重建公立醫院的背后

周彥

很多時候，在事物看似簡單的表象下面，常常藏著不簡單的邏輯。有了先入之見，就難得持平之論?，F實幾乎永遠比理念復雜，應當多摸摸來龍去脈、聽聽各種聲音。

到達宿遷的第一天已經是晚上11點，駛進宿遷市區，就可以看見遠處“第一人民醫院”的大字，在夜色中顯得氣派非凡。來宿遷之間，我對這家大型公立醫院早有耳聞—開會或者參加論壇的時候，常常聽人說，宿遷之前把公立醫院全賣了，現在又花了近20億新建了一家，這說明什么？“自然說明沒公立醫院不行，可見宿遷醫療服務市場化的改革是失敗的?！?/p>

出于好奇，在之后的調研中，把對這家醫院的看法放在了問題的筐子里。從官員、醫生、乃至患者們的言談中，這家醫院復雜曲折的命運漸漸在眼前明晰起來。

“第一人民醫院”誕生記

全盤市場化改革的宿遷為何走了一步“回頭路”，建起一座規模不凡的公立醫院？

宿遷最初決定建公立醫院，和當時的政策環境相關。2003年以后，宿遷幾乎所有的公立醫院都完成了改制，而經歷“非典”以后，國家開始加大對公立醫療機構投入。作為“改革孤島”，沒有一家公立醫院，宿遷處境尷尬，由此帶來的損失也是真金白銀：盡管是欠發達地區，但由于沒了公立醫院，也就拿不到中央和省里的衛生專項轉移支付，截至2010年，宿遷自己估算直接損失高達6.9億元，間接損失更多。

其實，宿遷當時的三級醫院—宿遷人民醫院，盡管不是衛生行政部門所屬的“政府辦公立醫院”，但按其產權界定，卻是一家不折不扣的國有醫院：國企金陵藥業持有63%的股份，宿遷市交通投資有限公司代表宿遷市政府持有27%的股份，南京市鼓樓醫院以無形資產出資持股10%，參與醫院管理—三方都是國有“血統”。宿遷市領導一琢磨，攤上這么不公平的事兒，還這么大的損失，得想想辦法！就找到省領導說明情況，希望要回這些本該拿到的財政補貼，領導建議他們新建一家“純正的”公立醫院，再以省級財政補貼的方式把錢撥給宿遷。這樣看來，第一人民醫院的誕生，并不是當地百姓真的需要公立醫院，而僅僅是希望獲得公平待遇。

財政部門有領導聽聞此事直搖頭：財政補貼怎么就不可以給民營醫院？國家這些年多少高新技術財政補貼投給了民營企業？即便不想補貼民營醫院，把這筆補供方的財政資金轉為補貼宿遷的新農合，提高農民住院的補償率，不還是讓老百姓受惠嗎？這樣做總比砸錢蓋醫院見效快吧？

再看看其他地方，也沒有歧視非公立醫院。洛陽市中心醫院2012年進行了改制，只保留了10%的政府股份，而此后來自中央和省的財政補貼，省廳仍然一分不少地下撥給了這家醫院。

砸20億元建完公立醫院，宿遷市政府背上了不少債務。雖然負擔重，但轉念一想，好歹也是給宿遷新增高端醫療資源。宿遷是個地級市，這么多年沒有一個能和隔壁淮安比肩的大型綜合醫院；而且，建這種大型綜合醫院，前期得花大錢，回報周期還長，民間資本缺乏足夠的實力。

此外，宿遷的領導們也打心眼兒里期待，多建一家三級大醫院，可以增加競爭力在宿遷的醫療江湖里，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院是龍頭老大，人滿為患。市里的公務員們也紛紛表示，自家有人生病，要上鼓樓人民醫院看去，也得排隊。再建一家三級公立醫院，既能增加優質醫療資源，也增加競爭，促使鼓樓醫院不斷改善服務、提高技術和管理水平。

