惡性阻塞性黃疸術后早期腸內營養對肝腎功能的影響

曹英志 張麗萍

【摘要】研究惡性阻塞性黃疸手術后早期腸內營養支持（EEN）與全腸外營養支持（TPN）對肝、腎功能的影響。方法 將36例惡性阻塞性黃疸病人術后隨機分為EEN組（16例）和TPN組（20例），均于術后第2d（48h內）開始進行營養支持，EEN液經空腸造口管以腸內營養輸注泵滴入，TPN液經深靜脈置管滴入。術前及術后第5、7d監測肝、腎功能，進行統計學分析。結果 肝功能檢測值EEN組恢復速度較TPN組快，其中血總膽紅素（TB）和r-谷氨酰轉肽酶（r-GT）于術后第7d時兩組差異有統計學意義。腎功能檢測值EEN組術后升高幅度較TPN組低、恢復較快，其中尿轉鐵蛋白（TRF）、N-2酰-β-D-氨基葡萄苷酶（NAG）、α-微球蛋白（α1-mG）于術后第7d兩組差異有統計學意義。結論 早期腸內營養支持在促進惡性阻塞性黃疸術后肝、腎功能恢復方面優于全腸外營養支持。

【關鍵詞】早期腸內營養；阻塞性黃疸；肝腎功能

Effect of early entral nutritional support on liver and renal function in post-operative patients with malignant obstructive jaundice.

1Cao yingzhi，2Zhang liping.

1The central hospitals of Jiangshan laixi Shandong，266614，China.2The Chinese medicine hospital of laixi shandong，266600，China.

[Abstract]Objective To investigate the effect of EEN and TPN on liver and renal function in post-poerative patients with malignant obstructive jaundice. Methods 36 cases with malignant obstructive jaundice admitted beween were randomized to receive postoperative TPN（n=20）or EEN（n=16）Their liver and renal functions were measured before operation and post-poerative day 5 and 7，respectively. Results liver function in EEN group recovered more guickly than those in TPN group after operation. The levels of TB and r-GT were significantly cower on the 7 h day after operation compared to those in TPN group. Renal function in EEN group came down faster than those in TPN group. The levels of TRF. NAG and α1-mG were significantly lower on the 7h day after operation compared to those in TPN group. Conclusion EEN may present better protective to wards liver and renal function compared to TPN in the patients with malignant obstructive jaundice after operation.

[Key words]Enteral nutrition； Obstructive jaundice； liver function renal function

惡性阻塞性黃疸病人長期，慢性的膽道梗阻，膽汁淤積，膽道感染，同時腸道膽鹽缺乏使腸道菌群失調，腸淋巴系統及腸黏膜萎縮，導致腸屏障破壞，通透性增高，腸道內大量的細菌及內毒素易進入靜脈系統，造成肝功能損害。由于全身免疫系統失調，從而腸源性內毒素進入體循環，導致內毒素血癥，造成組織器官損傷，尤其是腎損傷。此外，惡性梗阻黃疸病人的抹，麻醉時間長，手術創傷大，術后應激反應重，極易并發或加重內毒素血癥【1、2】。早期腸內營養支持（EEN）較全腸外營養支持（TPN）具有并發癥少和保護器官功能等優勢。本文都對惡性阻塞性黃疸術后EEN與TPN對肝、腎功能的影響做一前瞻性研究。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2014年6月我科收治36例無遠隔臟器轉移的惡性阻塞性黃疸病人，隨機分為EEN組16例和TPN組20例。其中EEN組包括膽管癌6例，胰頭癌9例，壺腹癌1例；行根治手術10例；TPN組包括膽管癌5例，胰頭癌15例；行根 治術12例。一般資料（見表1）及術前肝、腎功能檢查（見表2、3）兩組間病人差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組病人均行抗炎、保肝，以及重癥監護治療。

1.2 營養供給量 非蛋白熱量按104.5～125.4KJ/（Kg·d）供給，其中脂肪提供40%-60%的熱能，剩余的由碳水化合物提供。按每日0.20-0.24g/kg提供氮量。非蛋白熱量與氮的比例控制在（418～627）kj：lg。

1.3 EEN的制劑、實施途徑和時間 腸內營養液選用整蛋白纖維型腸內營養混懸液（能全力），能量密度為4.18kj/ml，非蛋白熱量與氮的比值為548.1kj：1。每500ml含有蛋白質20g、脂肪19.5g、碳水化合物61.5g、纖維素7.5g。EEN組均行術中空腸造口，根治手術和內引流者在胃腸或腸腸吻合口遠端15～20cm處造口；姑息性外引流者在Treitz韌帶遠端15～20cm處造口。術后第2d晨（48h內）開始先給予生理鹽水500ml，經造口管緩慢滴入后給與能全力500～1000ml，滴速從25ml/h開始經8～10h逐漸加到80ml/h。術后第3d能全力增至1000～1500ml，以80～120ml/h滴入，術后第4d增至2000ml，以100～150ml/h滴入，此后維持2000ml/d至術后第7-10d，病人開始進食后逐漸減少腸內營養的輸注量。初始給予腸內營養時期不足的能量及氮量經靜脈補充，同時隨著腸內營養液輸入量的增加逐漸減少靜脈輸液量。

