冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素研究

郭一潔，陳宇翔，司全金

100853 北京市，解放軍總醫院(郭一潔，陳宇翔)；解放軍總醫院海南分院(司全金)

?

·論著·

冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素研究

郭一潔，陳宇翔，司全金

100853 北京市，解放軍總醫院(郭一潔，陳宇翔)；解放軍總醫院海南分院(司全金)

【摘要】目的探討冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素。方法選取2011年1月—2014年5月在解放軍總醫院行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的冠心病合并2型糖尿病患者286例，行冠狀動脈支架置入術后隨訪6～12個月，根據冠狀動脈造影結果將患者分為支架內再狹窄組113例和無支架內再狹窄組173例。服用雙胍類降糖藥物患者停藥2 d后進行檢查，指標包括血糖、纖維蛋白原、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，記錄血糖控制情況、病變血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)及支架置入情況(支架直徑、支架長度、支架數量)，并采用多因素logistic回歸分析篩選冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素。結果支架內再狹窄組患者血糖、纖維蛋白原、尿酸、三酰甘油水平高于無支架內再狹窄組，血糖控制率低于無支架內再狹窄組，支架直徑小于無支架內再狹窄組，支架長度短于無支架內再狹窄組，支架數量多于無支架內再狹窄組(P<0.05)；兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平及病變血管比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，血糖〔OR=2.648，95%CI(1.723，3.977)〕、纖維蛋白原〔OR=3.657，95%CI(1.569，7.885)〕、三酰甘油〔OR=4.524，95%CI(2.647，12.024)〕是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的獨立危險因素，血糖控制〔OR=0.524，95%CI(0.203，0.947)〕、支架直徑〔OR=0.501，95%CI(0.142，0.995)〕是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的保護因素(P<0.05)。結論血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的獨立危險因素，血糖控制、支架直徑是保護因素。

【關鍵詞】冠心??；糖尿病，2型；冠狀動脈再狹窄；影響因素分析

郭一潔，陳宇翔，司全金.冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：15-18.[www.syxnf.net]

Guo YJ，Chen YX,Si QJ.Influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：15-18.

近年來，隨著人們生活水平的提高及老齡化社會進程的加劇，冠心病發病率越來越高，且呈年輕化趨勢。近年來經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI) 因創傷小、見效快、操作簡便等優勢而成為治療冠心病的重要手段[1-2]。支架內再狹窄是影響PCI遠期療效的重要因素，其發病機制復雜，且受多種因素影響[3-5]。既往研究顯示，支架內再狹窄的發生可能與性別、糖尿病、吸煙等因素有關[6-7]。本研究對286例成功行冠狀動脈支架置入術的冠心病合并2型糖尿病患者隨訪6～12個月，旨在探討支架內再狹窄的影響因素，為預防支架內再狹窄、提高介入治療效果提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)經臨床檢查確診為冠心??；(2)年齡≥18歲；(3)空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖藥物；(4)同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)對碘造影劑過敏患者；(2)腎功能不全和嚴重肺疾病患者；(3)不能控制的充血性心力衰竭、嚴重心律失常及有橈動脈穿刺禁忌證患者。

1.2一般資料選取2011年1月—2014年5月在解放軍總醫院行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者286例，其中男176例，女110例；年齡45～78歲，平均年齡(65.2±7.5)歲；冠心病病史2～15年，糖尿病病史1～21年；合并疾?。焊哐獕?06例，高脂血癥81例。行冠狀動脈支架置入術后隨訪6～12個月，根據冠狀動脈造影結果將所有患者分為支架內再狹窄組113例和無支架內再狹窄組173例，兩組患者性別、年齡、體質指數、冠心病病程、糖尿病病程、高血壓發生率、高脂血癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3PCI方法患者PCI術前均服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3 d。術中取仰臥位，常規消毒鋪巾，采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈，采用利多卡因于穿刺點皮下浸潤麻醉。穿刺成功后置入動脈鞘，隨后鞘內注入肝素3 000 U。術中按壓并打開BBC密封口和夾密封口，插入導絲導引器和導引導絲，按壓并打開夾密封口推送藥物洗脫支架，當球囊、支架到位后可旋緊帽蓋夾閉夾密封口，旋轉打開夾密封口撤出導絲導引器、球囊、支架球囊。

