腹腔鏡在早期婦科惡性腫瘤手術中的臨床應用

賈小平?梁新芳?呂靖

【摘要】 目的 評價腹腔鏡手術在早期子宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌手術中的臨床應用及意義。方法 84例早期子宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌中行腹腔鏡手術的患者， 觀察術中及術后的情況， 并與相應的開腹手術對比， 了解腹腔鏡手術在婦科三大惡性腫瘤中的臨床應用情況。結果 腹腔鏡手術組與開腹手術組手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量、術中臟器損傷、術后留置尿管時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡手術組術后肛門排氣時間、術后最早下床時間、住院天數均短于開腹手術組， 差異均有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡手術組術后并發淋巴囊腫率、靜脈血栓率均低于開腹手術組， 差異均有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡手術組術后無切口愈合不良， 各開腹手術組均有不同比例的切口愈合不良。結論 腹腔鏡在早期宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌的手術是可行的， 且在許多方面明顯優于開腹手術。

【關鍵詞】 宮頸癌；子宮內膜癌；卵巢癌；腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.082

婦科惡性腫瘤中宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌被稱為婦科三大惡性腫瘤， 發病率及死亡率較高， 手術治療是其主要的治療方式。經過婦科臨床醫師多年的不斷總結與發展， 傳統的開腹手術對婦科惡性腫瘤手術已很成熟且取得較好的效果。自從微創的腹腔鏡手術引入我國后， 腹腔鏡手術逐步應用到婦科手術領域， 近幾年隨著腹腔鏡手術設備的改進， 手術醫師技術的成熟， 腹腔鏡手術在婦科的治療指征不斷擴寬， 目前已廣泛應用到婦科惡性腫瘤手術的許多領域， 在婦科三大惡性腫瘤治療領域中， 國內尚缺乏腹腔鏡治療指征的規范指南。本文就腹腔鏡在婦科常見的早期三大惡性腫瘤手術的術中、術后情況做一分析， 并與相應的開腹手術比較， 了解腹腔鏡手術對婦科惡性腫瘤的臨床應用及意義?，F將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年5月～2013年5月近4年行腹腔鏡手術的婦科早期的三大惡性腫瘤患者84例（腹腔鏡手術組）， 與相應的88例開腹手術患者（開腹手術組）進行比較。開腹組年齡29～61歲， 腹腔鏡組年齡28～57歲。宮頸癌組術前均經宮頸活檢確診， 行婦檢準確臨床分期；子宮內膜癌組， 術前均行宮腔診刮且病檢確診；卵巢癌組經術前病檢或術中快速冰凍切片病理檢查確診， 交界性卵巢腫瘤行分期手術的歸入卵巢癌組。術后均根據病檢結果行臨床病理分期。本研究選擇的宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌或卵巢交界性腫瘤患者均為不保留生育功能的， 腫瘤與周圍組織無明顯粘連。腹腔鏡組及開腹組腫瘤均按FIGO2000分期， 宮頸癌行腹腔鏡手術的Ⅰa2期15例， Ⅰb1期17例， Ⅰb2期4例， 共36例；行開腹手術的Ⅰa2期13例， Ⅰb1期19例， Ⅰb2期6例， 共38例。子宮內膜癌的行腹腔鏡手術的Ⅰb期10例， Ⅰc期13例， Ⅱa期5例， 共28例；行開腹手術的Ⅰb期11例， Ⅰc期12例， Ⅱa期6例， 共29例。卵巢癌及卵巢交界性腫瘤中行腹腔鏡手術的Ⅰa期13例， Ⅰb期2例， Ⅰc期4例， Ⅱa期1例， 共20例；行開腹手術的Ⅰa期10例， Ⅰb期3例， Ⅰc期6例， Ⅱa期2例， 共21例。行腹腔鏡手術中轉為開腹手術的均不在研究范圍內。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）；具有可比性。

1. 2 手術方法 開腹組：①早期子宮頸癌按照經典的開腹手術步驟及手術范圍行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴清掃術， 年輕的鱗癌患者如卵巢正常， 可保留一側或雙側卵巢。②早期子宮內膜癌按照經典的開腹手術步驟及手術范圍， 先留取腹腔沖洗液， 并行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術。③早期卵巢癌或卵巢交接性腫瘤按照經典的開腹分期手術步驟及手術范圍， 先留取腹腔沖洗液， 并行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃+大網膜切除+闌尾切除術。

