老年“疾病焦慮障礙”的訪談與診療

毛家亮，于魯璐，張道龍

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127； 2.河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050031； 3.河北醫科大學精神衛生研究所，河北 石家莊 050031； 4.美國伊利諾伊大學精神醫學系，芝加哥 IL 60612

臨床督導

老年“疾病焦慮障礙”的訪談與診療

毛家亮1，于魯璐2,3，張道龍4*

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127； 2.河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050031； 3.河北醫科大學精神衛生研究所，河北 石家莊 050031； 4.美國伊利諾伊大學精神醫學系，芝加哥 IL 60612

為示范和訓練臨床診療思路，提升診療水平，本文對一名老年“疾病焦慮障礙”患者的臨床訪談及診療過程進行了完整展示?；颊邽橐幻鄽q的物業管理員，總感覺有東西堵在胸口，但卻很難咳出或祛除。隨著時間的延長，這種堵塞感開始讓他感到氣短。在內科醫生排除心臟疾病、呼吸疾病或胃腸問題之后，患者開始對醫生感到失望，認為是醫學本身的缺陷。最近，患者通過血管造影又一次排除了心臟疾病，不過也確實發現心臟血管有輕度堵塞，但這一問題并不能解釋氣短癥狀。醫生建議他考慮一下心理健康問題，但患者并不接受，堅信醫生一定忽視了自己某些生理上的問題?；颊叩母赣H死于肺癌，因此他認為這也是一個很嚴重的問題。不過自從開始服用抗焦慮藥物，患者感到情況有了明顯改善，開始逐漸接受自己存在心理問題的事實。

疾病焦慮障礙；老年；正念治療

1 精神科訪談

1.1 患者情況簡介

患者，男性，六十多歲，高中學歷，退休，之前從事物業管理工作，早年做過生意。三年前在工作中和業主發生糾紛，當時特別想做傷害對方的事情，被人勸阻。從那之后，一直感到氣短，有痰咳不出來，總感覺胸悶?；颊叩乃醒蛎酪路谛呐K位置都有洞。多次就診于心血管內科、呼吸科、消化科等科室，均未找到問題，隨后出現睡眠問題。不久前患者行冠脈造影檢查，顯示血管部分堵塞，但尚未達到需要放支架的程度?；颊呒韧徽J為自己有精神心理問題，但一位醫生診斷他為軀體癥狀障礙，并給予藥物治療。服藥后，患者睡眠改善明顯，其他癥狀也有所改善，但仍感到氣短，有痰難以咳出。

患者自訴20年前停掉生意后曾有兩個月每天24小時不能入睡，曾多方尋醫。最后一名中醫開具了安定類藥物?；颊咴谕盹埡罅⒓闯运?，吃藥后照?；顒?、打牌，一周后睡眠好轉。目前患者服用舒必利50 mg/次 bid；帕羅西汀20 mg早一次；曲唑酮75 mg晚一次。有嚴重的手抖，不能夾菜，不能打太極，左臂及肩膀肌肉疼痛?；颊邔τ谧约菏欠裼行睦韱栴}仍然存疑，想跟醫生溝通，并嘗試尋找問題的原因。

1.2 訪談實錄

Z醫生：您好，講講您的困擾吧。

患者：您好，你的時間充足吧，我這個事情要說的時間很長。因為我這個事情是發生在三年前。那時由于工作上產生一些分歧，跟別人發生了爭執，被人打了，我這個人是很開朗的，但是個性很強，這件事在心里有些氣不過，我一直想報復他，但朋友們都勸我年紀這么大了，沒這個必要，也就沒做什么。過了半個月左右，外出遇上下雪，著涼了，喉嚨嘶啞，感覺胸悶，痰咳不出來，這個問題一直拖延到現在。后來到我們這里最好的醫院去看，痰咳不出來，老是掛急診。也看了專家門診，心電圖也查不出問題，還是胸悶、痰咳不出，老是圍繞這個問題。心臟沒查出問題，就讓我去看呼吸科，呼吸科的一個主任醫師告訴我真的沒什么毛病，如果不信，可以給我做個氣管鏡檢查，做了氣管鏡以后，他說我肯定沒問題。我又在另一家醫院做了一個冠脈CPI，我知道做這個冠脈CPI的輻射很大，但是在那個時候我也很無奈，一直胸悶，喘不過氣，怎么辦呢？一定要查出原因。結果冠脈CPI做下來之后，左上肢一個血管狹窄到50%，但不是主血管，他的意思是像我這個情況不會產生這么嚴重的胸悶，痰咳不出。我在沒有辦法的前提下去看了肺科，也是沒有問題。因為我父親是肺癌過世的，年紀輕輕就得肺癌了，但是做了一堆的檢查下來也沒有什么毛病。后來醫生讓我買一個呼吸機，但是這個東西做下來實在是沒用，越用越不舒服。后來醫生又建議我去做一個腸胃檢查，他說腸胃功能也會造成渾身不舒服。我又看了一個最好的主任醫師，給我做了一個胃鏡，胃鏡檢查不出問題，還讓我做了一個胃動力，這個胃動力做得我真的是到現在都記著，太難受了。給我吃了粉劑的東西，說吃一杯下去看不出問題，非要我吃兩杯，結果害苦我了，看下來也沒毛病?？墒疫@種東西在我的腸子里面，一個晚上就到肛門口了，一晚上用了12個開塞露也不能解決這個問題。后來我用了一個土辦法，盆子里裝著熱水，坐在盆里，肌肉可以放松，就這樣排出來了，但是我的胸悶永遠沒有解決。后來有個小醫生給我開了點治療抑郁的藥，我對這個藥很反感。我雖然退休了，但是我還在工作，精神很好，只是我的性格有一點固執，我這個人性格是很開朗，很要強的，我不會有抑郁的毛病，最后把這個藥扔了，當時我還想去找這個醫生的，你消化科醫生為什么配這個藥給我吃？而且這個藥的副作用挺大的，什么傾向性自殺等亂七八糟的事情很多，我真的不敢吃，因為到現在為止，我的精神狀態也挺好的。

