在高齡人群中發病率最高。對高齡股骨粗隆間骨折進行早期微創治療， 可以避免或減少高齡患者因長期臥床而引起的多個系統的并發癥， 明顯降低高齡患者的死亡率。本科2013年6月～ 2015年6月采用 PFNA手術治療高齡患者股骨粗隆間骨折46例， 均取得較理想的效果， 現總結分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年6月～2015年6月采用 PFNA手術治療高齡患者股骨粗隆間骨折46例， 其中男 27 例， 女 19 例；年齡65～95歲。骨折按 Evans分型， 34 例Ⅱ型， 12 例Ⅲ型， 其中陳舊骨折 2 例。根據AO分類， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。合并內科疾病包括：心血管系統疾病 28 例， 腦血管病10 例， 糖尿病4 例， 復合傷患者 8 例。骨折原因均屬外傷。

1. 2 手術方法 入院后積極完善術前相關檢查， 評估后無手術禁忌證患者， 于入院后3～5 d給予手術治療；有手術禁忌證者， 給予持續性皮牽引， 并積極對癥處理， 同時請相關科室會診協助治療， 待合并病情穩定后及時手術治療。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。并在骨科牽引床上牽引閉合復位， C 型臂透視證實復位滿意后， 消毒鋪巾， 取股骨大粗隆上方5 cm處切開， 劈開肌肉， 用三棱錐自大粗隆頂點中點偏后向股骨髓腔方向開口， 插入導針， 用彈性鉆擴髓， 取適宜主釘順行打入股骨近端髓腔， 調整前傾角， 于股外側順著導向器將導針打入股骨頸， 透視導針處于股骨頸中下水平， 取空心鉆順導針鉆孔， 然后打入螺旋刀片并擰緊， 取出導針及打入器， 順定位器打入遠端靜態鎖釘， 擰入尾帽， 止血、沖洗縫合。

1. 3 術后處理 術后第1～3天囑患者行患肢肌肉等長功能練習， 足底泵輔助治療， 術后第 2 天可坐起或者半臥位， 練習深呼吸， 鼓勵排痰， 注意關節功能練習。術后1周， 助行器輔助下練習下床走路。同時注意預防感染及深靜脈血栓。記錄患者髖關節功能（Harris） 評分。

2 結果

46例患者手術時間 60～90 min， 平均手術時間65 min， 手術切口4～5 cm， 術中出血量40～120 ml， 平均術中出血量70 ml?；颊呔@得定期隨訪 4～18個月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者關節功能恢復良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合時間 4 個月。髖關節功能按 Harris 評分標準評定均>85分， 平均評分92分。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是老年人常見病， 多數患者伴有骨質疏松及一種或多種內科疾病， 長期臥床易出現呼吸系統感染、泌尿系統感染、深靜脈栓塞、肺栓塞等嚴重并發癥， 老年股骨粗隆間骨折患者死亡率高達15%～20%， 主要是長期臥床出現并發癥及其他疾病惡化所致[1]。因此老年患者股骨粗隆間骨折后， 應盡量早期給予微創手術治療， 盡可能早期下床活動， 減少或避免并發癥發生， 降低患者死亡率， 既能提高老年人生活質量， 又可以減輕家庭負擔。

當前骨科臨床上內固定種類繁多， 常見種類是釘板系統和髓內釘系統。釘板系統以動力髖螺釘（DHS）為代表， 髓內釘系統以PFNA為代表。老年股骨粗隆間骨折采取DHS固定雖然相對穩定可靠， 但是手術創傷大、時間長， 術后易出現并發癥， 故不適宜老年骨質疏松患者；PFNA因其手術切口小， 出血少， 多可閉合復位置入， 術后可早期負重， 更符合微創原則。因此， 對骨質疏松老年患者， 選擇PFNA髓內固定器械優于髓外固定系統。

同DHS相比， PFNA的設計具有力臂短、彎矩小、應力遮擋小、抗剪切力強、穩定性良好等優點。PFNA系統股骨頸的鎖定是通過一個螺旋刀片完成， 螺旋刀片表面積大， 不擴髓直接打入， 擰緊后提高了抗旋轉性、角穩定性及抗切割 能力， 既保持了AO的堅強固定及生物力學穩定的理念， 又充分體現了BO微創骨科的精髓。手術切口小， 骨折周圍軟組織、 血管副損傷較小， 肌體恢復快、感染率低； 手術時間短， 出血量少， 術中不需輸血， 降低了術中麻醉風險。PFNA 微創手術對骨折端骨膜和軟組織未行剝離， 不強求骨折塊的解剖復位， 減少了骨折周圍血運再損傷， 達到骨折周圍生物力學穩定的理念， 骨折周圍血運破壞減少， 更有利于骨折愈合。PFNA螺旋刀片是通過打擊擠壓進入， 未給予旋轉力量， 能更好地防止骨質復位丟失， 螺旋刀片把持力強， 且復位后對股骨頸的剪切力小， 通過沿螺旋刀片主釘滑動完成骨折端加壓， 獲得更強的抗旋轉和支撐效果， 從而使骨折端更穩定， 促進了骨折愈合。PFNA微創固定術后， 患者可早期行患肢肌肉功能練習， 早期下床活動， 既有利于骨折愈合， 又可以防止術后深靜脈血栓形成。隨著微創技術的發展， 運用PFNA治療高齡粗隆間骨折逐漸得到醫學界認可。

綜上所述， PFNA 微創手術是治療老年股骨粗隆間骨折的一項良好技術和確實可行的方法， 具有手術創傷小、術中出血少、操作時間短、固定度強、并發癥少等優點， 尤其適用老年骨質疏松患者。

參考文獻

[1] 冉博.股骨近端髓內釘治療老年人粗隆間骨折的臨床療效分析. 河北醫學， 2012， 18（10）：1436-1437.

[收稿日期：2015-11-11]