1.4 TPN的實施方法 按全營養混合液（TNA）形成配制營養液，并加入適量的安解質、微量元素和維生素制劑，于術后第2d晨開始經頸內靜脈留置管滴入。于術后第7-10d，病人開始進食和逐漸減少TNA的輸注量。

1.5 檢測項目 術前、術后第5d及第7d晨抽血查總膽紅素（TB）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、γ-谷氨酸轉肽酶（Y-GT）、肌酐（Cr）、留尿查轉鐵蛋白（TRF）、微量白蛋白（mALB）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄苷酶（NAG）、α1-微球蛋白（α1-mG）。其中α1-mG用放免法檢測，試劑盒由北京原子能研究所提供，其余項目用BeckmanCXS delta全自動生化分析儀檢測。

1.6 統計學處理方法 采用SPSS10.0 for windows軟件包進行統計學處理。定量指標以 ±s，兩組間均數先進行方差齊性檢驗（α=1.0），方差齊使用t檢驗，比和率比較使用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床情況 兩組病人術后均無吻合口漏、胰瘺、嚴重感染等并發癥發生。EEN組6例在輸注腸內營養液的第1-3d出現腹脹感，發生率為37.5%，經調整滴速及使用胃腸動力藥后腹脹緩解；9例在輸注腸內營養液第1、2d出現腹痛，發生率為56.25%，期中2例在以后的第2、3無自行緩解，7例使用解痙者654-2后緩解；1例出現腹瀉為，使用了止瀉劑，全組16例均按計劃完成腸內營養支持。TPN組無上述不適，全組均未發生導管并發癥。

2.2 肝功能指標 術后兩組各項指標均不同程度下降，但EEN組的恢復速度較TPN組快，其中TB和Г-GT于術后第7d時兩組差異有統計學意義，ALT和AST兩組差異無統計學意義，但EEN組的下降幅度較TPN組快（見表2）。

2.3 腎功能指標 除血Cr外兩組各項指標在術后第5d時均較術前升高，但EEN組升高人，但EEN組升高幅度小于TPN組，其中α1-mG于術后第7d時在TPN組仍呈上升趨勢，而在EEN組已回落至接近術前水平，且顯著低于TPN組（P=0.001），TRF、mALB和NAG于術后第7d時在兩組病人中均回落，但在EEN組的下降幅度大于TPN組，其中EEN組的TRF和NAG下降顯著低于TPN組（P<0.001）。兩組血Cr變化差異無統計學意義，但在EEN組的降低幅度略大于TPN組（見表3）。

3 討論

惡性阻塞性黃疸患者，由于長時間的食欲不振及腫瘤的需要而靜息能量消耗量增加，術前出現不同程度的營養不良，導致手術并發癥發生率和手術死亡率均有所增加【1】。因此，術后需一段時期的營養支持，促進肝、腎功能的恢復。

TPN基本上能替代胃腸道提供機體所需的營養素，以礦置腸道減輕水化道負擔。但隨著腸內營養的研究，發現腹腔手術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸、小腸的蠕動和吸收功能在術后4～8h即已完全恢復，術后6-12h小腸就能接受營養物質的輸入，而且腸道黏膜的主要營養方式是腔內營養，此方式占營養底物攝取的70%，其余30%來自動脈血供，禁食時間超過48h腸黏膜將出現營養障礙，而影響其通透性【3】。這就提示早期經腸營養成為可能，故而盡早提供腸營養底物，如谷氨酰胺、短鏈脂肪酸、纖維素等使腸道淋巴細胞、巨噬細胞等免疫及結構細胞的主要能源得到保障，從而維護腸黏膜屏障功能，減少內毒素易住入血【4】。Kuru等【5】以大鼠梗阻性黃疸模型證實EEN能減輕及逆轉阻塞性黃疸引起的腸絨毛萎縮，減少細菌移位，降低感染性并發癥的發生率，對肝、腎等內臟器官的保護有意義。同時EEN能加速腸蠕動的恢復，加快腸內毒素的排泄，能早期促進消化腺分泌，從而有利于“肝細胞營養因子”早期到達肝臟，更快的促進肝細胞功能恢復，而且EEN能較早的提供門靜脈營養性血流，保護肝臟網狀內皮系統的吞噬功能，減少內毒素血菌血癥的發生，使肝、腎等內臟器官得到保護【6】。本研究結果顯示，兩組病人在解除膽道梗阻后肝、腎功能指標均不有同程度的恢復，但在術后第7d時EEN組TB和γ-GT顯著低于TPN組，提示惡性阻塞性黃疸術后EEN能明顯促進膽汁的分泌和排泄，加速毛細膽管內小膽檢的消除和膽道內細菌及毒素的排泄，有利于肝細胞功能的恢復。術后第7dEEN組α1-mG、TRF和NAG顯著低于TPN組，證實惡性阻塞性黃疸術后EEN在促進腎功能的恢復方面明顯優于TPN。而在EEN組ALT及AST的下降較 TPN組快，但差異無統計學意義，考慮可能與此類病人大多存在慢性淤膽性肝硬化，肝細胞的壞死和再生均需經歷一個慢性過程或與本研究病例數尚少有關。兩組Cr值的變化情況無顯著差別，考慮可能與腎小球濾過率臨界點后，血Cr才會有明顯上升有關。另外，EEN組有56.25%的病人有不同程度的腹痛，37.5%有不同程度的腹脹，而TPN組無明顯不適感，可以認為就短期營養支持的主觀耐受而言，TPN好于EEN。

綜上所述，有效的EEN是惡性阻塞性黃疸病人術后治療的重要組成部分，腸管在維持機體正常營養中起著極其重要作用，EN要素是配備比較安全的營養制劑，比靜脈內營養更符合生理要求【7】。通過本研究我們認為惡性阻塞性黃疸病人術后早期腸內營養支持在促進肝、腎功能恢復方面優于全腸外營養支持。

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