小針刀肛門內括約肌松解術治療重度混合痔的臨床觀察

司榮祥

【摘要】 目的 探討小針刀肛門內括約肌松解術治療重度混合痔的臨床療效。方法 334例重度混合痔患者， 按隨機數字法分成治療組（165例）和對照組（169例）。治療組采用混合痔內扎外切術配合小針刀肛門內括約肌松解術治療， 對照組單純采用混合痔內扎外切術治療。對比兩組療效。結果 治療組患者術后肛門疼痛程度、 肛門水腫、肛門狹窄情況均優于對照組 （P<0.05）。治療組愈合時間（10.0±1.6）d優于對照組（13.0±2.2）d （P<0.05）。結論 小針刀肛門內括約肌松解術治療重度混合痔較傳統方式療效確切， 可明顯降低術后并發癥。

【關鍵詞】 小針刀；混合痔；括約肌松解術；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.086

重度混合痔病程長、病情重， 給患者造成較大的心理壓力。手術治療是主要的治療方法。但術后并發癥的發生率高， 易出現切口生長緩慢、醫源性肛裂、甚至術后較術前水腫更嚴重等情況。作者采用混合痔內扎外切術配合小針刀肛門內括約肌松解術進行治療， 取得了明顯的臨床療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取2015年3～10月于沈陽市肛腸醫院就診的Ⅳ度內痔伴環形炎性或血栓型外痔的重度混合痔患者334例， 均符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組制訂的《痔臨床診治指南（草案）》[1]中混合痔的診斷標準， 肛門局部檢查示內痔、外痔在齒狀線同一部位連成一體， 內痔脫出嵌頓， 外痔環形水腫。納入標準：①符合重度混合痔的診斷標準；②年齡18～84歲；③未使用其他藥物治療者或已經停藥>2周；④無糖尿病、肺結核、白血病、高血壓、心臟病等病變， 身體健康者；⑤依從性良好者。按隨機數字法分成治療組（165例）和對照組（169例）。治療組男84例， 女81例；年齡19～84歲， 平均年齡（43.2±16.2）歲；病程3～28年。對照組男89例， 女80例；年齡18～75歲， 平均年齡（47.2±15.3）歲；病程4～32年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均采用骶管麻醉， 患者取截石位， 常規消毒鋪巾， 行直腸指診及肛門鏡檢查[2]。

1. 2. 1 治療組 采用混合痔內扎外切術配合小針刀行肛門內括約肌松解術。首先于外痔水腫最明顯處用手術刀將外痔切開， 組織鉗與切口內剝離外痔內曲張靜脈團， 水腫組織及血栓等， 剝離至同位齒狀線處， 彎鉗鉗夾同時位內痔， 以此方法按外痔水腫從重到輕的程度處理外痔及內痔， 保留>0.5 cm的皮橋及>1 cm的黏膜橋， 處理完畢后， 再于距離肛門5時位1 cm處， 平行于肛門做0.5 cm放射狀切口， 食指在肛門內引導下， 首先摸到內括約肌與外括約肌交接處， 即括約肌間溝， 括約肌間溝以上部分環繞直腸壁的環形肌肉即為肛門內括約肌， 小針刀于切口內切斷約0.5 cm內括約肌， 括約肌松解完畢后， 給予切口內填塞止血紗條， 如有明顯出血， 切口可給予縫合1針。

1. 2. 2 對照組 采用單純混合痔內扎外切術。單純混合痔內扎外切術。術后均給予二級護理， 半流食， 外用本院消痔膏1 g， 2次/d外用及消炎栓1.75 g， 2次/d納肛換藥， 痔瘡止痛浸膏10 g， 2次/d坐?。ㄋ山饪诳p合的不必坐?。?， 紅光理療2次/d。

