早期腸內營養對食管癌合并糖尿病患者血糖調控及安全性研究

呂秀娟++++++陳新++++++王艷++++++于杉++++++黃超

[摘要]目的 探討早期腸內營養對食管癌合并糖尿病患者血糖調控效果及其對糖尿病相關并發癥的影響。方法 選擇2012年7月～2015年12月本院收治的80例食管癌合并糖尿病患者，按照隨機數字法分為兩組，各40例。觀察組采用早期腸內營養+輔助靜脈營養，其中早期腸內營養則在術中留置復爾凱鼻空腸管至十二指腸屈氏韌帶遠端，術后實施早期腸內營養，對照組則在術后1周內使用完全胃腸外應用，行持續靜脈輸注營養液。對所有患者隨訪1個月，比較兩組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制情況，統計兩組術后發生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例。結果 干預后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖值均低于對照組（P<0.01），且糖化血紅蛋白控制情況優于對照組（P<0.01），日內平均血糖波動幅度顯著小于對照組（P<0.01）。觀察組發生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組28 d生存率為90.0%，顯著高于對照組的65.0%，差異有統計學意義（P<0.05）；總住院費用顯著低于對照組（P<0.01）。結論 對食管癌合并糖尿病患者實施早期的完全腸內營養，能更好地調控患者血糖水平，減少糖尿病相關并發癥。

[關鍵詞]早期腸內營養；食管癌；糖尿??；血糖；并發癥

[中圖分類號] R735.1；R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0069-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on blood glucose level in patients with esophageal cancer combined with diabetes and its effect on diabetes related complications.Methods 80 cases with esophageal cancer combined with diabetes in our hospital from July 2012 to December 2015 were divided into two group by random number table，each group with 40 cases.Patients in the observation group were given early enteral nutrition and auxiliary parenteral nutrition support，in enteral nutrition Flocare nasojejunal feeding tube was retained to duodenal ligament distal region during operation，patients in control group were implemented with early postoperative parenteral nutrition with intravenous nutrition liquid within one week postoperative.All patients were followed up for 1 month after the intervention，fasting blood glucose，postprandial 2 h blood glucose and glycosylated hemoglobin level between two groups were compared，occurrence rate of ketoacidosis，hypoglycemia，hyperglycemia and hyperosmolar coma after operation in two groups were counted.Results After intervention，fasting blood glucose and postprandial 2 h blood glucose values in the observation group was lower than that in the control group （P<0.01），glycosylated hemoglobin level was better than that in the control group （P<0.01），daily average blood glucose fluctuation was significantly less than that in the control group （P<0.01）.Occurrence rate of ketoacidosis，hypoglycemia，hyperglycemia and hyperosmolar coma in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The survival rate on the 28 days in the observation group was 90.0%，significantly higher than 65.0% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the total hospitalization cost was significantly lower than that of the control group （P<0.01）.Conclusion For patients with esophageal cancer combined with diabetes，early implementation with full enteral nutrition can better regulate blood glucose level and reduce diabetes-related complications.

[Key words]Early enteral nutrition；Esophageal cancer；Diabetes；Blood glucose；Complications

食管癌是目前我國最為常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。隨著我國人口老齡化的進展以及人民生活水平的提高[2]，糖尿病的發病率呈現逐年上升趨勢，故臨床上所見到的食管癌合并糖尿病患者比例顯著增加。針對食管癌，其首選治療方法為手術治療[3]。糖尿病則是最常見的一種內分泌代謝功能紊亂性疾病，大樣本調查研究發現，隨著我國社會結構以及人民飲食方式與結構的改變，2型糖尿病發病率顯著上升，且其被認為是外科手術的獨立危險因素[4]。同時食管癌患者因圍術期飲食調整，尤其是術前禁飲禁食加上術后不能有效地通過消化道補充食物，故有效的術后喂養方式是提高患者預后的有效方法[5]。為更有效地進行腸內營養，從而控制患者血糖，促使其安全地度過圍術期對于提高免疫能力、改善生活質量、提高預后具有積極意義。本研究主要探討早期腸內營養在食管癌合并糖尿病患者中的臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年7月～2015年12月本院收治的80例食管癌合并糖尿病患者，所有患者均經臨床表現及生化檢查確診合并糖尿病，且均通過電子胃鏡留取活組織標本送檢診斷食管癌，并通過術中病理組織冰凍切片檢查確診為食管癌。排除合并嚴重心肺功能障礙者、對治療措施拒絕簽字者、合并嚴重肝腎功能障礙者、合并精神疾病者、嚴重凝血功能障礙者、合并其他免疫系統疾病者。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準。按照隨機數字法分為兩組，各40例。觀察組中，男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；糖尿病病程：5～31年，平均（13.1±2.0）年；TNM分期（美國腫瘤學會1997年標準）：Ⅰ期3例，Ⅱa期25例，Ⅱb期8例，Ⅲ期4例。對照組中，男25例，女15例；年齡45～73歲，平均（54.5±3.6）歲；糖尿病病程：6～35年，平均（12.8±1.7）年；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期22例，Ⅱb期6例，Ⅲ期7例。兩組性別、年齡、食管癌分期及糖尿病病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成手術治療，術畢送入胸外科監護室監護治療。手術方法為左側入路胸后外側切口下食管癌根治性切除，其中觀察組采用早期腸內營養+輔助靜脈營養，早期腸內營養則在術中留置復爾凱鼻空腸管至十二指腸屈氏韌帶遠端，術后6 h待麻醉清醒后實施早期腸內營養。使用腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產批號20120911]，每天給予熱量83.7～104.6 J/kg，術后24 h開始，先使用等滲低速小劑量給藥，逐漸根據患者耐受情況逐級增加輸注濃度、速度以及總劑量，直至達到目標熱卡為標準?？偭可辖ㄗh術后24 h內給予總量的1/3，術后24～48 h給予剩余的2/3，至術后48 h開始給予全量直至胃腸內應用順利完成。輸注過程中通過靜脈輸注平衡液補充液體不足，并注意監測患者的血糖值變化，根據患者主觀感受預防出現饑餓、過飽等不適。靜脈給予葡萄糖-胰島素-電解質調控血糖值，其中葡萄糖與胰島素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰島素。使用全自動電加熱加溫器進行腸內營養，輸注過程注意保持輸入營養液溫度恒定在35～37℃。在實施完全腸內營養的同時將患者取半坐位以有效預防反流誤吸。使用靜脈微量泵進行24 h持續小劑量外源性胰島素泵注控制血糖值。對照組則在術后6 h待麻醉清醒后開始，住院期間均使用完全胃腸外應用，行持續靜脈輸注營養液。

