青光眼的改良手術療效分析

劉澆藝?鐘丘?朱白蕾

【摘要】 目的 探討改良鞏膜瓣聯合可松解縫線技術治療青光眼的療效。方法 46例（62只眼）原發性急性閉角型青光眼患者， 隨機分為改良手術組23例（33只眼）和傳統手術組23例（29只眼）。局部麻醉下分別行改良鞏膜瓣聯合可松解縫線抗青光眼手術和傳統小梁切除術。術后隨訪6～12個月， 平均隨訪7.8個月， 記錄患者視力、眼壓、前房形成、濾過泡及其他并發癥等情況。結果 改良手術組術后視力恢復優于傳統手術組（P<0.05）；遠期眼壓（13.8±3.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、功能性濾過泡形成率93.9%亦優于傳統手術組（16.9±4.7）mm Hg、65.5%（P<0.05）。結論 臨床選擇改良鞏膜瓣聯合可松解縫線技術治療青光眼， 具有術中操作簡便、術后視力恢復明顯、降眼壓效果較好、前房較穩定、濾過泡形成好、并發癥少等優點， 是可行的優于傳統小梁切除術的手術方法。

【關鍵詞】 改良鞏膜瓣；可松解縫線；青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.007

Analysis of curative effect by modified operation for glaucoma LIU Jiao-yi， ZHONG Qiu， ZHU Bai-lei. Guangdong Zhongshan Torch Development Zone Hospital， Zhongshan 528437， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by modified sclera flap combined with releasable suture in the treatment of glaucoma. Methods A total of 46 patients （62 eyes） with primary acute angle-closure glaucoma were randomly divided into modified operation group with 23 cases （33 eyes） and traditional operation group with 23 cases （29 eyes）. They respectively received modified sclera flap combined with releasable suture antiglaucoma operation and traditional trabeculectomy under local anesthesia. Postoperative follow-up lasted for 6～12 months， with mean time as 7.8 months， to record vision， intraocular pressure， anterior chamber formation， filtering bleb and complications. Results The modified operation group had better postoperative vision recovery than the traditional operation group （P<0.05）. It had better long-term intraocular pressure as （13.8±3.7） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） and formation rate of functional filtering bleb as 93.9% than （16.9±4.7） mm Hg and 65.5% of the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical implement of modified sclera flap combined with releasable suture in treating glaucoma contains advantages of easy operation， remarkable recovery of postoperative vision， good intraocular pressure reducing， stable anterior chamber， good filtering bleb formation and few complications. This method is feasible and also better than traditional trabeculectomy.

【Key words】 Modified sclera flap； Releasable suture； Glaucoma

青光眼可因眼內壓力升高的病因不同而有各種不同的臨床表現。持續的高眼壓可給眼球各部分組織和視功能帶來嚴重的損害， 造成視力下降和視野縮小， 如治療不及時， 視野可全部喪失甚至失明， 故青光眼是我國主要致盲眼病之一[1]。手術是青光眼的主要治療方法。小梁切除術的實質是人造一條新的房水外引流通道， 但術后早期常出現低眼壓、淺前房等并發癥， 后期由于球結膜下成纖維細胞過度增生， 膠原沉積， 常致濾過泡下瘢痕形成而使手術失敗， 影響患者有效恢復視功能[2-4]。鞏膜瓣可松解縫線技術應用以來， 術后可較好地控制濾過量， 顯著減少了淺前房等并發癥的出現[5]。本文探討改良鞏膜瓣聯合可松解縫線技術治療青光眼的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年3月～2012年3月在本科住院的原發性急性閉角型青光眼患者， 共46例（62只眼）， 其中男19例（28只眼）， 女27例（34只眼）。隨機分為改良手術組23例（33只眼）和傳統手術組23例（29只眼）。兩組患者性別、年齡及術前平均眼壓等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術方法 所有入組患者手術均由同一醫生在同一顯微鏡下進行操作。傳統手術組：沿角膜緣后1 mm剪開上方球結膜， 做以穹窿部為基底的結膜瓣， 鞏膜隧道刀于12點鐘方位制作3 mm×3 mm大小的鞏膜瓣， 約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣， 以0.04%絲裂霉素棉片放置鞏膜下及結膜瓣下5 min后取出并用100 ml 0.9%氯化鈉沖洗鞏膜瓣及結膜瓣下， 行前房穿刺放出少許房水控制眼壓， 切除1.2 mm×1.5 mm大小的小梁及2.5 mm×2.5 mm虹膜組織， 形成虹膜根切口， 用10-0尼龍線于鞏膜瓣的兩端邊角各縫合1針， 結膜瓣切口兩端各縫合1針。改良手術組：距角膜緣后8 mm剪開上方球結膜， 做以角膜緣為基底的結膜瓣， 鞏膜隧道刀于12點鐘方位制作3 mm×3 mm等邊的三角形鞏膜瓣， 約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣， 剖至角鞏緣后， 絲裂霉素運用方式同傳統手術組， 繼續剖鞏膜瓣直達透明角膜1 mm， 行前房穿刺放出少許房水控制眼壓， 切除1.2 mm×1.5 mm大小的小梁及2.5 mm×2.5 mm虹膜組織， 形成虹膜根切口， 于三角形鞏膜瓣頂端縫合1針， 三角形鞏膜瓣兩側各做一可松解縫線， 外露端從角膜半透明處穿出角膜打一活結， 根據房水張力及濾過功能調整縫線緊張度， 結膜瓣切口連續縫合關閉切口。兩種手術方式術畢均結膜下給予激素， 涂抗炎類藥膏及包扎。

