兒童腹痛門診診斷方法的評價

何婉兒

【摘要】 目的 探討兒童腹痛產生的原因， 評價門診診斷方法。方法 1000例門診診治的腹痛患兒， 進行病史詢問、體格檢查、彩超或血常規、部分腹痛治療性診斷， 根據病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗、食物過敏原等， 分析患兒腹痛發生的原因。結果 1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統疾病10例， 節段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。結論 兒童腹痛的主要原因包括器質性和功能性兩方面， 病史采集、體檢是最重要的診斷方法， 腹部B超輔助檢查為門診初步判斷的首選方法， 對內科和外科腹痛的鑒別對快速診斷和腹痛復查有幫助， 對于部分患兒可根據腹痛的發作特點進一步檢查內鏡、食物過敏原， 部分腹痛患兒需要心理科輔導和與家長溝通。

【關鍵詞】 兒童腹痛；診斷方法；門診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.082

腹痛是兒科臨床較為常見的癥狀， 是內外科疾病的表現之一。長期腹痛影響患兒的正常生活和生長發育， 對患兒心理有一定的影響?？梢饍和雇吹脑蚝芏?， 包括腹部疾病和腹外疾病等， 無季節之分， 其主要特點為：疾病反復性強， 無特異性體征， 兒童多因年齡較小， 對自身疼痛癥狀及疼痛部位表述不清， 部分兒童對腹痛過度憂慮等。對門診就診時檢查的評價可更好為臨床服務， 減少不必要的檢查， 及時發現疾病， 減少誤診， 減輕患兒負擔。本文評價兒童腹痛門診方法， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院兒科門診 2010年3月～2015年 7月

診治的腹痛患兒1000例。其中男570例， 女430例， 年齡2～14歲（2～5歲250例， 6～8歲380例， 9～14歲370例）， 多數為學齡前兒童， 發病距就診時間6 h～12個月。

1. 2 臨床診斷 患兒就診時進行詳細的病史詢問：詢問患兒腹痛時在家的表現、行為、在學校表現、飲食習慣， 并進行體格檢查；觀察家長的言行和對疾病的態度， 根據病情輔助腹部彩超和血常規檢查， 根據病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗、食物過敏原等做相關的診斷。臨床診斷標準依據 《諸福棠實用兒科學》 （ 第7版）中關于腹痛的診斷標準[1]?；純褐髟V癥狀以腹痛為主， 有的伴有食欲不振、發熱、惡心、嘔吐、便秘、噯氣、泛酸及乏力等癥狀；由臨床資料分析可得：發作規律：有明顯誘因者250例（25.0%）， 無明顯誘因者750例

（75.0%）。部分精神因素所致反復腹痛200例（20.0%）：表現為早上上學前痛， 在家不痛， 上學后3～4 h后痛， 無明顯腹痛的陽性體征等特點。疼痛程度：輕或較輕者660例（66.0%）， 有心理和生理因素， 受環境、家庭、遺傳等因素影響；重、可忍受280例（28.0%）；重、不能忍受60例（6.0%）。腹痛伴食欲受影響360例（36.0%）， 伴惡心、嘔吐300例（30.0%）， 伴腹脹50例（5.0%）。平素無不良飲食習慣者290例（29.0%）。腹痛部位包括右下腹疼痛30 例， 上腹疼痛150例， 中上腹疼痛350例， 臍周疼痛200例， 左下腹疼痛20例， 全腹疼痛10 例，

疼痛部位不清楚240例。腹痛性質為隱痛750例， 脹痛100例， 疼痛性質不詳150例。

2 結果

1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統疾病10例， 節段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。

3 討論

腹痛作為兒童常見的臨床癥狀之一， 輕重不等 ， 具有反復發作的特點。發病原因不單一， 有復雜性， 可由腹部疾病和腹外疾病所致， 也可因內臟器質性病變或功能異常引發， 按照疾病發作的急緩可分為急性腹痛和慢性腹痛。 患兒年齡較小， 對腹痛性質和部位表達不清楚， 臨床診斷帶來較大的困難， 容易造成誤診， 到處求醫可影響患兒生活質量和學習， 使家長誤工。