1.3觀察指標

對所有患者隨訪1個月，比較兩組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制情況，統計兩組術后發生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預后兩組血糖控制情況的比較

干預后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖均低于對照組（P<0.01），且糖化血紅蛋白控制情況優于對照組（P<0.01），日內平均血糖波動幅度顯著小于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2兩組術后糖尿病相關并發癥發生情況的比較

觀察組發生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組28 d生存率及住院治療費用的比較

觀察組28 d生存率顯著高于對照組（P<0.05），總住院費用顯著低于對照組（P<0.01）（表3）。

3討論

食管癌因其手術創傷大、時間長，對機體造成的應激反應大，尤其在圍術期，患者血糖波動較大，對于既往合并糖尿病患者容易出現糖尿病相關并發癥，尤其是糖尿病急危重癥中的酮癥酸中毒、高滲性昏迷以及低血糖等[6]。另外導致乳酸酸中毒和高血糖的發生率亦較高，而血糖調控效果不良時，如果高血糖則將導致滲透性利尿而出現術后水電解質及酸堿平衡紊亂[7]。同時因食管癌患者術后手術創傷影響吞咽功能，尤其是影響術后早期攝食功能，如未能及時補充將導致患者營養不良、低蛋白血癥等[8]。另外因血糖控制不良，將導致患者體內膠原蛋白合成顯著減少，機體免疫功能受到影響，淋巴細胞轉化率顯著減少，巨噬細胞趨化、吞噬及殺滅作用降低，導致術后感染、吻合口瘺等并發癥[9]。因此，正確地調控食管癌合并糖尿病患者圍術期血糖值，加強患者營養支持是提高手術成功率、減少圍術期并發癥、降低死亡率的主要手段[10-12]。

本研究觀察組實施早期腸內營養，相對于靜脈營養支持而言，干預后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖值均低于對照組，且糖化血紅蛋白控制情況優于對照組，日內平均血糖波動幅度顯著小于對照組。證實實施早期腸內營養能更好地調控患者血糖值，維持血糖穩定。究其原因可能為觀察組實施早期腸內營養，更與生理功能相接近[13]，能有效地降低機體高代謝狀態，從而增強機體免疫能力，促進胃腸功能的蠕動及胃腸道功能的早日恢復，起到保護胃腸黏膜屏障功能[14]、預防和減少應激性潰瘍以及腸源性二重菌群失調風險的作用。研究證實早期實施腸內營養可在術后12 h內刺激小腸蠕動功能恢復，而且其消化和吸收功能也隨之恢復[15]。針對血糖水平控制上，本研究使用的腸內營養液含緩釋淀粉的營養劑頓服時可緩慢分解為葡萄糖，不致血糖驟然上升，從而更有效地減少了對血糖的影響，聯合胰島素泵入后有效調控了腸道吸收功能，更好地維持了機體血糖代謝過程，故觀察組血糖相對穩定。針對兩組術后糖尿病相關并發癥比較發現，觀察組發生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組。提示實施早期場內營養支持能更好地減少圍術期糖尿病相關并發癥，可能與早期腸內營養作為一種非創傷性營養支持方式，可提高治療安全性，且臨床使用更為方便有關。通過胃腸道提供營養支持，顯著減少了胃腸液體的分泌[16]，不影響術后血糖調節功能，同時增加門脈系統血流量，更有效保護并支持重要臟器的結構與功能[17-19]，尤其是保護胰島功能，從而更利于血糖調控，減少糖尿病相關并發癥。最后，觀察組28 d生存率顯著高于對照組，總住院費用顯著低于對照組，進一步證實早期腸內營養對于提高患者生存率、降低住院費用有重要價值。

綜上所述，針對食管癌合并糖尿病患者，實施早期完全腸內營養，能更好地調控患者血糖水平，減少糖尿病相關并發癥。

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