在前兩個月，我現在的單位讓我去體檢，體檢的心電圖顯示有一點病變，意思是供血不足，去醫院后建議我住院，以前做過冠脈CPI，這次做了一個冠脈造影。做下來的結果好像是心臟的主血管沒什么大問題，只是左上支有一個血管彌漫性病變，而且小于60%～70%，當時我在做手術，太太在手術室外，醫生跟她講，目前我這個情況也不需要支架，因為沒達到這個程度。心內科醫生說我現在這個情況裝與不裝是一個樣，要裝的話得高于70%，我達不到裝支架的要求。當天有個心內科主任查房，好像是在跟主治醫生們講課，每個患者的情況都講。我聽到他跟主治醫生講，我這個胸悶好像跟冠心病沒多大的關系，說我是典型的心臟神經官能癥。那個時候我真的很惱火，我說我一個很正常的人，怎么會是這樣的情況，官能癥就是精神病一樣的東西。出院的時候又碰到這個心內科主任，他說你要相信我，XX(某知名主持人)比你強勢吧，比你厲害吧，他也是患的這個病。這個情況下我又考慮了很長時間，這個病什么科都看過，進口和國產的化痰藥我都吃過，都化不開，最終的結果是痰咳不出。我考慮試試看這種情況，出院小結建議我找這個心內科主任就診，當時還配了一些血管擴張的藥，又給我配了一盒鹽酸曲唑酮。我吃了鹽酸曲唑酮片以后，感覺睡眠有所改善，以前這個病發病時，胸悶嚴重的時候會早醒，凌晨一兩點就憋醒了，到早上都睡不著，睡不著就特別煩躁，吃了那個藥睡眠確實有所好轉。但是吃了大概一個星期，單吃這個藥睡眠好像又不太好了。吃了半個月后我掛了那個心內科主任的特需門診，他給我配了鹽酸曲唑酮片，帕羅西汀還有舒必利?？吹竭@些藥心里真的很矛盾，這些藥都是治精神這一塊的，那天我真的很猶豫要不要吃這些藥，最后我還是決定吃。吃了以后睡眠的確好轉了，但是副作用很大，我的手顫抖得很厲害，無法生存，吃飯都會受影響，而且頭暈。我打電話給這個醫生的助理，讓我把舒必利的劑量減了半片。帕羅西汀早上吃1片，曲唑酮從1片加到1片半，我沒加，還是吃1片，因為之前也是吃1片，舒必利之前讓我早晚各服1片，手抖后讓我減半片。大概兩天以后，我的手還是顫抖，但是比以前要好。關于這個手顫抖的問題，我已經有二十多年的病史了。在我不到40歲的時候這個手就有一點顫抖，但是不會影響生活，勞累、緊張的時候會發生手抖，一般的情況是沒問題的。吃了這個藥片以后，我這個手是肌肉疼，不是全身疼，左肩與左手真的無法控制，又酸又疼，實在無法忍受。最近幾天，我用熱水擦身的時候，感覺疼的地方擦了以后會舒服一點，現在我天天拿暖寶寶(一種取暖貼片)貼在關節疼的地方，確實有一點作用，比原來好，本來是拿這個電話機拿在手上都無法握住。到目前為止，我的睡眠有些改善，胸悶也有一點改善，但我這個胸悶是因為胸口總有一口痰，而且這個痰是白色的，咳不出，如果咳出來很黏很黏，像果凍一樣，很透明，手捻上去像膠水一樣，如果痰咳出了，這個胸悶就沒有了，最主要是這些。具體情況就是這樣。

Z醫生：好的，我聽清楚了。我問你幾個問題，你家里有其他人看過精神科醫生或者是有焦慮，喜歡干凈的情況嗎？父母、兄弟姐妹有這種情況嗎？

患者：沒有的。

Z醫生：很焦慮的意思是擔心工作，精益求精，比較追求完美，有這樣的家族史嗎？

患者：沒有的，我家里人都是很開朗的，我也是很開朗的。

Z醫生：很開朗，工作也沒有那么認真較勁，是嗎？

患者：工作上我很較勁，很努力的。

Z醫生：缺少彈性，必須要按照一定的程序做事。

患者：對。一般每個老板、每個老總，對我的工作態度都很贊賞。因為我是做物業的，有些方面要跟業主打交道，我的性格比較豪爽、耿直，但是我很執拗，有的時候就是憋著一口氣，讓自己一定要做到怎么樣，我有這個性格……

Z醫生：好的，你回答我的問題就好，剛才你已經講了很長時間，我已經掌握了足夠多的信息，現在需要再收集幾方面的信息，以明確你是什么問題。你跟業主或領導所謂的吵架沖突，是不是因為一件事你覺得應該怎么做會更好，他們不按照你說的做，或者你在工作上有一定的程序，有一定的規矩，要認真負責，缺少彈性，對方可能覺得無所謂的，甚至也不太講對與不對，而你比較較真、認死理是這樣嗎？

患者：對的。

Z醫生：你認為你自己真的有一個什么大病嗎？反復檢查，花了這么多的錢、時間，花了這么多的資源，你認為你自己有病嗎？

患者：醫生跟我說沒病，去哪科都說沒病。

Z醫生：你認為你自己有什么病，你有沒有覺得醫生可能誤診了，總是認為自己有??？

患者：中藥也吃了兩年多。

Z醫生：直接回答我的問題。醫生認為你沒有病，檢查報告中顯示也沒有問題，你認不認為自己有病呢？

患者：有病啊。

Z醫生：你認為自己有一個很嚴重的病，因為父親是得腫瘤去世的，但是醫生沒有看出來你的疾病，對吧？

患者：對，任何醫生都看了，都沒給我解決問題，就是這個痰咳不出，不是因為父親有癌癥就懷疑我有癌癥，這個沒考慮。

Z醫生：你的痰沒有出來，但是你知道我們人的痰每天都是被自己吸收了。你照X光也好，氣管鏡也好，并沒有很多痰堵在那兒，當時的照片能照出來?，F在偶爾有一口痰吐出來是對的，不是整個肺里面都是痰，對嗎？

