臭氧液對宮頸人乳頭狀瘤病毒感染的清除作用研究

張小松，趙更力，董燕，楊英捷，趙春梅，柏家英，宋潔，陳麗君，畢蕙*

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京　100034；2.山西省婦幼保健院，太原　030001；3.貴州省腫瘤醫院，貴陽　550001；4.廣東省婦幼保健院，廣州　510010；5.河北保定市第一中心醫院婦產科，保定　071000)

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臭氧液對宮頸人乳頭狀瘤病毒感染的清除作用研究

張小松1，趙更力1，董燕2，楊英捷3，趙春梅4，柏家英3，宋潔5，陳麗君1，畢蕙1*

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京100034；2.山西省婦幼保健院，太原030001；3.貴州省腫瘤醫院，貴陽550001；4.廣東省婦幼保健院，廣州510010；5.河北保定市第一中心醫院婦產科，保定071000)

【摘要】目的探討臭氧液陰道沖洗治療對于宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)單一亞型感染的清除效果。方法采用隨機對照研究方法，在4家醫院將263名HPV單一亞型感染病除外宮頸上皮內瘤樣病變二級(CIN2)及以上的研究對象經知情同意后隨機分為3組，分別是臭氧連續陰道沖洗一周組(A組，92例)、臭氧間斷陰道沖洗4天組(B組，87例)以及空白對照組(C組，84例)，并在治療后第3個月和第6個月進行隨訪，陽性的HPV亞型轉陰者為有效，未轉陰者視為無效。記錄并比較各組患者的處理效果。結果(1) 研究對象于陰道沖洗3個月后首次隨訪，A、B、C組有效的比例分別為66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三組間無統計學差異(χ2=4.196，P=0.123)；(2)研究對象于6個月后第2次隨訪，三組間有效的比例分別為58.6%(17/29)、41.2%(14/34)和20.5%(8/39)，其中A組有效率顯著高于C組(χ2=10.415，P=0.005)；(3)三組研究對象隨訪兩次的總有效率分別為85.9%(79/92)、74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。A組與C組相比，療效增加了38.8%(χ2=13.251，P<0.001)；B組與C組相比，療效增加了20.7%，但無統計學差異(χ2=3.245，P>0.05)；A組與B組比較，療效增加了15.0%，但無統計學差異(χ2=3.538，P>0.05)。結論雖然HPV感染大多可自然清除，但對于反復HPV感染者或HPV持續感染并有焦慮情緒的患者，應用臭氧液陰道連續沖洗一周可作為加速HPV病毒清除的一種方法。

【關鍵詞】臭氧液；人乳頭狀瘤病毒感染；隨機對照；清除

目前流行病學、分子生物學、微生物學和臨床醫學等眾多研究已證實高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)在人體持續感染是引起宮頸癌的主要原因[1-4]。雖然HPV感染后大多可自然消退，但對于持續感染者或準備妊娠的婦女以及因此而焦慮緊張者，需要副作用小而有效的治療措施。目前使用臭氧溶液進行陰道沖洗治療陰道感染取得了一定的效果[5-7]，但缺乏臭氧液的使用對HPV感染清除作用的臨床研究。本研究采用多中心研究，探索這一問題，以評價臭氧陰道沖洗對HPV感染清除的治療效果。

一、資料和方法

1.研究對象：2013年5月至2015年3月，選擇北京大學第一醫院、廣東省婦幼保健院、山西省婦幼保健院以及貴州省腫瘤醫院作為研究現場。

病例納入標準：(1)詳細了解本研究的目的和要求，自愿參加并簽署知情同意書；(2)年齡35~55歲婦女，非孕期，且近半年無生育要求；(3)臨床宮頸篩查HPV單一亞型陽性者(宮頸細胞學ASC-US及以上異常以及HPV16、18、31、33陽性，細胞學陰性者需陰道鏡檢查除外宮頸上皮內瘤樣病變二級(CIN2)及以上病變)；(4)在治療及隨訪期間有性行為時必須使用避孕套。

病例排除標準；近6個月內接受宮頸物理治療或手術治療者；子宮頸缺如者；器官移植手術后及免疫缺陷及長期使用免疫抑制劑者。

共計納入263例病例。本研究已通過北京大學第一醫院臨床試驗倫理委員會倫理審批，批號為(2013)器械非注冊第(02)號。

2.實驗室設備及檢測試劑：(1)臭氧液沖洗設備XYK-6000D型藍氧婦科治療儀由珠海新依科醫療器械有限公司提供；(2)HPV檢測試劑：HPV 21種分型檢測試劑，統一使用潮州凱普生物科技有限公司提供的同一批次。