1.4觀察指標服用雙胍類降糖藥物患者停藥2 d后進行檢查，指標包括血糖、纖維蛋白原、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，記錄血糖控制情況、病變血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)及支架置入情況(支架直徑、支架長度、支架數量)。冠狀動脈支架內再狹窄的定義為支架置入后冠狀動脈較原位血管直徑狹窄>50%[7]；血糖控制的定義為空腹血糖<7.0 mmol/L。

2結果

2.1單因素分析支架內再狹窄組患者血糖、纖維蛋白原、尿酸、三酰甘油高于無支架內再狹窄組，血糖控制率低于無支架內再狹窄組，支架直徑小于無支架內再狹窄組，支架長度短于無支架內再狹窄組，支架數量多于無支架內再狹窄組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平及病變血管比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2多因素分析將支架內再狹窄(否=0，是=1)作為因變量，將血糖(實測值)、纖維蛋白原(實測值)、尿酸(實測值)、三酰甘油(實測值)、血糖控制(否=0，是=1)、支架直徑(實測值)、支架長度(實測值)、支架數量(實測值)作為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的獨立危險因素，血糖控制、支架直徑是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的保護因素(P<0.05，見表3)。

表3冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation

變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)血糖0.9741.5324.4920.0152.648(1.723,3.977)纖維蛋白原1.2972.01113.0700.0363.657(1.569,7.885)尿酸1.2283.1243.1240.1043.414(0.615,7.145)三酰甘油1.5090.6568.7240.0014.524(2.647,12.024)血糖控制-0.6460.0345.3690.0240.524(0.203,0.947)支架直徑-0.6910.2615.6420.0210.501(0.142,0.995)支架長度0.2371.0464.1240.0641.267(0.818,2.912)支架數量0.4642.1632.0360.0601.590(0.368,3.264)

3討論

心腦血管疾病是威脅老年人生命健康的主要疾病，如冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等。冠心病是所有心臟疾病中發病率和病死率最高的疾病，其常規治療方法有藥物治療、介入治療和外科治療，目前應用較廣范的是藥物治療和介入治療，且近年來隨著介入治療不斷發展其已逐步成為冠心病最有效的治療方法[8-9]。研究顯示，支架內再狹窄是介入治療的嚴重并發癥，其在特殊人群(如糖尿病)和復雜病變(如分叉病變、小血管病變等)患者中發生率較高，據文獻報道，糖尿病、冠狀動脈長病變、多支架置入及血管鈣化是支架內再狹窄的危險因素[10-11]。既往研究還發現，C反應蛋白、性別、低密度脂蛋白膽固醇及支架類型亦與支架內再狹窄的發生有關[12-15]，本研究納入患者均采用藥物洗脫支架，排除了支架類型對支架內再狹窄的影響。

支架內再狹窄的發生機制復雜，主要由血管彈性回縮、內膜增生、炎性反應及血管重構所致。支架內再狹窄可引起心肌長期供血不足，導致心肌細胞不可逆性損傷。本研究對286例成功行冠狀動脈支架置入術的冠心病合并2型糖尿病患者隨訪6～12個月，旨在探討支架內再狹窄的影響因素。結果顯示，血糖、纖維蛋白原、三酰甘油是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的獨立危險因素，血糖控制、支架直徑是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的保護因素，與既往諸多研究結果一致[11，13-14]，但本研究未發現不同性別間存在差異。臨床研究顯示，冠狀動脈阻塞和心肌梗死患者纖維蛋白原水平高于正常人群，纖維蛋白原是一種凝血因子，可參與血栓形成，且會黏附于血管壁而加速血管狹窄[16-17]。血糖、血脂控制不佳也是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的危險因素，高血糖可導致脂質代謝紊亂、氧化應激反應增強，葡萄糖的直接毒性作用還會對血管內皮細胞造成損傷，從而引起支架內再狹窄，提示臨床醫生在PCI術后應注意控制患者血糖、血脂，以降低支架內再狹窄發生率。本研究結果顯示，支架直徑是冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的保護因素，PCI術后內膜增生可導致管腔狹窄，采用大直徑支架可預防內膜增生導致的管腔狹窄，從而降低支架內再狹窄發生率[18]。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