患者：沒有。但這口痰咳出之后，胸口就不悶了，偶爾很痛快地咳出來感覺很舒服。

Z醫生：但這個痰是不斷產生的，一輩子只有一口痰的話，手術把它取出來就好了。問題是我們不斷地產生痰，這口痰吐出來明天還會產生痰。

患者：對對對。

Z醫生：不斷地產生痰，但氣管鏡下去之后沒有看到你的氣管被痰堵死了，是嗎？

患者：對，沒有。

Z醫生：現在的空氣污染這么嚴重，你在的城市今天PM2.5是多少？

患者：我沒有關注。

Z醫生：你關注一下，看跟這個有沒有關系，PM2.5特別高的時候，是不是你的痰比較多。

患者：Z醫生，不管天氣好壞，我始終有這口痰，這個很討厭。

Z醫生：但氣管鏡下去發現并不是超過一口，總是那一口痰，是嗎？

患者：氣管鏡看下來沒有。我妹妹也有這個問題，去做氣管鏡，這個痰黏得那個氣管鏡都放不進去。

Z醫生：你是說你的妹妹也認為自己有類似的病，下鏡子去看，堵住了。

患者：對，她堵了，我沒堵。

Z醫生：堵到什么程度？

患者：堵到氣管鏡都下不去，痰黏住了。

Z醫生：她現在變成什么樣了？

患者：她現在好了，每天跑步、游泳、鍛煉，痰平白無故地沒有了。

Z醫生：她現在這個痰沒有了，當初所謂堵住了，也沒有診斷為肺炎，也不是什么堵塞，就是檢查的時候有痰，痰去掉了就沒有繼續產生，對嗎？

患者：她也是吃了一些藥的。

Z醫生：回答我的問題，又開始不直接回答問題，這也是你的部分問題。你妹妹得了這個病也是跟你一樣，你們全家看來都有肺的問題，你爸爸有問題，你的肺有問題，你妹妹的肺也有問題。但你妹妹最后不管是游泳還是做了什么，這個病治好了，沒有再堵住，至少減輕了，對嗎？

患者：對的。

Z醫生：你爸爸還在世嗎？

患者：早就走了，三十多年了。

Z醫生：他大概什么年齡走的？

患者：五十多歲。

Z醫生：他之前有咳不出痰或咳出血嗎？

患者：沒有，有一次很偶然地看見他痰里面咳出來血，我記得很清楚，那個時候我只有20歲，我現在六十多歲了。我父親查出來是未分化小細胞癌，三個月就走了。

Z醫生：那是很遺憾。你妹妹多大歲數出現痰咳不出的癥狀？

患者：我妹妹大概50歲不到的時候有這個癥狀。

Z醫生：大致也是這個年齡，跟你爸爸得肺癌的年齡比較接近。

患者：對，我妹妹現在身體很好。

Z醫生：是的，我聽懂了，一會兒和你講是什么原因。你現在退休在家嗎？

患者：我退休了，但是還在上班。

Z醫生：你為什么不能像你妹妹那樣去鍛煉呢？

患者：我現在每天早上打太極拳半小時，走路，我每天都打太極拳的。

Z醫生：運動量能達到像你妹妹那樣嗎？像游泳的強度能增加一點，每天都做。

患者：游泳我不習慣，尤其冬天會涼。最近因為吃了這個藥有點疲倦，沒去走，一般我吃了晚飯后會快走40分鐘，早上起來有一個習慣是打太極拳。

Z醫生：太極拳的強度不夠。你走路的時候能走到感覺腿都疼了，渾身出汗的程度嗎？

患者：沒有，走到微汗是有的。

Z醫生：運動完有沒有感覺晚上睡覺舒服一點？

患者：沒什么感覺，半夜醒了，胸口就是悶。

Z醫生：真的能半夜就悶醒了，是嗎？

患者：對的。

Z醫生：你做了足夠的檢查，有一個檢查恰恰沒做，叫多導睡眠圖，做過嗎？

患者：好像沒做過。

Z醫生：相當于在頭上掛個腦電圖，睡眠腦電圖，看一下你半夜憋醒是不是因為呼吸有問題，它有一個客觀的指標。在我回答你的問題之前，今天你想跟我討論什么問題？除了你得了什么病，這個病怎么治更好，預后什么樣，還需要什么樣的檢查，這是不是你大概要問的？

患者：Z醫生我是外行，這個情況跟你講了以后，我最主要的問題，一個是痰咳不出，胸悶，睡眠不好，最近吃了這個藥睡眠基本正常。關鍵問題你的建議是我還要做什么檢查？

Z醫生：這是一個問題，還有其他問題嗎？

患者：沒什么問題。我在20年以前是做生意的，后來做生意的駐地拆掉了，確實也有點心理上的不平衡，我就去和政府鬧，之后就閑在家里沒事干，那一年很悲慘，突然之間失眠，整整兩個月，24小時都睡不著。但是我去看病，永遠看不好，什么費用都花了，解決不了問題。后來一個巧合，遇到一個縣級醫院的中醫，后來做院長了，我們以前就認識，我在他那里治療了一個星期就好了，怎么治好的，我也感覺很奇怪。

Z醫生：他用的是西藥是嗎？

患者：給我吃中藥，還給我吃了舒樂安定。這個吃法很特別，讓我吃過晚飯以后就吃一片藥，不要睡前半小時吃，想干什么就干什么，想看電視就看電視，想看打牌就看打牌，但自己不要打。那個時候我根據他的方式吃了這個藥，一個星期就好了。他說這是什么道理呢？一般來說，服用安定對每個人會造成緊張，我吃了安定怎么還沒睡著，就不去管它，吃了之后感覺疲倦就睡，我一個星期就解決了這個問題。