起高樓，買設備，然后呢？

理想很美好，現實很骨感—優質醫療資源，不是政府建了公立醫院，說有就有。大樓易蓋，設備易買，人才難求。從試營業至今，偌大的第一人民醫院冷冷清清，病人不來，說好的南京專家也跑了。這樣一來，債務不得不繼續背，運營壓力也山大：一家20多萬平米的醫院，只要開門營業，水電氣暖人工支出就像流水一般嘩嘩淌，來看病的患者又不多，哪家地方財政撐得??？就好比開出去一輛奧迪，開不回一輛奧拓。因此，20多萬平米的嶄新建筑，不得不大部分不開放，大家提起第一人民醫院的時候，神色也不免有點兒復雜。

剛剛開始建公立醫院的時候，宿遷其他醫院的院長們還緊張了一陣兒，將來這個“對手”體量龐大，又有政府支持，還有編制吸引人才，自家日子怎么過？宿遷的領導也很清楚，要是從本地挖醫生，就像“拆東墻補西墻”，于宿遷無補，所以也公開宣布不允許第一人民醫院從本地醫院挖醫生。如今，連隔壁的鼓樓人民醫院也開始氣定神閑了，醫院的管理人員透露，他們開會時很少提及這對手，領導表示“咱們做好自己就行”，畢竟醫院發展不是一朝一夕的事兒，需要團隊合作，需要時間積累聲譽、獲取信任，不是挖來幾個專家就能包打天下的。

宿遷絕大多數人口還是農民，農民們往往習慣就近鄉鎮醫院看病。激烈的市場競爭之下，存活下來的鄉鎮醫院大多十分爭氣，院長也精明強干。這些鄉鎮醫院對自己的定位很準確，專注常見病多發病治療，兢兢業業耕耘好自己的一畝三分地，爭取靠服務態度留下患者，當然，設備和技術更新也不曾落下。

而在宿遷底下三個縣城（沭陽、泗陽、泗洪），改制后的縣人民醫院、中醫院口碑一直很好，患者多年就醫已成習慣。在鄉鎮醫院看不好病，人家要么去縣里人民醫院或者中醫院看，要么去隔壁淮安，或者干脆到省城南京去?；窗册t療資源更豐富，專家也多，從最近的泗陽縣乘車出發，不到一個小時就可以到淮安，和去市里用時差不多，比五環外的同志們每天進京上班還方便些。

比地理距離更近的是心理距離。宿遷是個新建市，1996年才從淮安分出來成為獨立的地級市，很多老百姓都覺得自己還是淮安的，也習慣上淮安看病。不過，這些年，沭陽縣人民醫院和中醫院也很努力，靠服務態度和質量，把越來越多的宿遷人留在了縣里看病。

原本的計劃中，宿遷和江蘇省人民醫院談好了合作，將第一人民醫院托管給它，江蘇省人民醫院一開始也大方地派來了三十多個人，既包括管理人才，也包括醫療業務骨干?？梢韵胍?，這些專家在省城行醫，求診病人絡繹不絕，收入高，生活質量高，到了宿遷這家新開的醫院，一下子門可羅雀，收入大受影響，也擔心醫術不進反退。最終只剩下留守的業務院長和幾個科室負責人。

最近，由江蘇省衛生廳牽頭，要求別的三甲醫院出專家支持，表態將“舉全省之力支持宿遷第一人民醫院”—這樣的口號背后，真是一把辛酸淚。聯想起宿遷市領導屢屢強調“咱們的改革不能走回頭路”，支持民營醫院發展的大方向不變。

不過，陷入困境的第一人民醫院，其實也有轉機：如果創新機制，引入社會資本和社會化管理團隊，充分利用現有的高端設備，進行商業模式上的創新，將來也可能大有作為—事實上，宿遷市也正在往這個方向發展。