表2冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄影響因素的單因素分析

Table 2Univariate analysis on influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation

組別例數血糖(x±s,mmol/L)纖維蛋白原(x±s,g/L)尿酸(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(x±s,mmol/L)支架內再狹窄組1137.89±2.143.12±0.56336.7±58.74.86±1.172.47±0.742.71±0.821.43±0.44無支架內再狹窄組1737.33±2.232.66±0.41304.6±50.84.90±1.122.17±0.682.80±0.671.33±0.45t(χ2)值2.1098.0094.9090.2903.5221.0151.853P值0.0360.0000.0000.7720.0000.3110.065組別血糖控制〔n(%)〕 病變血管〔n(%)〕左主干 前降支 回旋支 右冠狀動脈支架置入情況(x±s)支架直徑(mm) 支架長度(mm) 支架數量(枚)支架內再狹窄組35(31.0)2(1.8)62(54.9)26(23.0)23(20.3)2.61±0.4322.34±6.472.45±0.36無支架內再狹窄組101(58.4)4(2.3)91(52.6)40(23.1)38(22.0)2.99±0.4522.78±6.351.83±0.35t(χ2)值20.588a0.245a7.1043.15314.481P值0.0000.9700.0000.0010.000

注：a為χ2值

綜上所述，冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄的影響因素多而復雜，高血糖、高纖維蛋白原及高水平三酰甘油的冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后易發生支架內再狹窄，血糖控制、采用大直徑支架的冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架置入術后不易發生支架內再狹窄，因此臨床醫生應加強控制血糖和血脂，以提高PCI術后的臨床效果。但本研究樣本量較小且為單中心研究，今后需要多中心、大樣本量、前瞻性研究進一步證實本研究結果。

作者貢獻：郭一潔進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；陳宇翔進行資料收集及審校；司全金進行修改、質量控制及審校。

本文無利益沖突。

【編后語】

近年來，隨著冠心病發病率逐年上升，冠狀動脈介入治療迅速發展起來，特別是冠狀動脈支架置入術的廣泛應用，為冠心病患者帶來新的希望。但術后支架內再狹窄問題卻逐漸凸顯出來，已成為臨床亟待解決的問題。目前研究顯示，導致冠狀動脈介入術后支架內再狹窄的因素多而復雜，而引起學者關注的主要因素有吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、病變部位及支架類型。本研究結果顯示，血糖、纖維蛋白原及三酰甘油是冠心病合并2型糖尿病患者術后支架內再狹窄的影響因素，而高血壓、病變部位與冠心病合并2型糖尿病患者術后支架內再狹窄的發生無影響，與其他研究結果不太一致，尚需多中心、隨機、雙盲的前瞻性研究加以證實。

參考文獻

[1]王安偉，羅素新，向睿.266例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].重慶醫學，2010，39(12)：1582-1583.

[2]王茴芬，王紅幸，胡賽芬.經橈動脈穿刺行經皮冠狀動脈成形術患者并發癥的護理[J].中國實用護理雜志，2009，25(2)：44-45.

[3]戴敬，呂樹錚，宋現濤，等.支架再狹窄的機制及防治新進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(3)：322-323.

[4]金琴花，蓋魯粵，楊庭樹，等.冠狀動脈支架置入術后不同類型支架再狹窄形式分析[J].中國動脈硬化雜志，2008，16(3)：230-232.

[5]金琴花，王禹，蓋魯粵，等.冠狀動脈介入治療后造影復查支架再狹窄結果分析[J].中國循環雜志，2008，23(6)：411-414.

[6]李海濱，姜志安，劉向東，等.89例老年冠心病患者PCI術后支架內再狹窄的影響因素[J].中國老年學雜志，2015，(18)：5156-5157.

[7]劉靈芝，侯翠紅，劉恒亮，等.冠脈內支架植入術后再狹窄的影響因素分析[J].鄭州大學學報：醫學版，2005，40(3)：533-535.