Z醫生：對的，我聽懂了，中藥沒有起作用，這個舒樂安定有作用。

患者：關鍵問題我有一個很壞的習慣，這個我承認，抽煙很厲害，喝酒很厲害，厲害的時候一天抽三包煙。

Z醫生：抽三包煙，喝完酒之后感覺放松了很多是嗎？

患者：我如果手在顫抖，0.5 kg黃酒喝下去我就不顫抖了。

Z醫生：再喝幾瓶下去就睡著了，不用抖了。抽完煙也比較放松是吧？

患者：抽煙是壞習慣，時間長了。

Z醫生：不說習慣，就是抽的時候感覺比較放松，是嗎？

患者：也不放松，最近這三年來也沒有感覺放松。

Z醫生：不是最近，以前抽煙的時候肯定抽完感覺好了才會抽，沒什么效果怎么還會抽？

患者：別人抽完煙會咳嗽、喘，我從來沒有的。

Z醫生：對的。你所在的城市霧霾那么重，相當于每天一包煙，你又抽三包煙，一共四包煙，又折壽又容易得肺癌，對你肯定有好處，你才會抽，我說抽完煙能使你放松，對嗎？

患者：哈哈。我最近……

Z醫生：回答我的問題，養成習慣回答醫生的問題。

患者：好的。

Z醫生：抽完煙你是放松的，對嗎？

患者：胸悶是解決不了的。

Z醫生：我沒問胸悶的事，我問的是抽完煙是否感覺到放松？

患者：沒放松。

Z醫生：呵呵，不可能的，一定抽完煙讓你哪里感到舒服，否則空氣已經免費發一包，你還補上三包，不可能沒有任何好處。

患者：我胸悶永遠是解決不了的。

Z醫生：沒說這件事，你又回到這個問題上了，一會兒跟你講你的問題。再來回答我的問題，抽完煙對你的好處是什么？為什么不是抽三十包，為什么不是抽一包，一定有原因，為什么不回答這個問題？

患者：就是壞習慣。

Z醫生：這不是習慣的問題，抽完煙你的身體有什么變化，總是有什么原因才會抽啊。

患者：感覺沒事干，抽兩根煙感覺舒服一點。

Z醫生：抽兩根為什么要抽三包，肯定有原因的，你還是沒有回答我的問題。好了，我們不糾結這件事了，這就是你的問題。首先，講講你這個病是怎么來的?？隙愫芷婀治覟槭裁锤氵@么較勁，跟你較勁的過程中看你是什么反應，為什么跟所有的人都有問題，我跟你的對話中也是在看你是不是愛較勁的，答案毫無疑問是肯定的。我跟你講講什么問題，你聽一聽對不對，我給你看病，相當于是會診，你得聽醫生怎么分析你，你可以不接受，但是不能不回答醫生的問題，得配合醫生查體。毫無疑問，你原來的醫生診斷的大方向是對的，你這個病在DSM-5精神障礙診斷標準里屬于軀體癥狀及相關障礙那一章，叫疾病焦慮障礙?？陀^上醫生查不到你有什么病，但你卻認為有一個嚴重的病，這就是疾病焦慮障礙，聚焦于軀體的癥狀，認為軀體在提示你有嚴重的疾病。一般人怎么回事呢？感覺咳不出痰，懷疑是不是有支氣管炎，檢查沒有就放心了，胃疼的人想知道自己是不是有胃癌，檢查沒有就放心了。也就是會接受醫生或現代科學目前為止只能做到這種程度的檢查。我們有一類病叫疾病焦慮障礙，焦慮都圍繞自己得了什么病，所以不接受這個答案，還是認為自己有病，接受這個答案就不是這個病了。

患者：哦，好，我知道了。

Z醫生：為什么診斷這個病呢？有幾方面的原因，你最根源的問題是焦慮，你是一個非常焦慮的人，所以容易較勁，容易追求完美，容易缺少彈性，不容易接受別人說的話，甚至醫生和你相隔一萬多公里，還打著電話，你都能不回答他的問題，就是較著勁，因為你精神有這些問題。毫無疑問，有精神障礙的人才會這樣，正常人不會這樣。一般人遇到自己的醫生這么關心你，推薦專家和自己溝通，總會抱著感恩，以非常柔軟的心態去研究自己到底是什么病，聽聽專家的意見，你是誰的意見都不聽，只聽你自己的意見，沒問題，這是你這個病的一個表現，你認為自己有病，但你沒有軀體疾病，我們認為你是另一種病，是軀體癥狀及相關障礙這一章的病，那一章里有十多個病，你是其中一個，一共22章的精神障礙，你不是精神分裂癥，也不是什么躁狂抑郁之類的病，而是軀體癥狀及相關障礙。你父親五十多歲得了癌癥，看來你印象非常深刻，你跟你妹妹都看到了一個肺癌患者，前期或者去世的時候什么樣，在你們心里打上了非常深的烙印，都是跟呼吸相關的疾病。為什么你沒有想自己是其他什么病，不是腦袋或腸胃有??？恰恰是認為肺的毛病，而你爸爸死于肺癌，你二十多歲沒有科學訓練，又是這么固執的人，加上腦子里有這么深的烙印，總覺得肺有問題，毫無疑問就是這樣。背后的驅使為什么是焦慮呢？如果是肺癌現在早就查出來了，你的年齡也符合，有這么多霧霾，還吸那么多煙，如果有的話早查出來了?，F在還沒查出來，你就真的沒有。很幸運的是你把煙戒掉了，至少不會像父親一樣得癌癥了。原因就是說該得肺癌的都得了，中國的肺癌發病率不斷上升，因為PM2.5高。否則你有遺傳因素，又有環境因素，有的話你早該得病了，檢查沒有患病說明你真的沒有患病，查了半天就是查出一口痰來，很多人比你的痰多很多，但你不能接受這個答案，說明你焦慮到了這個年齡。我為什么問你妹妹什么時候得的呢，很明顯也是焦慮，什么時候起作用了呢？她鍛煉了。