十年改革的變與不變

在這次調研中，我們還了解到，第一人民醫院并非宿遷惟一的政府辦公立醫院。下面的縣里，還有從公衛機構升級而來的公立?？漆t院。我們這次去的沭陽縣婦幼保健所，即將升級成為二級婦幼保健院，從40張床位，擴張到150張床位，設備和裝修全面更新?？h財政下撥了970萬元，還將原本和其他單位公用的大樓，全部劃歸今后的婦幼保健院使用。

盡管婦幼保健所實行收支兩條線政策，但是由于沭陽縣只有這么一家公立醫院，也還沒有吃財政“大鍋飯”的弊端。有收才有支，多年以來，財政局和醫院保持了某種“默契”，醫院收多少，財政局也還是把這些收入撥給醫院使用，也就是說，財政局的撥款和醫院的業務能力相關。前文提到縣財政局給的970萬元經費，其實也是醫院歷年的結余。此外，改制以來市場競爭充分，民營醫院也給公立機構樹立了標桿，什么樣水平的醫生能拿到多少薪酬，市場價格很清楚，財政核定編制內醫生的收入，也就有了依據。

面對激烈的市場競爭，作為公立醫院的婦幼保健所仍然需要不斷提高服務水平，改善服務態度。

目前，沭陽縣中醫院的分娩量是最大的，婦幼保健所擴大規模，就意味著要把原來去中醫院的患者或者產婦吸引到自家來。競爭有兩個方面，一方面是競爭醫療技術水平，一方面是競爭服務質量和態度。就前者而言，中醫院醫生的薪酬水平本就高于婦幼保健所，如果去挖中醫院的醫生，工資肯定還要開得更高，但是院長表示，自家醫院還是以競爭服務態度和質量為主。

和沭陽縣類似，泗洪縣也打算把縣里的婦幼保健所，升級為有200張床位的公立婦幼保健院。當地官員從優化醫療資源結構著眼，認為政府有必要助推特色?？漆t院發展。升級婦幼保健院的直接原因，是縣內主要醫院提供的產科床日數不夠，老百姓有需求；但如果讓民營資本去做，為了減少成本，民營醫院肯定會去本地其他醫院挖人。而醫療服務需要團隊合作，提高技術水平、發展優質醫療資源需要高水平人才聚集，民營醫院四處挖人，就“稀釋”了醫學人才的集聚程度，特色?？埔舶l展不起來，導致醫療機構“小、散、亂”，醫療服務市場碎片化。而如果政府辦公立醫院，就會想辦法去外地挖人才，比如隔壁淮安。如果成功了的話，換個角度來想，辦家公立醫院，也是為今后民營醫院發展儲備人才。

十多年的民營醫療機構競爭，宿遷官員的思路也發生了根本的改變，市領導的說法是：從外地調過來主政宿遷，最大的感受是宿遷的醫療衛生工作太好管了，“既沒有醫院不斷的來和你要錢，也沒有層出不窮的醫患沖突要你解決”。

一個模式化的問題，當時還是按捺不住提了出來：“有人說當年八千萬賣掉的醫院，到今天花十個億都買不回來，宿遷有沒有覺得是做了虧本買賣？”結果，當場收獲了鄙視：“這見識還不如農村老太太，你五毛錢賣我個小雞仔，我如今養成了大公雞，怎么你還想五毛錢收回去？”

辦公立醫院，并不能說明宿遷的改革是失敗的，相反，是競爭充分的醫療服務市場在促使公立機構不斷提高自身服務水平的結果。此外，針對宿遷醫療服務市場“多、小、散”的擔憂，我們應該弄清楚的是，這到底是不是一個問題？是市場化帶來的問題，是市場發展需要經歷的一個階段，抑或恰好是分工協作的理想化“分級”診療體系？可能只能根據老百姓就醫的方便性和費用合理性來判斷。

又或者，宿遷重建公立醫院的遭遇，正是這個“改革孤島”不得不面臨的困境？