大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍縫扎治療53例效果觀察

朱曉偉

【摘要】 目的 觀察大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍縫扎治療的效果。方法 53例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍患者， 行小切口聯合點式剝脫治療， 潰瘍上下縫扎治療， 觀察療效。結果 本組中 63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍 48條肢體小潰瘍面經象皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時間 8～15 d， 平均愈合時間 11.5 d；大面積潰瘍 15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術后潰瘍愈合時間 13～21 d， 平均愈合時間17.0 d。術后隨訪 6個月～5年， 5例術后潰瘍區輕度色素沉著， 局部稍硬結現象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復發。所有患者均無深靜脈血栓形成， 治療效果滿意。結論 潰瘍上下緣穿靜脈縫扎術后解決了下肢靜脈逆流問題， 從而改善穿靜脈因瓣膜功能喪失引發的下肢靜脈腫脹導致的足靴區皮膚營養障礙， 促進創面愈合。潰瘍縫扎手術創傷小， 恢復快， 利于基層開展。

【關鍵詞】 大隱靜脈曲張；潰瘍；點式剝脫；縫扎術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.032

下肢靜脈曲張主要表現為下肢淺靜脈擴張， 迂曲。發病初期癥狀多不明顯， 如未及時就診預防性治療如穿戴醫用彈力襪等措施， 病情多會繼續進展。當穿靜脈瓣膜受損后， 下肢靜脈形成逆流， 輕者患肢乏力或酸脹伴疼痛， 后期可出現下肢足靴區營養變化， 包括瘙癢、色素沉著、出現潰瘍， 病情易反復遷延， 久治不愈。外科手術是主要的治療方法之一， 包括大隱靜脈高位結扎， 主干剝脫及小腿曲張靜脈分段剝脫術[1]。本院對53例患者采用小切口聯合點式剝脫治療大隱靜脈曲張， 潰瘍上下縫扎， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1～12月收治的53例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍患者， 男25例， 女28例， 年齡41～67歲， 平均年齡54歲。右下肢23例， 左下肢20例， 雙下肢10例。靜脈曲張病程8～35年， 平均病程21.5年；下肢潰瘍位置均為內踝以上的小腿前內側， 潰瘍病程2～7年， 平均病程4.5年， 面積2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×6.0 cm， 平均面積2.3 cm×4.8 cm。小面積潰瘍48條肢體， 大面積潰瘍15條肢體。

1. 2 術前準備 本組53例患者均住院手術治療， 術前常規檢查D-二聚體， 血常規、出凝血時間及肝腎功能， 并檢查心電圖， 術前血管多普勒超聲示大隱靜脈中、重度反流。認真檢查Perthes試驗及Pratt試驗， 必要時行下肢深靜脈順行造影檢查， 評估下肢深靜脈回流及深、淺靜脈和穿靜脈瓣膜功能情況， 以明確診斷為單純性大隱靜脈曲張后方行手術。

1. 3 手術方法 ①患肢術前標記：術前令患者站立或運動后使下肢淺靜脈曲張到最大程度， 用記號筆沿曲張靜脈走行畫線標識， Pratt試驗陽性者畫叉標記交通支點位。②麻醉選擇：連續硬膜外麻醉。③患肢高位結扎：平臥位， 于卵圓窩下緣順皮紋做斜行切口長約3 cm， 電刀切開淺筋膜解剖出大隱靜脈并充分游離， 各屬支不給予結扎， 在距股靜脈1 cm處切斷曲張大隱靜脈并縫扎。完成高位結扎后， 經大隱靜脈主干遠端插入剝脫器至膝關節內上方處， 如不能順利通過， 說明大腿段靜脈迂曲， 可分段抽剝。以剝脫器插入遠端有阻力時為標志切口約1 cm， 游離靜脈切斷， 遠端結扎， 近端利用剝脫器將大隱靜脈向上拉出， 抽出大腿段主干后即刻壓迫止血數分鐘。④內踝處結扎：在內踝內側大隱靜脈固定解剖處起始部用尖刀做0.5 cm切口， 蚊式鉗挑起切斷大隱靜脈主干， 斷端結扎。⑤靜脈曲張點式剝脫：沿術前描記的曲張靜脈標記用尖刀做多個約0.5 cm切口。以蚊式鉗抽剝出曲張的靜脈， 有交通支點位標記處做0.3 cm切口， 于筋膜上結扎交通支[2]。⑥潰瘍面處理：潰瘍面邊緣0.5 cm處遠端橫行切開2 cm于潰瘍基底部分離結扎曲張靜脈及交通支；小潰瘍面上下緣用大三角針1號絲線距潰瘍1 cm處深到肌筋膜墊紗布墊縫扎， 潰瘍面雙氧水清創， 術后橡皮生肌膏外敷換藥。大潰瘍面同前縫扎， 創面徹底清創后， 顯露出新鮮創面， 切取中厚皮瓣行植皮術。術后常規應用抗生素預防感染， 抗凝治療。

