醫保費用結算存在的問題及對策

孫關寧

摘要：當前醫療保險制度不斷推進，醫院醫療收入中，參?；颊叩馁M用是十分重要的部分?！叭齻€不一致”的問題存在于醫保費用管理工作中，使得一些醫保病人費用階段不夠科學合理。在醫保費用結算管理中，應明確均次費用間的關系，科學控制醫?；颊叩淖≡嘿M用，為患者提供優質、高效的服務，獲得患者的認可，從而使醫療保險費用結算正常開展。本文就醫保費用結算存在的問題及對策進行分析。

關鍵詞：醫保費用結算；問題；對策

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）012-0000-01

當前參與醫療保險的人數逐漸增多，參?；颊叩馁M用在醫院醫療收入中占有很大的比重，現階段的醫保病人費用結算管理還是比較好的，能夠對參?；颊叩尼t療需要進行有效地滿足與保障。但是在實際的工作中，一些醫院的醫?；颊哔M用結算依舊存在一定的問題，需要提高重視，采取有效地對策加以解決。

一、醫保費用結算存在的問題

當前在醫院醫保費用管理中還存在著十分明顯的“三個不一致”的問題，也就是病情的記錄與用藥適應癥不一致；醫囑與費用清單不一致；各類報告數據以及計價數量不一致。[1]這一問題使得患者與醫保管理部門出現拒付的現象。

1.醫務人員缺乏責任意識

當前醫院中一些醫務人員的責任意識還不夠強，醫囑不能在合適準確的時間進行下達，醫囑要求比較高，但是實際監護并不到位，患者進入到ICU之后不能及時更改搬床等情況。醫務人員不能及時準確的對患者每天消耗計價單進行填寫，等到患者出院時，將記賬進行累計，多收病人費用?；颊叩某鲈簳r間不夠嚴格，病歷沒有認真整理，不能及時將各種檢查報告單進行歸檔，出現費用多收或者少收等現象。醫院中有很多進修、輪轉的醫務人員，經治醫生不能科學的指導網絡醫療經濟工作流程[2]，使得計價工作的準確性受到嚴重的影響。

2.醫保人員術數量不足

近些年來，我國的醫保改革不斷推進，醫保事業快速發展，對工作人員的數量以及質量也提出了比較高的要求，但是在實際工作中，醫保工作人員的數量還比較少，面對繁重的任務無法高效、優質的開展工作。當前的醫保工作人員已經不能滿足醫保管理工作以及任務的實際需要。

3.醫保工作的宣傳培訓缺失

由于當前醫保工作的宣傳培訓力度還不到位，使得一些醫務人員還不能明確醫?；颊哌m應癥用藥的政策法規以及標準等，各方面的把握不到位，使得參?；颊叩尼t療需要得不到有效地滿足，對于醫療保險的快速持續發展也是極為不利的，因此需要進行科學的分析與研究。

二、醫保費用結算的有效對策

1.做好醫務人員的教育引導

要經常對醫務人員進行教育指導，使醫務人員的工作責任意識以及事業心得到提高，醫務人員需要對自己的服務態度進行積極的改進，有效地落實和執行規章制度，對診療的流程進行理順，保證為患者提供暖心、有效地服務。加強教育整頓，嚴格按照相關規章制度開展工作，通過理論學習、實地考察、專家講座輔導、措施制定等方式強化醫務人員的服務理念，使醫療服務的規范以及醫風醫德等得以明確，樹立以患者為中心的理念，打造一支業務素質水平高、政治素養強、職業道德品質優良的醫務隊伍，更好的為患者服務。

2.規范醫療行為，全面落實制度建設

為了保證醫療服務質量以及水平的提升，需要依據醫保政策完善醫院的門診管理、住院、處方、醫療審核結算等制度的建立，完善獎懲機制。在注重醫院醫療行為規范化管理的同時，還需要做好門診醫保處方的管理，保證門診醫保處方的科學審核，每月從醫保處方的書寫、用藥劑量、規格以及范圍等進行審查。此外還需要審核出院的醫保病歷，對于病歷的書寫、下達醫囑、用藥、搶救、ICU入住、出院用藥、檢查項目計費等內容[3]，需要醫保辦公室與科室主任先對病歷中的用藥情況進行檢查，明確其合理性，使其嚴格按照醫保規定進行，然后收費處從網絡中調取患者的相關資料，明確病歷中的費用是否存在不合理的情況，保證計價與收費相適應，對于存在問題的病歷需要將其反饋給經管的醫生和科室，要求醫生對補充不完整的病歷，使參保個人信息無誤，然后進行費用結算，使問題得到有效地解決，減少醫保拒付現象的出現。完善管理制度的建立，保證各項規章制度的全面落實，如果存在違反醫保相關規定的工作人員，一旦查實要嚴肅處理。

3.從費用定額著手，強化醫?；颊叩馁M用申報

在醫保費用結算管理中，應明確均次費用間的關系，科學控制醫?；颊叩淖≡嘿M用，為患者提供優質、高效的服務，做好醫?；颊叩馁M用申報與結算。醫院科室需要按照醫保中心進行費用預警管理，將已經公布的單病種指標作為標準和基礎，將其平均費用作為預警線，保證病種費用科學合理控制。使用門診就診的結算系統，實現門診、住院費用的日清單制。要嚴格按照實際的病情開展救治工作，保證參?；颊邆€人承擔的醫療費的比重，讓臨床醫生盡量使用醫保范圍內的藥品，對于一些費用比較高的、大型的檢查需要先進行審批。

4.加強培訓管理，滿足醫保工作的實際需要

為了實現人盡其才，應根據當前醫保工作的實際需要，對醫保工作人員進行科學的分工，增加懂得醫療以及管理的工作人員，滿足審核工作開展的實際需要。要使醫務人員能夠對醫保的新政策有所了解，緊跟醫保改革的步伐，要完善經常性醫保政策宣傳培訓工作的開展，如果國家出臺了新的醫保政策，就需要及時邀請相關的專家開展不定期的醫保政策教育培訓。將醫保政策教育培訓作為醫務人員崗前培訓的重要內容，對醫務人員進行分批次的醫保政策培訓，使每一位醫務人員都能夠全面、深刻的了解醫保政策，從而認真高效的開展醫保管理工作。完善幫帶制度，定期對醫保政策執行的問題進行分析，對違規的人員以及現象進行嚴格教育處理。

三、結束語

社會經濟快速發展的同時，醫療保險的發展也逐漸深入，醫保費用的結算與管理成為十分重要的問題和內容，科學的結算醫保費用避免患者、醫保部門出現拒付的現象，使患者的住院費用得到有效控制，為人民群眾提供優質、高效的醫保服務，獲得患者的好評。

參考文獻：

[1]晏晨陽.醫院控制醫保費用的實踐探索[J].衛生經濟研究，2011，05：56-57.

[2]楊炯.公立醫院醫療保險費用結算方式的思考[J].衛生軟科學，2010，02：24-26.

[3]楊文彪，孟慶明，寧琳.影響醫保費用結算的因素與對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2014，09：63.