患者：對對。

Z醫生：運動是降低焦慮最有效的方式，疾病焦慮障礙的本質是焦慮。實際上是你們兩個都是暗合了，沒有明合。你沒有精神醫學的背景，也不相信醫生的推薦，但你妹妹做對了一件事，就是運動。運動后不是痰少了，也不是痰不再產生了，一般死人不產生痰，活人都要有痰，每天24小時不斷產生痰，痰就像血一樣，汗、痰、尿都是血液里排出的東西，不能停止的。她當時有問題，現在為什么沒問題了呢？因為運動使焦慮水平降低了，她這事就沒了。你在這過程中也是到了這個年齡，當然也是出現這個癥狀，你肯定也是有痰，這點毫無爭議，問題是你的痰既不引起肺癌，也沒有堵住哪里，也不是這個原因使你睡不著覺，但這個原因引起你更大的焦慮。你把這些東西聚焦在你身體某個部位的癥狀上，你們家聚焦肺的問題，呼吸道的問題，是因為你爸爸得了肺癌。另一家可能聚焦在腸道上，因為可能有腸癌的家屬，每一家聚焦在不同的位置上，原因是有疾病焦慮障礙的人受什么影響大就聚焦在哪個系統，但都得聚焦，如果你說自己沒病，說明你就不是這個病，你一定是查不出來還認為有病，才讓你焦慮得睡不著覺。那個老中醫給你治療，中藥不能治療這個病，中醫連這個診斷都沒有，根本沒有精神障礙這一說，他給你開的藥，恰恰是對的，這個安定就是抗焦慮藥，根本不是催眠藥，是抗焦慮以后讓你睡得好一點。為什么這個老中醫會看病呢？這個中醫懂心理學，中醫本身就靠心理學治病，他用的西藥當然有用了，告訴你千萬不要睡覺之前想這些事，吃完藥不要想為什么睡不著？他告訴你的這些東西像正念一樣，不要聚焦在睡不著這件事上，吃完藥當沒事一樣，什么時候感到困了就睡，這叫暗示。

患者：對對。

Z醫生：他用了抗焦慮藥，同時還用了西醫用的正念，讓你的腦袋別聚焦在這兒，聚焦在其他放松的事情上，相當于和尚說的打禪，印度人說的冥想、瑜伽。凡是好的中醫，能治好任何一個病，不是用的西藥就是用的心理學，看來這老中醫很厲害，你說他當院長了，我覺得他應該當中醫學會的會長。很多中醫不會用西藥和心理學，那不是好的中醫。他的治療更說明你是疾病焦慮障礙了，治療你的焦慮還真有效了?，F在查了這么多的病，你最后看的那個心內科醫生認為你既不是心臟病也不是肺病，這是正確的，你現在用的這幾種藥是有效的，只是其中一種非常不幸地帶來了震顫的副作用，這得跟醫生討論，舒必利不能再吃了。你是20年以前就有了焦慮，很多焦慮的人容易有震顫，絕大部分焦慮的人會選擇喝酒和吸煙，百分之百的良性震顫的人都是通過喝酒和吸煙達到鎮靜，慢慢發現這個酒加上煙，能讓身體舒服一些。有些和你一樣焦慮的外科醫生，在手術臺下放一瓶酒，過去允許醫生喝酒，手術過程中必須喝一點酒才能把手術做完，要不然手會顫，那時候沒有這些道理，也不知道這些藥，喝酒吸煙是最早的辦法。喝酒抽煙能降低良性的震顫，舒必利使震顫加重。

患者：嗯。

Z醫生：其余兩個藥為什么能起到一定的作用，帕羅西汀是SSRI類的抗焦慮藥，曲唑酮是幫助你睡眠的?？菇箲]藥和催眠的藥擱到一塊當然就有效了。你用的三個藥里面真正起作用的實際上是帕羅西汀和曲唑酮，只是需要調整一下劑量。引起嚴重震顫這個副作用的舒必利就不需要用了，你已經有錐體外系的癥狀，所以不能使用舒必利這類抗精神分裂癥藥物，這類抗多巴胺的藥物會使你的震顫增強，所以減藥是對的，最后要停下來。你在整個過程中，無論你看你父親得病的年齡，你焦慮的這些事，你妹妹得的這個病，什么東西對她有效，你看了老中醫為什么會有效，你跟別人為什么吵架，你的追求完美，所有的事擱到一塊，任何一件都與焦慮有關。你轉化的是軀體癥狀，正常人不是沒有痰，我們不聚焦這個痰，今天咳嗽有痰，晚上睡一覺就忘了，我們不當回事，把它忽略了，我們給自己做正念了。你是因為焦慮，就會對某一個事特別敏感，因為父親死于肺癌，你對這個痰產生了特別高的敏感，你妹妹也是一樣，你得跟你妹妹學。你的問題是運動強度不夠，走路的時候需要強力地走，比如一手拿一個啞鈴，你去健身房不管游泳還是干什么，一定要達到這個強度，達不到這個強度起不到治療焦慮的作用。你的妹妹恰恰選擇了游泳，在所有治療焦慮的運動里游泳最好，一方面是因為運動量大，還有一方面是游泳池溫度一般都比人體低，都是37℃以下，運動中又降溫了，又治療焦慮了，當然癥狀會減輕。所以并不是游泳本身使癥狀減輕，只要達到游泳同樣的運動強度就可以。還有很多人做瑜伽，把身體放松，出汗，或者就像你妹妹那樣選擇游泳，都是暗合，你們并不知道什么原因，兄妹倆也沒有分享原因，只是你選擇打太極，這個過程中太極是最沒有用的，你妹妹選擇了治療焦慮最有用的，這里不是指運動形式，而是運動量不同，游泳治療焦慮的效果要大于太極。如果你只能打太極，就多打幾套，或者拿著啞鈴做，盡量讓身體很疲勞，這樣焦慮會更低，這個就是你的治療，抗焦慮藥看來是對的。