2 結果

本組中63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍48條肢體小潰瘍面經橡皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時間8～15 d， 平均愈合時間11.5 d；大面積潰瘍15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術后潰瘍愈合時間13～21 d， 平均愈合時間17.0 d。術后隨訪6個月～5年， 5例術后潰瘍區輕度色素沉著， 局部稍硬結現象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復發。所有患者均無深靜脈血栓形成， 治療效果滿意。

3 討論

大隱靜脈曲張是外科常見疾病， 其合并小腿潰瘍主要病因為踝上足靴區靜脈壓力是較高的部位， 加之大隱靜脈及穿靜脈的瓣膜功能受損， 使其靜脈血液逆流， 引起肢體靜脈腫脹。同時靜脈曲張是由于下肢血液回流不暢， 局部血液滯留， 血氧含量降低， 皮膚營養障礙所致， 血液淤滯， 最終產生淤積性皮炎， 皮膚色素沉著導致局部潰瘍[3]。潰瘍使局部血液滯留更明顯， 增加手術感染的機會。傳統治療禁忌在潰瘍活動期手術， 即使以局部涂抗菌藥獲得暫時性愈合， 也常較快復發。

對潰瘍病理生理學機制研究表明， 治愈小腿下段靜脈曲張性潰瘍關鍵在于阻斷逆流至潰瘍區的曲張靜脈和穿靜脈。同時， 由于長期慢性炎性物刺激， 大腦皮層形成了惡性反射弧， 若不中斷反射弧， 潰瘍面難以愈合[4]。

本文作者對大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍縫扎治療53例手術方式的創新應用效果觀察較為滿意， 進行相應總結如下：①保留5條大隱靜脈屬支結扎， 避免過度分離， 減少組織損傷， 降低損傷股靜脈可能性。②傳統分段剝脫術， 術后瘢痕多， 影響美觀；作者采用小腿部的靜脈曲張行小切口點式剝脫， 使創傷減小[5]。③潰瘍處理行上下緣的縫扎及小切口潰瘍基底的分離結扎， 完全阻斷了曲張的靜脈對潰瘍區的血液淤滯和皮神經惡性反射弧刺激[6]。④對潰瘍手術后預防復發主要是術后先行患肢打彈性繃帶， 2周切口拆線后， 常規穿醫用治療型彈力襪6個月， 以利靜脈回流， 促使潰瘍加速愈合， 防止術后潰瘍復發。

本文研究結果顯示，本組中 63條肢體， 所有淺靜脈切口均一期愈合。小面積潰瘍 48條肢體小潰瘍面經象皮生肌膏換藥后潰瘍愈合時間 8～15 d， 平均愈合時間 11.5 d；大面積潰瘍 15條肢體潰瘍面植皮全部存活， 術后潰瘍愈合時間 13～21 d， 平均愈合時間17.0 d。術后隨訪 6個月 ～5年， 5例術后潰瘍區輕度色素沉著， 局部稍硬結現象；48例潰瘍愈合， 靜脈曲張未復發。所有患者均無深靜脈血栓形成， 治療效果滿意。

綜上所述， 縫扎手術對大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍的治療具有微創、損傷小、手術時間短、并發癥少等優點。

參考文獻

[1] 劉維藩， 譚小宇， 曾連山， 等. 保留五大分支大隱靜脈次高位結扎術（附288例分析）. 中國實用外科雜志， 1998（8）：508.

[2] 劉小平， 郭偉， 賈鑫， 等. 內翻剝脫加點式抽剝治療下肢靜脈曲張（附500例報告）. 中國血管外科雜志（電子版）， 2010， 2（3）： 166-168.

[3] 何楊. 大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍32例臨床治療分析. 美中國際創傷雜志， 2012（4）：33-34.

[4] 孫林， 楊牟， 張居文. 手術治療大隱靜脈曲張并小腿局部潰瘍25例的臨床分析. 中國臨床醫生， 2014（6）：77-78.

[5] 楊仁斌. 大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍臨床治療分析. 大家健康， 2015，9（8）：95.

[6] 陸輝. 40例大隱靜脈曲張合并小腿潰瘍手術治療臨床分析. 中國衛生產業， 2012（28）：101.

[收稿日期：2016-01-27]