[8]張秀麗.急診介入治療冠心病的臨床效果分析[J].河南醫學研究，2014，23(7)：88-90.

[9]朱自強.探討心血管介入治療冠心病的臨床療效[J].中國實用醫藥，2015，10(2)：62-63.

[10]王東，王東琦.冠狀動脈支架植入術后支架再狹窄發生情況及其影響因素分析[J].醫藥前沿，2015，5(6)：55-57.

[11]齊大屯，高傳玉，宋昆鵬，等.經皮冠狀動脈介入術后支架再狹窄因素臨床評價[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23(6)：551-553.

[12]李彥平.冠狀動脈粥樣斑塊進展及支架術后再狹窄影響因素分析[D].北京：中國人民解放軍軍醫進修學院，2013.

[13]馮六六，錢菊英，周明成，等.血清C反應蛋白對冠狀動脈支架置入術后心血管事件和再狹窄的預測價值[J].中華心血管病雜志，2003，31(7)：514-516.

[14]胡春燕，何奔，孫寶貴，等.冠狀動脈支架內再狹窄的危險因素分析[J].上海醫學，2006，29(1)：1-3.

[15]姚遠，梁峰，沈珠軍，等.冠心病冠脈支架術后患者發生再狹窄的危險因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14(14)：1177-1179.

[16]陳濤，張春曉，米杰，等.冠狀動脈藥物洗脫支架置入術后再狹窄與膽紅素和纖維蛋白原關系探討[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(6)：571-573.

[17]楊世國，周閔.血液纖維蛋白原和脂蛋白(a)檢測在經PCI治療后支架內再狹窄的冠心病患者中的臨床意義[J].醫學檢驗與臨床，2014，25(4)：15-17.

[18]劉樹英，刁克，聶芳，等.冠狀動脈支架植入術后支架再狹窄相關因素的臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2014(28)：3161-3163.

(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of In-stent Restenosis in Postoperative Coronary Artery Disease Patients Complicated With Type 2 Mellitus Diabetes Undergoing Coronary Stent Implantation

GUOYi-jie，CHENYu-xiang,SIQuan-jin.GeneralHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation.MethodsA total of 286 postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing PCI were selected in the General Hospital of Chinese People′s Liberation Army from January 2011 to May 2014，and they were followed up for 6 to 12 months.According to the examination results of coronary angiography and incidence of in-stent restenosis，all of the patients were divided into A group(with in-stent restenosis，n=113)and B group(without in-stent restenosis，n=173).Patients taking metformin withdrawal for 2 days，and then received examination，including FBG，FIB，UA，TC，TG，LDL-C，HDL-C，blood glucose control effect，lesion vessels(including left main coronary artery，anterior descending branch，circumflex artery and right coronary artery)and stent implantation-related index(including stent diameter，stent length and number of stents)，multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation.ResultsFBG，FIB，UA and TG of A group were statistically significantly higher than those of B group，blood glucose control rate of A group was statistically significant lower than that of B group，stent diameter and stent length of A group were statistically significantly shorter than those of B group，while number of stents of A group was statistically significantly more than that of B group(P<0.05)；no statistically significant differences of TC，LDL-C，HDL-C or lesion vessels was found between the two groups(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，FBG〔OR=2.648，95%CI(1.723，3.977)〕，FIB〔OR=3.657，95%CI(1.569，7.885)〕and TG〔OR=4.524，95%CI(2.647，12.024)〕were independent risk factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation，while good blood glucose control〔OR=0.524，95%CI(0.203，0.947)〕 and stent diameter〔OR=0.501，95%CI(0.142，0.995)〕were protective factors(P<0.05).Conclusion FBG，FIB and TG are independent risk factors of in-stent restenosis in postoperative coronary artery disease patients complicated with type 2 mellitus diabetes undergoing coronary stent implantation，while good blood glucose control and stent diameter are protective factors.

【Key words】Coronary disease；Diabetes mellitus，type 2；Coronary restenosis；Root cause analysis

(收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-03-15)

【中圖分類號】R 514.4R 587.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.005

通信作者：司全金，572013 海南省三亞市，解放軍總醫院海南分院；E-mail：quanjin2004@sohu.com