患者：Z醫生，我早上打太極打完就是一身汗。

Z醫生：那就比現在的強度還要增加，不管你出不出汗，現在的焦慮沒有降低，說明運動量不夠，就需要再加一倍。我告訴你這個道理，不是讓你一定要游泳，不會游泳當然游泳起不到這個作用，你得明白這個科學道理是什么，每個人的強度不一樣。你講話很有底氣，六十多歲的人講話很有氣勢，還是辯論，肺活量很足，不但是沒有肺癌，不但沒有肺的問題，你的肺聽上去比正常人還好。在一個PM2.5那么高的環境下，中國“30%”的人的肺未來都變成石頭了，我天天看病人，你的肺屬于平均線以上的，沒有任何問題，很健康?，F在的問題是怎么把你的焦慮降到下一個水平，像你妹妹那樣就好了。剛才是和你解釋這個病是怎么來的，來自父親的暗示，由于你焦慮水平特別高，聚焦于某一個軀體癥狀。你所有見效的方法，不管是一半見效還是一兩周見效都是跟抗焦慮治療有關。查體又什么問題都沒有，你跟別人這么較真，與遠隔重洋的醫生都能辯論起來。這股勁就像一個六十多歲人的軀體里裝了個二十多歲小伙子的能量，把這些能量都消耗掉，這個病就好了。得用你現在腦子的活動速度配合你現在的年齡，你現在腦子里相當于二十多歲，身體六十多歲，出現了嚴重的不匹配，能量太多了，就出現了焦慮，天天往病上琢磨。把這些能量都占用，做一些有意義的事，運動、鍛煉，把你的腦袋都占滿了，這樣就會好很多，否則能量沒地方釋放，就變成聚焦于自己的身體，專跟自己的身體沒完沒了，這樣的人就容易得這類病，所以叫疾病焦慮障礙。這個病治好了，就算把痰抽出來了，你也會有別的問題，一定是這樣的。你的病不治好，就會聚焦于其他疾病。我認為你剛才的那兩種藥可以繼續用，劑量增加一點，如果睡眠不好了，曲唑酮可以再增加50 mg，也可以每25 mg的劑量增加，假如現在服用75 mg，就增加到100 mg，現在吃100 mg，就增加到125 mg，連續睡6個月的好覺，再通過運動，焦慮降低一半，你的癥狀就會減輕一半，最后就都治愈了。減輕到一半的時候你就會意識到自己跟原來不太一樣，徹底知道自己是怎么回事了，那時候你會認同我們。

患者：嗯。

Z醫生：你在這個過程中這么焦慮，天天做檢查，不斷地查體，下次有空幫我們一個忙，做一個多導睡眠圖，在醫院睡一晚上做這個檢查，一般都是內科醫生或神經內科醫生開這個檢查。能看到你在睡覺過程中憋醒之前的狀態，大腦有沒有腦波的變化，我們就知道你是怎么醒的。同時監測你的腦電看是不是大腦讓你感覺到憋，是不是真的血氧低，你的呼吸中間是不是出現暫停，你的憋醒是不是真的憋醒，是焦慮導致的，還是真的有阻塞性呼吸暫停，都能測出來。在你睡覺的時候掛上腦電，測上血氧，同時監測你的腦電波、呼吸和血氧，監測你的肌肉運動，我們就能知道你這個憋醒到底有沒有客觀的根據，這樣就可以一勞永逸解決你的問題。

患者：好的，多導睡眠圖，我記下來了。

Z醫生：生物上，按照現在的運動量增加一倍，用的藥物，舒必利要減掉，因為給你增加副作用，已經有錐體外系副反應了。曲唑酮和帕羅西汀在現有的劑量上可以向上微調劑量，如果晚上睡不好，曲唑酮可以增加25～50 mg。在心理上，你這個病為什么聚焦于呼吸道，在這種焦慮的情況下，為什么每個家庭聚焦于不同的事物，因為你的父親突然查出肺癌，三個月就離開，你們不能接受，所以你和妹妹都聚焦于呼吸道的問題。你們現在查不出問題就說明沒有問題了，我認為你是因禍得福了，本來你不是去查肺癌，擔心自己有，你倆都做了氣管鏡，后面5年之內不用操心了，沒有就是沒有了，這樣的基因，這樣的空氣環境下你倆都沒有，需要祝福你倆，沒有遺傳到爸爸，這非常好，你們兩個是幸運的人。然后問問你妹妹每天運動量是多少，看能不能跟她試一次或試一周，她怎么做你就怎么做，游泳達到一定的強度，看一看與她做一樣的事是不是能變好。我認為你工作上一部分也與焦慮有關，愛較勁、耿耿于懷、非常糾結，實際上沒有焦慮的人遇到這些事就會得過且過，宰相肚里能撐船嘛。你剛才說自己是特別爽快的人，不是，你把這個誤解了，真正的爽快是心胸寬闊，你是心胸窄，因為你有焦慮。你是爽快的性格，什么事都說出來，不藏在心里，都講出來，這個真正的爽快是宰相肚子能撐船，你不是撐船，是屬于小舢板都過不去的心胸，慢慢接受心理咨詢，才能把你的心胸變大，這就是為什么你做不了領導，做不了大官，心胸決定你能做多大。韓信能受胯下之辱，你是別人打你一拳，你要以血還血，以牙還牙，你就想去報復人家，針鼻大的心眼，得先想辦法過舢板，然后能撐船，那時候就不生氣了。這些問題都得一項一項地解決。

