以精神癥狀為首發表現的肺癌1例

張永利

(蘭州市第三人民醫院，甘肅 蘭州 730050)

案例討論

以精神癥狀為首發表現的肺癌1例

張永利

(蘭州市第三人民醫院，甘肅 蘭州 730050)

精神癥狀；肺癌

1 病 例

患者女性，51歲。因“胡言亂語、行為紊亂1月，加重1周”于2015年7月20日收住我院。1月前患者因“惡心、嘔吐”送當地縣醫院就診(具體診斷治療家屬提供不詳)。在治療期間，患者突感周圍環境陌生，偶有找錯家門，言語混亂，行為盲目，心急，外跑等，后去當地醫院精神科門診就診，行頭顱CT、心電圖及血細胞分析等檢查未見明顯異常。診斷初步考慮“精神分裂癥”，予以“奧氮平每晚5～10 mg，坦度螺酮每次10 mg，每日3次”口服治療，患者病情逐漸好轉，堅持服藥半月后停藥。于1周前患者出現重復言語，模仿言語，講話顛三倒四，沒有邏輯。其行為盲目，沒有目的，時而抓這個，時而摸那個，心急焦躁，來回走動，總想往外跑。不知道主動吃飯喝水，夜眠差，亂喊亂叫，緊張害怕，有時見其哆嗦，或者蜷縮在墻腳。發病期間大小便在督促下料理，為進一步診治送入我院。既往史、個人史及家族史未見特殊。精神檢查：意識朦朧，接觸差，問話少答且答非所問，難以進行有效交談。定向力不完整，稱早上為下午、冬天為夏天。對其家人時而認識時而不認識。貌大于齡，衣著欠整潔，被動飲食差，喂飯可食少許，夜眠差，大小便不能自理。思維松弛，患者自言自語，自問自答，內容難以理解。詢問時患者重復醫師的言語，并不停地說“鬼、啊啊，不要來，不要來”，表情緊張、恐懼，患者一邊說一邊向后縮。注意力不集中，情緒不穩定，會突然大喊一聲，無故哭泣、發笑，情感反應不協調。意志行為減退，行為盲目，總往外跑，怪異動作多，無自知力。查體不合作，檢查亦難以進行。血常規：中性粒細胞百分比38.7%。電解質示：鈉 126.4 mmol/L(正常值135～145 mmol/ L)，氯 85.2 mmol/ L(98～106 mmol/ L)，鉀 3.23 mmol/l(3.5～5.5 mmol/ L)。初步診斷：①譫妄狀態；②低鈉血癥；③低氯血癥；④低鉀血癥。入院予以“氯硝安定每晚2 mg，氨磺必利每次50 mg，每日2次”口服治療。服藥后患者睡眠明顯改善，且能進行簡單的問答，如能說出自己的姓名、年齡、家庭住址。但對剛入院時的事情缺乏記憶。臨床觀察患者病情晨輕夜重，臨床相變化大，治療4天后患者出現咳嗽咳痰，發熱且體溫波動在38℃～42℃，急查胸片：左肺門處可見一圓形高密度影，密度不均，邊緣毛糙，多考慮占位性病變。結合患者臨床表現，高度懷疑為“肺癌”，隨即將患者轉往三甲綜合醫院，后電話隨訪，患者最后診斷為肺癌，且轉移致腦膜瘤。

2 討 論

本例患者因首發精神癥狀而多次于精神科就診，此次來我院就診。入院后發現譫妄，低鈉血癥，胸片進一步檢查，結果考慮肺癌，后確診為肺癌晚期?；颊呤装l精神癥狀可能與下列因素有關：①癌變直接造成。②癌變伴發的電解質紊亂導致，如低鈉血癥，血鈉降低時由于血腦屏障滲透壓梯度作用，水進入腦細胞，腦細胞出現水腫，缺血缺氧，臨床上出現惡心、嘔吐、精神錯亂、意識障礙等癥狀，上述表現也是患者首選精神科就診的原因之一。③癌變轉移病灶引起，大多數肺癌具有生長快、轉移早的特點，肺部無明顯癥狀體征時，臨床以神經精神癥狀為首發，亦是首選精神科就診的原因。據報道：肺癌腦轉移率可高達30%～50%[1]，其中腦膜轉移的幾率較大，在國內外腦膜轉移的病例分析中，原發腫瘤最常見于肺癌[2]。Hammerer等[3]報道大約10%～26%的肺癌患者最終會出現腦膜轉移。湯武裝等[4]報道的10例肺癌患者中有5例先以頭痛、惡心嘔吐等神經系統癥狀為首發表現。本案例患者的臨床表現與既往文獻報道一致。

肺癌的早期診斷率僅為15%。有關報道顯示我國肺癌誤診率達30%～80%。以神經精神癥狀為首發的肺癌時有發生，報道相對罕見。本案例肺癌誤診為精神疾病的原因分析如下：①疾病本身具有隱匿性和非特異性，又以神經精神癥狀作為首發，因臨床精神科醫師思維定式所限，主要考慮本?？萍膊?。②CT對肺癌的診斷可起到先果后因的作用，但肺癌腦轉移的CT表現無特殊性[5]，加上醫師對CT的非特異性表現認識不足，導致早期未發現異常，如本案例患者早期存在惡心嘔吐等神經系統癥狀，當時行腦CT未發現異常，導致誤診。③詢問病史不詳細，特別是忽視了患者的感冒癥狀，未能詳細了解呼吸道癥狀，體查不仔細，輔助檢查不完善，遺漏重要信息。

綜上所述，對于臨床精神科醫師，常見精神疾病不能解釋的癥狀或經過抗精神病藥物治療癥狀緩解不理想的，應詳細詢問病史，如發作誘因、發作時的癥狀、發病形式、既往治療情況等；進行仔細的體格檢查，注意是否有特別的體征；根據情況完善相關輔助檢查，必要時還需多學科協作。

[1] 張九成, 皮國良, 劉榮華, 等. 130例腦轉移瘤常規放療和調強放療的療效分析[J]. 腫瘤防治研究, 2013, 40(1): 95-97.

[2] Martins SJ, Azevedo CR, Chinen LT, et al. Meningeal carcinomatiosis in solid tumors[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2011, 69(6): 973-980.

[3] Hammerer V, Pauli G, Quoix E. Retrospective study of a series of 26 carcinomatous meningitis secondary to lung cancer[J]. Bull Caner, 2005, 92(11): 989-994.

[4] 湯武裝, 張麗, 張曉雷, 等. 肺癌轉移致腦膜癌病臨床分析[J]. 南京醫科大學學報(自然科學版), 2014, 34(10): 1426-1428.

[5] 吳恩惠. 頭部CT診斷學[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 1995: 82-84.

(本文編輯：唐雪莉)

R734.2

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.018

2016-01-09)