臨床除了有專業經驗的醫生通過病史、體檢來診斷外， 常需結合輔助檢查以提高診斷的準確性， 保證診斷和治療的及時、準確。由于家長的焦急而投入各種檢查是臨床常見的現狀， 因此目前選擇是否檢查和做什么檢查， 首選什么檢查是臨床醫生的重要任務， 也為防止過度檢查打下基礎。本文選取本院門診診治的 1000例腹痛患兒進行臨床分析， 根據其病史、體征及輔助檢查， 診療中門診醫生先決定是否要檢查， 主要為內臟器質性病變或功能異常要鑒別。其中超聲及血常規檢查有較好的臨床診斷價值， 即可快速區分外科、內科的腹痛初步診斷， 也可以作為動態觀察和追蹤的方法?？蓽p少家長誤工， 不影響兒童生活[2]。

有報道兒童腹痛多數以功能性腹痛為主， 通過門診醫生的初步診斷， 考慮對患兒進行針對性的胃鏡檢查。最終， 經胃鏡檢查發現， 從本院收治的350例腹痛患兒中發現存在不同程度的消化道黏膜病變290例， 占82.9%。說明消化道黏膜病變可引發患兒腹痛。另外， 根據相關臨床研究發現， 消化道黏膜病變的陽性率較高， 事實上這在一定程度上與?？漆t生的病例選取有一定的關系， 因胃鏡檢查屬于侵入型的檢查手段， 多數患兒在檢查過程中會存在不適感。再加上胃鏡檢查費用部分家長無法接受， 大部分患兒對胃鏡檢查存在一定的恐懼感， 最終導致能夠接受胃鏡檢查的病例大多數為腹痛時間較長、程度較重患兒。

胃鏡檢查結果提示：大年齡段的陽性率顯著高于較小年齡段的患兒， 且學齡前兒童病例中， 大多數病例為功能性腹痛的消化道黏膜病變， 這種病變主要為慢性淺表性胃炎、十二指腸炎、腹型過敏性紫癜及消化道潰瘍。通過本次研究發現：兒童上消化道黏膜病變中以胃或十二指腸慢性炎癥為最多見與文獻報道相同， 而消化道潰瘍在兒童中發病相對少見。尤其對于小年齡段患兒。幾例嬰幼兒因服用退熱藥物引起潰瘍病變， 此點需引起臨床醫師注意慎用非甾體類抗炎藥物。

通過胃鏡檢查顯示兒童消化道潰瘍是以十二指腸球部潰瘍為主。主要發生在較大年齡段兒童， 與多數文獻報道一致?？赡芘c以下不良因素有關：飲食不規律， 喜食生冷及暴飲暴食， 精神緊張， 學習壓力大等 。尤其幽門螺桿菌感染在其發病中起著重要作用[3， 4]。

過敏性紫癜部分患兒以腹痛為首發癥狀 ， 臨床診斷困難。本院腹部彩超檢查：描述為節段性腸病變， 通過胃鏡檢查發現此部分患兒胃腸黏膜病變有其特點 。表現為胃 、十二指腸黏膜彌漫性出血 、糜爛、 甚至多發霜斑樣潰瘍。以十二指腸降部病變為著。 通過胃鏡檢查， 可對以腹痛為首發癥狀的過敏性紫癜患兒作出早期診斷 ， 對于臨床具有重要價值。