患者：呵呵，嗯。

Z醫生：社會學的因素要知道，自己的毛病是怎么來的，出去不跟別人找氣生，敵進我退，敵退我還退，而不是對進，你打我，我打你，這種為人處世的哲學很麻煩?，F在也算半退休了，工作上不錯，能夠養家糊口，做了這么多醫療的檢查，看來沒有花多少你的錢。在當地算得上有頭有臉有工作，利用下面的時間好好享受未來的二三十年，如果正常的話，我們接下來的二十年別再這樣做了，這就是你要做的，我們現在按照生物、心理、社會全方位干預，兩三個月就可以緩解，但你至少按照這個來做，兩三個月之后愿意會診可以再來。如果愿意再做一個實驗，就去做一個多導睡眠圖，其他的檢查沒有必要再做了，這樣清楚嗎？

患者：好的，知道了。

Z醫生：這是你的診斷和治療，我會再跟你的主治醫生交流。

患者：我這個人毅力很強的，我去年每天都是一天抽三包煙，喝1.5 kg黃酒，醫生讓我不抽煙、不喝酒，我整整戒了7個月，但是毛病沒好。

Z醫生：你的毛病是焦慮，恰恰沒有抽煙喝酒使你的毛病加重了，而抽煙、喝酒能緩解焦慮，不讓你抽煙喝酒是因為有副作用。你現在這個治療的藥物相當于不但有抽煙喝酒的作用，比它的效率還能強一倍，副作用卻小一倍，這都是美國研發的藥物，研發這個藥的人是哥倫比亞教授，得了諾貝爾醫學獎，研究5-羥色胺這類的東西，跟我們的情緒、記憶有關的東西。沒有替代選擇直接停止抽煙喝酒會使你的癥狀加重，因為它倆都有鎮靜作用，尤其對你這種良性震顫有鎮靜作用，但副作用大。

患者：我戒煙戒酒了，老中醫跟我說，讓我接著喝吧。我說抽得很厲害，他說我回去還可以抽，但要少抽。

Z醫生：為什么我說這是好的老中醫，看清中醫是如何治病了吧。這個老中醫根據多年的經驗發現你抽煙喝酒感覺很好，不讓你抽煙喝酒就會天天看病，還是恢復之前的習慣吧，這就是老中醫治病非常有效的原因，是人生智慧的總結，并不是醫術高明。這就是中醫和西醫的區別，中醫不是基于科學，而是基于經驗、智慧和實戰，所以會有效。我的答案也會是一樣，如果你堅決不吃藥，不運動，你還不如喝酒抽煙，接下來也會活得挺好。但我今天告訴你西醫的科學的辦法。你回去試一試，至少試兩個月，如果愿意再回來，通過主治醫師再約一下，我們看怎么開展你下一步的治療，記住剛才講的生物、心理、社會怎么去治，好嗎？

患者：好的，謝謝。

Z醫生：不客氣，感謝你這么遠來把真實的想法告訴我們，謝謝你的爽快和信任。

患者：我說句真心話，我的醫生推薦我來訪談，我是很爽快的，為了科學、為了醫學，如果不隱瞞我都是無所謂的，這有什么關系呢？我這個人就是這個性格。

Z醫生：沒問題，我剛才講的百分之百是實話，你知道醫生百分之百講真話。

患者：好的，謝謝。

Z醫生：期待你好轉，兩個月以后如果需要我們，我們回來再看下一步的情況，一定是把藥物調整完，跟你的妹妹學好運動，試一下，當作治療，不是非要游泳，看看怎么做完之后有效果，我們再研究心理咨詢，改善咱們的為人處世。好嗎？

患者：好的，謝謝醫生。

Z醫生：不客氣。

2 診斷與治療[1-2]

這個患者診斷的是疾病焦慮障礙。從精神動力的角度，因為30年前看到父親死于肺癌，年輕無助，沒有辦法接受這種情況，受到暗示，懷疑呼吸道有問題。他跟妹妹得了同樣的病。因為家族里焦慮水平非常高，有一些良性震顫，也與焦慮有關。這是他為什么抽煙喝酒的原因，也是慢慢摸索，自我治療的道理，剛開始效果很好，后來不靈了，因為癥狀越來越多了，一直沒有得到很好的解決，沒有做很好的心理咨詢，一直沒找到病因，也就一直沒能進行對因治療，所以病情發展到現在的程度?，F在用了一些抗焦慮藥物，看起來效果好一些，也解釋了為什么中醫的治療會有效，為什么現在用的這三種藥部分有效，為什么中醫建議他抽煙喝酒，因為能起到抗焦慮的作用，煙酒都有抗焦慮的作用。他為什么在社會上跟這些人打架，跟政府過不去，跟業主過不去，跟領導過不去，和醫生過不去，這就是他的行為模式，需要生物、心理、社會全方位的干預。這一家人都得了疾病焦慮障礙，疾病焦慮障礙是軀體障礙及相關障礙中的一種，但不是軀體癥狀障礙。這是非常好的教學案例。

3 問 答[3]

Q1：黃酒每天1.5 kg，需要進一步診斷物質依賴的問題嗎？

A1：不需要，他是自我療傷，一直誤診誤治這么多年了，沒有人告訴他該怎么辦，他慢慢摸索出通過喝酒來治，現在可以停下來，不用治，因為焦慮水平低了，就不用喝這些酒了，他不是物質使用障礙。物質使用障礙的患者是為了使用物質，而他用了物質之后睡眠變好，震顫也變好，不抽煙、不喝酒反而加重了。酒精是自悟了，自己治療的暗合，因為老百姓不是醫生，沒有其他辦法。比他有經驗的老中醫，肯定知道他的焦慮很明顯，老中醫告訴他如果不行你繼續喝酒、抽煙吧，給他開了安定。他從頭到尾都是焦慮，只是大家不知道他是哪種焦慮，但聽起來跟普通的焦慮也不一樣，為什么父親去世后會變成這樣？關于睡眠，做一下多導睡眠圖就知道是否有呼吸暫停的問題還是焦慮帶來的睡眠問題。