3.標本的取材及檢測：將宮頸刷置于宮頸口，輕輕搓動宮頸刷使其順時針旋轉3至5圈。慢慢取出宮頸刷，將其放入樣本管中。在管口處將多余的刷柄折斷，將刷頭留在樣本管中，旋緊管蓋，保持樣本管直立放置，按照編號順序碼放，將樣本管統一送至北京大學第一醫院婦產科HPV檢測實驗室進行分型檢測。采用聚合酶鏈反應(PCR)和膜雜交法對21種HPV亞型進行檢測，包括15種HPV高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和5種低危型(6、11、42、43、44、81)。

4.病例分組：隨機對照研究。將納入的263例研究對象隨機分為臭氧連續陰道沖洗組(A組)、臭氧間斷陰道沖洗組(B組)以及空白對照組(C組)。隨機分組的方法如下：(1)使用SAS8.2版統計軟件采用分層區組隨機化法產生隨機序列；(2)按照產生的隨機序列將每個分組號裝入單獨的信封并密封，信封上貼有序號；(3)按照受試者參加的順序，將印有相應序號的信封打開，根據信封中顯示的數字，編入相應的組中。

5.治療方案：(1)A組：連續7 d進行陰道沖洗，每天臭氧液陰道沖洗1次，1次沖洗時間3 min(臭氧液濃度8 mg/L，每次沖洗使用臭氧液1.8 L)；(2)B組：第1、4、7、11天分別進行臭氧液陰道沖洗1次，每次沖洗時間3 min(臭氧液濃度及用量同A組)；(3)C組：不做處理。

6.病例隨訪：治療結束后的第3月末進行第1次隨訪，第6月末進行第2次隨訪。每次隨訪時對患者進行婦科檢查，填寫臨床觀察記錄表，并于每次隨訪時進行宮頸HPV檢測標本取材，進行HPV檢測。

7.臨床療效評價標準：治療后3個月及6個月檢測，實驗前陽性的HPV亞型轉陰者為有效，實驗前陽性的HPV亞型未轉陰者視為無效。

8.觀察指標：觀察治療后3個月、6個月宮頸HPV轉陰情況。如3個月末時檢測實驗前陽性的HPV亞型轉陰之病例結束本實驗，實驗前陽性的HPV亞型未轉陰者繼續在第6個月末進行檢測。

9.統計學分析：使用SPSS 13.0版統計分析軟件包，進行F檢驗及χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.患者一般資料：研究對象平均年齡為(43.86±5.7)歲(35~55歲)，三組間年齡(43.47±5.516，44.28±5.319，43.86±6.242)無統計學差異(F=0.450，P>0.05)。

2.HPV感染情況：入組的263例病例，共計感染的HPV分型為19種。其中高危型242例，占92.0%，型別包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；低危型21例，占8.0%，型別包括6、11、44、81。三組間HPV感染型別構成無統計學差異(χ2=30.225，P=0.653)

3.隨訪病例及隨訪率：本研究263例患者第1次隨訪率達到100%。根據第1次隨訪結果有106例HPV未轉陰，應進行第二次隨訪，實際隨訪102例，隨訪率96.2%(表1)。

4.首次隨訪時療效評價：研究對象于入組治療后3個月后首次隨訪，三組間有效率分別為66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三組間無統計學差異(P>0.05)(表2)。

5.第2次隨訪療效評價：研究對象于治療后6個月后第2次隨訪，三組間有效率分別為58.6%(17/29)，41.2%(14/34)和20.5%(8/39)。經兩兩比較，A組HPV清除的有效率(58.6%)高于C組(20.5%)，并有統計學差異(χ2=10.415，P=0.005)；B組的有效率(41.2%)分別與C組(20.5%)和A組(59.5%)比較，均無統計學差異(χ2=3.684，P=0.055；χ2=1.905，P=0.167)(表3)。

6.各組間總療效評價：研究對象隨訪兩次，三組間總有效的比例分別為85.9%(79/92)，74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。經兩兩比較，A組與C組相比，療效增加了38.8%，并有統計學差異(χ2=13.285，P=0.001)；B組與C組相比，療效增加了20.7%，但無統計學差異(χ2=3.245，P=0.072)；A組與B組比較，療效增加了15.0%，但無統計學差異(χ2=3.538，P=0.060)(表4)。

表1　不同治療方法兩次隨訪例數及隨訪率[n(%)]

表2　各組首次隨訪療效的比較[n(%)]

表3　各組第2次隨訪療效的比較[n(%)]

表4　各組間總有效率的比較[n(%)]

7.不良反應發生情況：在治療過程中，有9例主訴出現輕微的不良反應，占3.4%。不良反應包括陰道分泌物異常(分泌物增多、咖啡色分泌物)5例，外陰瘙癢2例，陰道燒灼感和干澀各1例，上述不良反應沒有經過特殊治療，在治療后1~3 d內均自行好轉。由于空白對照組沒有進行治療，因此9例不良反應事件只發生在A組(7/92)和B組(2/33)，兩組不良事件的發生率無統計學差異(P=0.170)。