對照胃鏡檢查結果分析腹痛患兒臨床特點：檢查發現， 不同性質的腹痛其伴隨的癥狀有所不同。慢性淺表性胃炎主要表現為不同程度的消化不良癥狀， 如進食后上腹部不適、隱痛， 伴噯氣、惡心、泛酸， 偶有嘔吐。十二指腸炎則表現為明顯的上腹部疼痛， 容易與十二指腸球部潰瘍混淆， 患兒多存在節律性上腹疼痛， 空腹痛， 食物或制酸藥可以緩解， 少數患兒可發生反復黑便或嘔吐咖啡樣液， 但多自動止血。也有部分患兒可無任何癥狀。過敏性紫癜患兒一開始無明顯癥狀， 僅存在發熱、頭痛、關節痛及全身不適等癥狀， 隨著病情的發展， 嚴重者可發生水泡、血泡， 甚至潰瘍。消化道潰瘍患兒常伴有周期性的上腹疼痛， 疼痛性質多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛感。

通過以上分析提示， 不同年齡段腹痛患兒病變情況有所不同， 對于以腹痛就診的患兒要注意其年齡段特點， 綜合分析其腹痛性質及相關伴隨癥狀。以慢性胃炎多見考慮為：

①逐漸接近成人飲食及活動范圍擴大， 接觸幽門螺桿菌（Hp）的機會增加。②年長兒學習負擔加重， 飲食及睡眠較年幼兒無規律， 胃及十二指腸黏膜防御功能下降， 給Hp入侵感染提供機會。從而作出臨床診斷， 必要時可行胃鏡檢查協助診斷。

經腹腸系膜淋巴結彩色多普勒檢查可發現其腫大程度， 是目前檢查淋巴結最為敏感及特異的方法， 并作為慢性腹痛兒童腸系膜淋巴結的一種常規安全有效的檢查手段：兒童正處于生長發育時期， 機體免疫系統活躍， 免疫功能旺盛， 淋巴濾泡生發中心明顯。另一方面， 由于兒童機體發育尚不完善， 各種腸道細菌、病毒、毒素等都有可能透過腸黏膜引起非特異性腸系膜淋巴結炎， 從而導致患兒慢性腹痛， 該病在兒童中的準確發病率目前尚不清楚。國外資料顯示系膜淋巴結腫大， 由此可見， 腸系膜淋巴結腫大可能是兒童再發性腹痛的常見原因之一， 常于急性上呼吸道感染病程中并發或繼發于腸道炎癥之后， 腹痛可在任何部位， 為器質性與功能性兩種， 既往認為兒童90%以上的為功能性， 侵及回腸末端的一組淋巴結時以右下腹痛為主。其中體現在腹部彩超為淋巴結腫大的部分患兒， 常需要解釋或心理醫生的參與。

食物過敏原檢查是對食源性腹痛的補充。本組病例?？茩z查食物過敏原100例， 陽性病例達70%， 其中牛奶過敏比例高。其次為雞蛋， 對于反復腹痛， 生長遲緩的患兒建議飲食有重要作用 [5] 。血常規檢查也是對血液系統， 感染性疾病的輔助檢查， 也是根據病史的分類檢查。臨床中相當一部分（406例）病史、體檢、輔助檢查無陽性結果， 由于家長的憂慮， 患兒多次返診， 此時更需要臨床醫生的耐心解釋[6]。

綜上所述， 對于門診腹痛兒童的診斷， 必須認真細致的進行病史采集， 體檢是診斷的必要條件， 以便于門診快速鑒別診斷。腹部彩超、血常規、胃鏡和食入性過敏原檢查是?？茩z查手段， 部分腹痛患兒為心因性， 排除消化科疾病后給予心理科協助治療或?？漆t生的耐心解釋和追蹤觀察。

參考文獻

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[4] 李愛文. 兒童再發性腹痛與幽門螺桿菌感染的關系. 現代醫藥衛生， 2012， 28（12）：1835-1836.

[5] 陳華， 張華， 項明潔， 等. 食物不耐受與人體相關性疾病的研究. 現代檢驗醫學雜志， 2009， 24（4）：56-58.

[6] 梁詩龍. 學齡兒童功能性腹痛的臨床特點分析與治療. 中國處方藥， 2015（1）：10-11.

[收稿日期：2016-01-11]