1. 3 觀察指標及評定標準 觀察兩組肛門疼痛程度、肛門水腫情況、肛門狹窄情況及術區愈合時間。①肛門疼痛程度評定標準：Ⅰ度：患者感覺疼痛輕微， 不需要服用止痛藥；Ⅱ度：患者感覺疼痛難忍， 口服止痛藥疼痛緩解；Ⅲ度： 患者感覺術區疼痛劇烈， 口服止痛藥不能緩解， 需要肌內注射杜冷丁緩解疼痛。②肛門水腫評定標準：Ⅰ度：范圍占肛緣1/5～1/3；Ⅱ度：范圍占肛緣1/3～3/4；Ⅲ度：水腫范圍占肛緣3/4到環形水腫。③肛門狹窄評定標準：按國家中醫藥管理局1995年制定的《直腸肛門狹窄診斷標準》[3]：輕度狹窄：食指第2關節不能納肛；中度狹窄：食指第1關節不能納肛；重度狹窄：食指尖不能納肛。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療組患者術后肛門疼痛程度、 肛門水腫、肛門狹窄及愈合時間均優于對照組 （P<0.05）。見表1。

3 討論

混合痔是一種以發生于肛門同一方位齒狀線上下， 靜脈曲張形成團塊， 內外相連、無明顯分界線為主要表現的痔病類疾病。單純混合痔內扎外切術為混合痔治療的經典方法， 臨床上多配合消痔靈注射術加強療效。對于輕度混合痔（肛緣某一點位的混合痔非環形或半環形）， 采取外切內扎術， 術后效果尚可， 偶有少數病例出現肛門狹窄[2]， 切口愈合緩慢， 甚至造成醫源性肛裂， 需要重新手術；而對于重度混合痔， 術后并發癥的發生率高， 切口生長緩慢或造成醫源性肛裂的情況更是屢見不鮮， 甚至術后較術前水腫更嚴重， 患者難以接受。

分析術后水腫、切口不愈合、肛門劇痛的原因， 作者認為與肛門內括約肌痙攣相關。肛門內括約肌具有消化道肌層固有特性， 易于痙攣， 持續性痙攣使肌組織結構改變， 可致肛裂。作者在臨床中觀察到， 有的單純混合痔患者在術前就存在肛門內括約肌痙攣， 行傳統術式后， 雖然肛門損傷不大， 但出現了肛門疼痛難忍， 甚至因切口不愈合， 造成醫源性肛裂。肛門內括約肌痙攣時， 可造成局部血液及淋巴回流不暢， 血漿及淋巴液外溢至皮下組織而造成局部水腫， 劇痛刺激肛門內括約肌痙攣收縮， 加重疼痛及水腫。即使不水腫， 肛門痙攣緊張， 也造成術區血運不佳， 創面營養不良， 導致術區切口引流不暢， 分泌物存積創面內， 造成切口愈合緩慢， 甚至不愈合。

作者觀察在臨床上配合小針刀行肛門內括約肌松解術， 有效的改善了肛門痙攣， 松弛的肛門血運循環及淋巴回流通暢， 減少了水腫及疼痛， 創面引流通暢， 血運充分， 創面營養良好， 利于創面愈合[3]。有的患者麻醉后肛門松弛， 兩指納肛順利， 但術后發現肛門緊張， 創面生長不良， 總結其原因， 患者未麻醉時肛門緊張度高（肛門直腸壓力提示肛管收縮壓高）， 術者術前應仔細查看患者， 若發現肛門緊張， 就應行肛門松解術， 不要被麻醉后的局部表現蒙騙， 而且小針刀對肛門的損傷極小， 對肛門功能的保護更好， 暫未發現肛門失禁的病例[4]， 故該術式較為安全， 療效滿意， 值得推廣。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組. 痔臨床診治指南（2006版）. 中華胃腸外科雜志， 2006， 9（5）：461-463.

[2] 李春雨. 肛門括約肌切斷術治療多發混合痔58例臨床分析. 中華現代外科學雜志， 2005， 2（16）：1497-1498.

[3] 王澤偉， 左國星. 肛門疾病手術中采用括約肌松解術的臨床觀察. 中外婦兒健康（學術版）， 2011（2）：71-71.

[4] 高蘭華. 陳舊性肛裂改良后方外括約肌皮下部切斷加內括約肌松解術的療效觀察. 當代醫學， 2014（32）：72-73.

[收稿日期：2016-02-28]