冠脈分叉病變介入治療時小直徑半順應性球囊應用的臨床分析

徐輝

【摘要】 目的 比較小直徑半順應性球囊和單純指引導絲邊支保護降低冠狀動脈（冠脈）分叉病變邊支閉塞率的效果。方法 42例冠脈分叉病變患者， 隨機分成A組和B組， 各21例。A組低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護邊支， 即小直徑半順應性球囊放置分支開口處低壓力擴張保護分支下完成主支支架植入術；B組雙導絲技術保護邊支， 即單純指引導絲保護分支下完成主支支架植入術。比較術中兩組分支血管開口狹窄加重的發生率及邊支閉塞率。結果 A組1例（4.7%）發生邊支閉塞， B組4例（19.0%）發生邊支閉塞。分支血管開口狹窄加重發生率：A組2例（9.5%）， B組6例（28.5%）， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 冠脈分叉病變介入治療中應用低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護邊支， 防止邊支血管開口狹窄加重， 有效降低邊支閉塞率， 提高了冠脈分叉病變介入治療的安全性。

【關鍵詞】 小直徑半順應性球囊；雙導絲技術保護；冠脈介入治療技術；分叉病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.031

在冠脈介入治療中分叉病變非常常見， 但手術難度大， 處理比較棘手， 術中并發癥多。主要見于邊支血管丟失， 發生冠脈介入手術相關的急性心肌梗死， 患者再次出現胸痛， 甚至心律失常、心力衰竭、甚至猝死等可能， 會增加心臟事件的發生率。如何防止邊支血管開口狹窄加重， 介入醫生在不斷探索研究。作者采用低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護邊支血管， 改進了術式， 降低了邊支血管閉塞率， 減少了邊支支架植入幾率， 提高了手術安全性?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院2010年1月～2015年9月冠脈分叉病變完成冠脈支架植入術患者42例。其中男29例， 女13例。隨機分成A組和B組， 各21例。

1. 2 方法 術前常規口服阿司匹林腸溶片300 mg， 氯吡格雷片300 mg， 術中按每公斤體重100 IU補充普通肝素， 手術每超過1 h補充普通肝素2000 IU。選用6F TERUMO上肢動脈鞘， 采用Seldinger 技術穿刺右側橈動脈成功后完成冠脈造影檢查。A組沿指引導管將2根指引導絲分別送入主支和邊支， 于邊支送入小直徑半順應性球囊于主支-分支開口， 在低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護下完成主支支架植入術。B組沿指引導管將2根指引導絲分別送入主支和邊支， 然后在邊支導絲保護下完成主支植入支架術。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組患者有1例發生邊支血管閉塞， 撤除小直徑球囊， 交換導絲后重新送入小直徑半順應性球囊至主支-分支開口， 主支內送入非順應性球囊， 行主支、分支對吻擴張， 分支前向血流恢復。B組4例發生分支血管閉塞， 冠狀動脈內注入硝酸甘油后， 交換導絲后送入小直徑半順應性球囊至主支-分支開口， 主支內送入非順應性球囊， 行主支、分支對吻擴張， 分支前向血流恢復TIMI 1級1例， 最終閉塞3例（14.2%）。分支血管開口狹窄加重的發生率：A組2例（9.5%）， B組6例（28.5%）， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