1. 3 術后處理 術后觀察患者視力、眼壓、前房形成、濾過泡、角膜水腫和虹膜炎發生情況。術后隨訪6～12個月， 平均隨訪7.8個月。常規復方托吡卡胺滴眼液散瞳2次/d， 根據患者情況使用1～2周。

1. 4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 改良手術組術后松解縫線的拆除情況 1周內拆除其中1根鞏膜瓣可松解縫線有16只眼， 拆除2根可松解縫線有12只眼， 其余2周內拆除可松解縫線， 平均拆線時間7.4 d， 一般在術后2周內拆除完可松解縫線。

2. 2 視力變化 術后1周， 視力提高眼數傳統手術組為11只眼（37.9%）， 改良手術組為16只眼（48.5%）， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月， 改良手術組視力改善情況優于傳統手術組（P<0.05）。。

2. 3 眼壓情況 出院時改良手術組和傳統手術組的眼壓均控制在<21 mm Hg。術后6個月， 傳統手術組眼壓<21 mm Hg共22只眼（75.9%）， 改良手術組眼壓<21 mm Hg共31只眼（93.9%）， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。改良手術組遠期眼壓降低效果優于傳統手術組（P<0.05）。見表3。

注：與傳統手術組術后比較， aP<0.05

2. 4 前房形成情況 根據Spaeth淺前房分級法進行分級， 兩組患者術后第1天均前房形成， 2周后傳統手術組有2只眼出現淺前房（1只眼淺Ⅰ度， 1只眼淺Ⅲ度）， 淺前房發生率為6.9%；改良手術組有2只眼出現淺前房（1只眼淺Ⅰ度， 1只眼淺Ⅱ度）， 發生率為6.1%；兩組淺前房發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。經散瞳、加壓包扎及甘露醇治療后眼壓、前房都恢復至正常。

2. 5 濾過泡 術后濾過泡的形態按照Kronfeld分型。出院時傳統手術組和改良手術組均形成功能性濾過泡。術后3個月復診時， 傳統手術組19只眼（65.5%）形成功能性濾過泡， 改良手術組31只眼（93.9%）， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 6 并發癥 改良手術組術后出現角膜輕度水腫8只眼， 虹膜炎4只眼；傳統手術組出現角膜輕度水腫8只眼， 虹膜炎3只眼， 兩組并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。角膜水腫通過給予激素， 一般約3 d內可消退， 虹膜炎經過激素抗炎治療后可吸收。

3 討論

目前全球有600萬青光眼視神經病變患者及84萬因青光眼而導致失明的患者， 青光眼的發病人數在持續增長， 成為危害人類眼部健康的重要病因[6]。青光眼以不可逆轉的視神經損害、視野缺損及視力喪失為特征， 其疾病本身和各種保守治療都會明顯限制青光眼患者的日常生活和社會活動， 從而嚴重影響患者的生活質量[7]。手術是目前臨床上治療急性閉角型青光眼的主要和有效的治療方法[8]。

在青光眼小梁切除術中控制房水濾過水平是手術成功的關鍵。其降眼壓的機制是使房水經板層鞏膜下外引流至結膜下間隙從而被吸收， 降眼壓效果的好壞取決于濾過量的大小， 而房水濾過量的大小主要與術中鞏膜瓣縫合的松緊程度以及術后濾過道的瘢痕形成有關。在臨床工作中， 許多研究及臨床工作者致力于不斷改進鞏膜瓣的制作以及鞏膜瓣的縫合方法， 從而使小梁切除術后的房水濾過量達到最佳從而更好的控制患者的眼壓、恢復患者的視功能[9]。

本研究中采用改良鞏膜瓣聯合可松解縫線技術治療青光眼， 術后視力恢復、眼壓控制、功能性濾過泡形成率優于傳統小梁切除術（P<0.05）， 改良手術組手術效果優于傳統手術組?？梢姼牧夹g可有效地調節眼壓， 大大減少術后淺前房發生率， 提高了青光眼手術的安全性和有效性。另外青光眼術后傷口修復時間在術后2周左右達高峰， 作者根據患者眼壓、前房及濾過泡情況， 于術后1周后拆除1根可拆除縫線， 2周內拆除另1根縫線， 拆除后即行濾過泡旁按摩， 使房水經濾過泡流出開啟鞏膜瓣， 從而形成彌散的濾過泡。

綜上所述， 應用改良鞏膜瓣聯合可松解縫線技術治療青光眼， 具有操作簡便、鞏膜瓣剖切面積較小并允許在其頂端上僅用單針縫線縫合、術后視力恢復明顯、降眼壓效果較好、前房較穩定、濾過泡形成好、并發癥少等優點， 是確實可行的手術方法， 適合在基層醫院推廣。

參考文獻

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[8] 孫興懷.關注青光眼圍手術期的處理.中華眼科雜志， 2013， 49（2）：97-99.

[9] 葛堅， 白玉婧.青光眼手術治療進展.實用醫院臨床雜志， 2010， 7（6）：8-12.

[收稿日期：2016-03-02]