由于臭氧沖洗儀器安裝方便，操作簡單，而且不良事件發生率低，患者容易接受，因此本研究患者的依從性較好，失訪率也相對較低。

三、討論

宮頸癌發生率占婦科惡性腫瘤發生率的第2位，目前的研究已經明確HPV感染尤其是高危型HPV(HR-HPV)持續感染是宮頸癌癌前病變及宮頸癌發生的必要條件[1-3]。目前，HPV檢測已作為細胞學檢查的輔助手段被廣泛應用于宮頸癌高危人群的篩查[8]。

全球范圍內宮頸細胞學篩查正常者中HPV感染率高達10.4%，但是大部分HPV感染者在感染6個月以后能夠自然清除[9]。有研究提示不同型別的HPV自然清除時間也有所不同，Plummer等[10]報道在宮頸細胞學檢查結果為未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)或低度鱗狀上皮內病變(LSIL)的HPV感染者中，l0種HPV常見感染亞型于感染后的6、12、18、24個月的平均清除率分別為64%、80%、87%和91%。2008年Goodman等[11]報道在細胞學正常的感染者中，低危型HPV清除的平均時間為180天，高危型HPV清除的平均時間為224天。本研究中可以看到研究對象分別在治療后3個月和6個月進行了隨訪，結果發現3個月時，各組與空白對照組相比HPV轉陰的有效率沒有明顯差異，三組的清除率均在50%左右。在第6個月可以看到HPV轉陰的有效率在兩組治療組均高于空白對照組一倍以上，尤其是陰道連續沖洗組?？傆行实谋容^可以看到空白對照組的總轉陰率為61.9%，與文獻結果類似，以此為對照可以看到兩組治療組總有效率均高于空白對照組，尤其是陰道連續沖洗組的總有效率為85.9%，與文獻[10]中HPV感染18個月的自然清除率類似，提示臭氧沖洗治療可以加速HPV感染的清除。

近年來HPV檢測單獨或聯合細胞學篩查廣泛用于宮頸癌篩查，提高了篩查的敏感性，但隨之而來的是HPV感染者的檢出率增加。目前對于單純HPV感染沒有特殊的治療措施，主要是對患者進行隨訪，及時發現宮頸細胞異常，再進一步處理。但在臨床實踐中，許多HPV感染婦女對HPV感染自然史的不理解，產生了恐懼焦慮情緒，有些婦女嚴重影響了其正常工作以及生活，希望尋找一種安全有效的HPV清除方法。目前國內已有相關HPV治療藥物的臨床研究比如保婦康栓[12-14]、干擾素[15-16]等，都有一定的療效，本研究結果療效與之類似。由于采用臭氧沖洗治療操作簡單，且無明顯不良反應，所以對于HPV感染者，尤其是對于藥物過敏或不愿自行上藥的患者，臭氧液沖洗也不失為一種加速HPV病毒清除的治療方法。既避免了宮頸物理治療及電切等的過度治療，也減輕了患者的心理及經濟負擔。

臭氧是一種強氧化劑，有高效、廣譜的殺菌功效，并具有使用方便、無毒、滅菌時間短、對環境無二次污染的優點。利用它的氧化性，可以在較短時間內破壞細菌、病毒和其他微生物的生物結構，使之失去生存能力。在實施殺菌過程中，臭氧蛻變的活性氧留在局部組織(如陰道、口腔、傷口局部等) 中直接改善了局部的無氧環境，能刺激免疫細胞的產生，抑制厭氧菌生長[17]。近年來臭氧溶液沖洗逐漸進入到醫療領域，并且開始應用于陰道炎的治療，在相關文獻中可以看到臭氧液沖洗治療細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病等常見陰道感染有一定療效，而且副反應輕微[5-7]。在本研究中，治療3個月后的首次隨訪時治療組與空白對照組相比，HPV感染的清除率沒有明顯差異，但在6個月時出現差異，提示臭氧的治療作用不是短期殺滅病原體，而是有可能改變了陰道的內環境導致局部免疫力增強加速了HPV感染的清除，但具體的機制需進一步探討。

本研究在患者入組時已經經過知情同意，并要求使用避孕套以及定期隨訪。同時采用了隨機對照研究控制了偏倚，尤其是空白對照組6個月的HPV自然清除率為61.9%，基本上與國內外文獻一致，也從側面反應出研究數據偏倚在一定程度上已被控制。但是由于HPV感染清除的時間較長，本研究僅在3個月和6個月進行了隨訪，應進一步對于未轉陰病例進行追蹤，了解1年時的HPV清除情況。此外，本研究僅針對臭氧液對于宮頸HPV感染的清除作用進行了臨床觀察，沒有將陰道用藥作為影響因素考慮，這也是研究的遺憾之處，今后會在機制探討中進一步研究。

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[編輯：羅宏志]

【作者簡介】張小松，女，北京人，碩士，助理研究員，主要從事婦女保健的研究.(*通訊作者)

【收稿日期】2015-08-24；【修回日期】2015-11-14

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.015