冠脈分叉病變作為復雜病變的亞組占日常經皮冠狀動脈介入治療總量的15%～20%[1]。分叉病變行冠脈介入治療時， 當送入球囊或支架在主支擴張時， 往往造成邊支開口的狹窄或閉塞。當邊支開口有嚴重狹窄或邊支與主支成角大時更容易發生。其處理是經皮冠狀動脈介入治療的難點之一， 也是近年來研究較多的熱點， 分叉病變的特殊在于， 一支血管的冠脈介入治療會影響另一支血管， 造成或加重狹窄， 甚至導致閉塞。另一支血管是否需要處理， 如何處理， 也是近年來討論的主題。分叉病變的發生與冠脈分叉處易形成渦流和血流剪切力升高有關。介入醫生處理策略主要是依據分叉病變的角度、分叉血管直徑。根據患者分叉病變的特點選擇不同的術式， 如單支架或雙支架。目的是降低邊支血管開口狹窄程度， 降低邊支血管支架植入率， 提高手術成功率。同時， 分叉病變再狹窄率高， 盡管冠脈分叉病變植入藥物支架的即刻成功率較高， 但遠期效果仍不理想， 也沒有一致公認的技術策略[2]。上述問題中， 邊支血管發生閉塞是一個較為嚴重的并發癥。決定對邊支血管是否采取保護措施是分叉病變介入治療決策的主要內容之一。是否有必要保護取決于邊支血管重要性， 如邊支血管的直徑、干預主支時邊支血管是否閉塞和邊支血管發生閉塞導致后果的嚴重程度， 多數遵循以下原則：①根據血管供血范圍界定主支和邊支：如果解剖邊支供血范圍大于主支， 邊支視為主支對待。②邊支血管直徑：如果邊支血管直徑≥2.0 mm， 列入考慮之內， 但要注意邊支血管供血范圍及是否為其他血管提供側支循環而定。③邊支血管形態特點：對于直徑≥2.0 mm， 邊支血管開口狹窄重或與主支血管夾角大者應予以保護。④補救性保護：主支球囊擴張后邊支閉塞率高者應予以補救性保護。⑤其他：術中有疑問難以作出決定的邊支最好選擇保護。

既往處理冠脈分叉病變比較傳統的方法是應用雙導絲技術保護邊支， 其目的是防止干預主支時邊支血管閉塞， 同時如果邊支閉塞， 分支血管內的導絲也可以作為交換導絲的路標， 方便處理邊支血管。但是實際操作中發現， 應用雙導絲技術保護邊支幾乎無法預防擴張主支時邊支血管閉塞， 而且也不容易交換導絲， 主要原因是處理主支時邊支開口狹窄程度加重甚至閉塞， 特別是大壓力球囊擴張主支血管時更容易發生， 即便是導絲通過了， 再次推送球囊入分支也很難， 而且會使手術時間延長， 術中患者會有胸痛癥狀。

小直徑半順應性球囊推送至主支-分支開口， 擴張主支血管時以3～4個大氣壓（1大氣壓=101.3 kPa）擴張邊支球囊， 然后交換導絲后行對吻技術。此種處理策略優點：①可以非常有效地預防邊支血管開口狹窄程度加重或閉塞。預擴張主支血管或主支植入支架時常會有斑塊移位加重邊支血管開口狹窄程度， 甚至造成邊支閉塞， 低壓力擴張小直徑半順應性球囊可以有效預防斑塊移位。②低壓力擴張小直徑半順應性球囊后便于交換導絲、球囊或支架通過。原因是低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護分支血管， 處理主支血管時對邊支血管影響很小， 同時也縮短了手術時間。③方便主支血管高壓后擴張， 可以有效預防支架貼壁不良。因為如果術中發現主支支架貼壁不良， 可以低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護分支下行主支高壓力后擴張。但是如果是指引導絲患者， 處理主支病變時邊支應用雙導絲技術保護， 高壓力后擴張主支血管時會使分支血管開口狹窄程度加重， 容易造成邊支血管丟失甚至主支支架貼壁不良， 并且在處理主支血管迂曲或和分支血管成角大的病變時要使小直徑半順應性球囊略超出主支支架， 這樣可以避免發生球囊回撤困難。

綜上所述， 應用低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護邊支血管可以有效的預防邊支血管開口狹窄程度加重甚至閉塞， 同時便于交換導絲和重新植入球囊和支架， 可以減少手術并發癥。而應用雙導絲技術保護分支血管， 術中會有斑塊移位加重分支血管開口狹窄甚至閉塞風險， 并且一旦分支血管閉塞， 很難快速有效地恢復前向血流。應用低壓力擴張小直徑半順應性球囊保護分支血管手術安全性高， 優勢明顯， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 王偉民.分叉病變介入治療策略及技術.海南醫學， 2002， 13（12）： 27-30.

[2] 聶紹平， 馬長生.冠心病血運重建——循證2004（一）.中國心血管病研究雜志， 2005， 3（2）：83-85.

[收稿日期：2016-03-01]