Q2：除了疾病焦慮障礙是否還有人格特質上的強迫人格特質？

A2：此患者有疾病焦慮障礙的同時還具有強迫性人格障礙(OCPD)的特質，他非常較勁，非常執著，非常缺少彈性，非常追求完美，什么都得按照他說的做，領導的話不同意，醫生的話更不同意，我的話也沒怎么同意，最后他軟下來了，也談笑風生了，是因為把他這些事都解釋出來了，看明白了怎么回事。他之所以要跟我從頭講一遍，是想告訴我有這么多問題，怎么會認為他有精神障礙呢？我告訴他的結論等于是說恰恰這些問題是你精神障礙的表現，但得跟他解釋清楚為什么，問題是怎么來的，他回去得進行消化。我們不是跟患者辯論，他做的這些事都得解釋清楚。老中醫為什么能讓你緩解，妹妹為什么能治療好，氣管鏡為什么看不到痰，為什么用催眠藥和抗焦慮藥效果會好，為什么抽煙喝酒對他來說是一種選擇，因為能起到鎮靜的作用，他的良性震顫本來也和焦慮有關。

Q3：問他家族史的時候一口咬定沒有，后來才提到妹妹的問題，為什么？

A3：他不知道什么是家族史，你得提出來這些事還有誰有類似的問題，沒有大家認為的精神病，不等于沒有精神疾病的家族史，他們不知道什么是疾病焦慮障礙，這二十多年的誤診誤治，其他醫生也不知道這個人怎么回事，不知道是哪一種病?；颊邿o窮無盡地做這些檢查，也解釋不清楚任何一件事，顯然不用做胃鏡和造影，因為他是疾病焦慮障礙，認為自己就是有病，懷疑有肺癌，醫生怎么就看不出來呢，這種患者往往會把醫生搞得非常狼狽。

Q4：患者的心理疾病和他的父親有關，為什么不多問一些和他父親的關系呢？

A4：不用問，因為已經知道他這個病就是這么來的，治療他現在的疾病就可以了。不去糾結那些事情，因為那些東西都是誘因或者一個暗示，讓他跟這個東西發生連接，為什么他聚焦于呼吸道，另一個家庭聚焦消化道，已經找到原因了，不去跟死人較勁，父親已經不在了，我們跟活人較勁，跟患者較勁，把他治好就可以了。

Q5：像這類患者感覺他言語速度快，反復澄清自己的觀點，如果他還是不接受、不理解，我們還需要繼續嗎？

A5：他現在既接受也理解，反復問多導睡眠圖是哪幾個字。他回去后既要求醫生做多導睡眠圖，也會讓醫生調藥，還會跟妹妹學怎么鍛煉。他是固執己見，是OCPD的人格特質，不是接不接受的問題，這是疾病的表現，就像不能和精神分裂癥患者說你怎么能幻視幻聽呢？明明不存在的東西你怎么能看出來？我在剛才咨詢過程中挑戰他一下，看他什么反應，一般會說對不起Z醫生，我不是這個意思，正常人都會這樣，他根本控制不住就和我較勁，最后我說宰相肚子能撐船，你這肚子連小舢板都過不去，這是你病的其中原因，他自己都笑了。他是糾結，固執，缺少彈性，這就是他的病，但這病不是疾病焦慮，強迫性人格特質本身就是因為焦慮，疾病焦慮障礙也是因為焦慮，這是它們的共性部分，他的焦慮特化在兩個方面。OCPD的人格特質表現在工作上跟別人吵架，他的疾病焦慮當然是聚焦在肺部了，因為爸爸突然得肺癌三個月就離開了，他不能接受，擔心自己會出現這樣的問題，感覺自己的呼吸好像有問題，也就是把軀體的信號放大了，他真的有痰，但真的不會憋死，也真的沒有肺癌，之所以說他是疾病焦慮障礙，因為他堅決認為自己有嚴重的病，你們怎么都看不出來。他不是軀體癥狀障礙，他沒有一個一個聚焦更多的癥狀，今天覺得肺不行了，過幾天感覺胃堵住了，再過段時間感覺頭怎么又疼了，這是軀體癥狀障礙。他是覺得醫生都是誤診誤治，查不出自己的問題，認為自己有嚴重的疾病，并沒有任何客觀依據來支持，這是疾病焦慮障礙。

[1] 美國精神醫學學會. 精神障礙診斷與統計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學出版社, 2015: 306-310.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 北京: 北京大學出版社, 2015: 172-173.

[3] 美國精神醫學學會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學出版社, 2016: 126.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and diagnosis of elderly patient with illness anxiety disorders

MaoJialiang1,YuLulu2,3,ZhangDaolong4*

(1.RenjiHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China; 2.TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 3.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China; 4.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,IL60612,USA

*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

This article aimed to demonstrate and train clinical diagnosis and treatment ideas of clinicians, further to improve these skills. This report showed a complete interview, diagnosis and treatment procedure for an old patient with anxiety disorders. This patient is a retired property manager, sixty years old, who has always felt that something permanently stuck in his chest. Although it gives the sensation of being sputum, he has never been able to cough it out or dislodge it. Over time, the obstruction has caused shortness of breath. After physicians ruled out cardiac disease, respiratory disease or gastrointestinal problems, he became frustrated with doctors and thought it was because the shortness of medicine. Recently, an angiography ruled out heart disease but did find stenosis and a minor cardiovascular obstruction of this patient. However, these conditions did not explain his shortness of breath. His doctors suggested him to consider it as a mental health issue which he could not accept and instead believing that doctors overlooked something physiological. His father died because of lung cancer, so he believed that his condition was also serious. Since he started receiving anti-anxiety medication treatment, the symptoms of this patient relieved and became more open to the possibility of psychological casualty.

Illness anxiety disorder; Elderly; Mindfulness-based Cognitive Therapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.017

2016-11-04)

*通信作者：張道龍，E-mail: dzhang64@yahoo.com)