腹腔鏡組：全身麻醉后， 取膀胱截石位， 放置舉宮器， 于臍孔上基底部切開皮膚10 mm， 為腹腔鏡觀察孔， 直接穿刺器穿刺進入腹腔， CO2膨腹， 然后取頭低足高截石位， 在腹腔鏡監視下于左右下腹分別進第2、3、4穿刺針， 腹腔鏡下先全面探查盆腹腔， 使用腹腔鏡手術器械， 子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌或卵巢交接性腫瘤的腹腔經下的手術過程與相應的開腹手術術式相同， 腹腔鏡下的凝切、止血多使用超聲刀及雙極電凝， 陰道斷端用1-0可吸收線在腹腔鏡下縫合， 常規不關后腹膜， 術后常規放置腹腔引流管。

1. 3 觀察指標 術中觀察：手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量、術中臟器損傷；術后觀察：術后留置尿管時間、肛門排氣時間、術后下床時間、住院時間、術后切口愈合情況、術后淋巴囊腫、術后靜脈血栓。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡手術組手術時間（256.5±35.2）min、術中出血量（206.89±36.2）ml、切除淋巴結數量（16.5±3.5）與開腹組的手術時間（255.2±28.6）min、術中出血量（204.68±35.2）ml、切除淋巴結數量（17.9±4.1）比較， 差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡手術組術后肛門排氣時間（31.0±7.1）h、術后最早下床時間（21.3±3.1）h、住院天數（21.2±2.3）d均短于開腹手術組的（41.2±8.9）h、（42.5±4.6）h、（42.3±7.5）d， 差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡術后淋巴腫瘤比率10.00%（2/20）及靜脈血栓比率10.00%（2/20）明顯低于開腹組的23.81%（5/21）、28.57%（6/21）， 差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡手術組術后無切口愈合不良， 各開腹手術組均有不同比率的切口愈合不良。

3 討論

宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌為婦科最常見的三大惡性腫瘤， 這三大婦科惡性腫瘤的主要治療方法為手術治療， 傳統的手術方式為開腹手術。與傳統的開腹手術相比， 腹腔鏡手術具有創傷小、手術視野暴露好、術后恢復快等優點。隨著患者對微創手術的需求增加及腹腔鏡醫生技術的提高， 腹腔鏡手術正在統領著婦科的手術領域。腹腔鏡器械如超聲刀、雙極電凝等手術器械的臨床應用， 使腹腔鏡手術的安全性明顯提高， 適應癥不斷擴大， 使其在婦科惡性腫瘤治療中的應用越來越廣泛。

宮頸癌是最常見的女性生殖器惡性腫瘤之一， 手術復雜且損傷輸尿管及大血管的幾率大， 傳統的開腹手術也僅為手術經驗豐富、盆腔解剖非常清晰的醫生才能開展， 打開輸尿管隧道， 游離輸尿管是該手術中的困難且關鍵的一環， 操作應準確， 否則易損傷輸尿管。但已有研究顯示腹腔鏡在子宮頸癌手術中能夠很好的完成廣泛行子宮切除術和盆腔淋巴清掃術， 幾乎達到與開腹手術相同的治療效果[1]。本研究也提示腹腔鏡在早期宮頸癌手術中的手術時間， 術中出血量、切除淋巴結數量、術中臟器損傷與開腹手術無明顯差異。腹腔鏡下手術視野比開腹手術清晰， 超聲刀處理血管及輸尿管周圍組織較安全， 如果具備宮頸癌開腹手術基礎， 準確且熟練腹腔鏡操作可成功完成早期宮頸癌手術。

早期子宮內膜癌是最早成功采用腹腔鏡手術治療的婦科惡性腫瘤， 子宮內膜癌患者中肥胖者占多數， 對于肥胖的子宮內膜癌患者， 因腹腔鏡手術的切口小， 術后避免了切口感染等并發癥， 本研究顯示行腹腔鏡手術的患者術后無一例切口感染。有研究顯示腹腔鏡下早期子宮內膜癌手術的安全性與開腹手術相似， 但其較開腹手術具有住院時間短、疼痛輕、日常生活恢復快的優勢， 與本研究結果較一致。臨床實踐中發現早期子宮內膜癌患者最適合行腹腔鏡手術， 本研究中術中無一例中轉開腹的， 術后無一例腹部切口愈合不良， 術后恢復較開腹手術快， 術后并發癥較開腹手術明顯減少。

手術治療是卵巢癌及卵巢交界性腫瘤的主要治療方法， 而首次手術最重要， 卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者， 腫瘤直徑小， 腹腔內其他部位或臟器無明顯的轉移灶的均可行腹腔鏡下全面分期手術。早期卵巢癌及卵巢交接性腫瘤實行腹腔鏡手術最大的顧慮為手術相關的腫瘤破裂， 術中可將腫瘤放入取物袋中處理并取出， 避免了破裂的腫瘤擴散到腹腔。因腹腔鏡下視野廣泛， 可清晰的探查整個盆腹腔， 有利于發現上腹部微小病灶， 明顯優于開腹手術， 本研究顯示早期卵巢癌及卵巢交界性腫瘤的分期手術在腹腔鏡下進行的手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量與開腹手術相似， 術后無切口愈合不良及血栓形成， 術后恢復明顯優于開腹手術。目前， 婦科界認為早期卵巢癌可行腹腔鏡下全面分期或再分期手術；對化療后臨床緩解的卵巢癌患者或新輔助化療后可行腹腔鏡探查術或診斷性腹腔鏡手術， 而對晚期卵巢癌或復發性卵巢癌患者行腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術尚有爭議。腹腔鏡下早期卵巢癌手術在國內許多醫院技術已很成熟， 但對于盆腔包塊較大的囊實性的卵巢癌建議行開腹手術， 以免腹腔鏡下包塊破裂， 人為的使腫瘤細胞擴散， 不能盲目的追求微創， 忽視手術對患者帶來的傷害。

本研究均顯示腹腔鏡下早期宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌手術的手術時間、術中出血量、術中切除淋巴結數量及術中臟器損傷均與相應的開腹手術比較差異無統計學意義（P>0.05）， 術后肛門排氣時間、下床時間、住院時間均短于相應的開腹手術（P<0.05）。子宮內膜癌手術的技術要求及風險性沒有宮頸癌及卵巢癌高， 剛開始開展腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術時， 可先從早期子宮內膜癌開始， 積累足夠手術經驗后可開展早期宮頸癌及早期卵巢癌手術。對于期別較晚且盆腔粘連較重的婦科三大惡性腫瘤， 為了手術的安全性及徹底性， 目前仍大多采用開腹手術進行。

腹腔鏡下早期宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌手術的效果與開腹手術相當， 且具有創傷小、恢復快的優點， 使用超聲刀在大血管、神經及輸尿管等組織周圍操作安全、可靠， 腹腔鏡下視野放大及預先電凝血管， 使得術中出血少， 手術視野更清晰。在國內許多醫院腹腔鏡手術在早期子宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌中開展的非常成熟， 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術的難度大， 手術醫師必須具備豐富的手術經驗及嫻熟的腹腔鏡手術技巧， 還要配備良好的腹腔鏡設備。腹腔鏡手術即使術前評估并選擇合適的病例， 在手術時也難免會有意外發生， 需及時中轉開腹以減少或避免術中及術后并發癥的發生[2]。安全性是手術的主要原則， 在保證極大的安全情況下選擇微創。雖然國內未建立明確的腹腔鏡治療惡性腫瘤的適應證， 對于晚期的婦科腫瘤， 目前的腹腔鏡手術仍有其局限性， 不能盲目的采用， 應根據具體的實際情況開展腹腔鏡手術， 才可充分發揮腹腔鏡手術的優勢， 減少術中及術后并發癥， 提高手術的質量。目前對腹腔鏡治療惡性腫瘤的研究均為回顧性研究， 缺乏大量樣本的多中心研究， 腹腔鏡技術在婦科惡性腫瘤治療中的真正價值， 尚需高級別的循證醫學證據支持[3]。這需要每一位婦科臨床醫生真正明確腹腔鏡手術對婦科惡性腫瘤的治療價值及意義， 使微創的腹腔鏡手術最大化的顯示其優勢， 造?；颊?。

參考文獻

[1] 韓旭.腹腔鏡手術治療宮頸癌的發展和前景.實用婦產科雜志， 2009， 25（10）：593-603.

[2] 孫靜， 金露青， 董曉文， 等.腹腔鏡手術轉開腹手術原因分析. 實用婦產科雜志， 2008， 24（1）：46-47.

[3] 梁志清.婦科腫瘤腹腔鏡診治存在的若干問題及爭論.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）， 2010， 6（3）：153-155.

[收稿日期：2015-12-28]