24例小切口泌尿外科手術臨床分析

劉志樂+龍兆麟+吳世皓+黃韜+華慶生

【摘要】 目的 探討小切口泌尿外科手術的臨床效果。方法 48例泌尿外科手術患者， 隨機分為對照組與研究組， 各24例。對照組患者予以腹腔鏡手術治療， 研究組患者予以小切口手術治療， 對比兩組患者的手術結果。結果 研究組患者手術時間、術中出血量以及住院時間分別為（110.3±22.8）min、（84.3±25.8）ml、（4.1±1.2）d， 均優于對照組的（160.2±41.3）min、（92.5±30.1）ml、（6.2±1.3）d（P<0.05）。結論 小切口手術有著微創、操作簡單、恢復較快以及費用低的優點， 為泌尿外科手術的微創技術提供有力支持， 降低常規手術傷害性， 同時降低手術的難度， 縮短手術時間， 還能夠避免出現氣腹等方面的并發癥， 是一種有效安全的手術方法， 值得在臨床上進一步推廣應用。

【關鍵詞】 泌尿外科；小切口手術；腹腔鏡手術；微創技術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.014

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by small incision urinary surgery. Methods A total of 48 patients receiving urinary surgery were randomly divided into control group and research group， with 24 cases in each group. The control group received laparoscopic surgery， and the research group received small incision surgery. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The research group had all better operation time as （110.3±22.8） min， intraoperative blood loss as （84.3±25.8） ml and hospital stay time as （4.1±1.2） d than （160.2±41.3） min， （92.5±30.1） ml and （6.2±1.3） d of the control group （P<0.05）. Conclusion Small incision surgery contains advantages of minimal invasion， easy operation， quick recovery and low cost. It provides effective support for minimally invasive technology in urinary surgery， along with reducing conventional surgery damage and operating difficulty， shortening operation time， and avoiding complications of pneumoperitoneum. As an effective and safe operation measures， it is worth further clinical promotion and application.

【Key words】 Urinary surgery； Small incision surgery； Laparoscopic surgery； Minimally invasive technology

微創外科發展是高科技與醫學結合的結果， 也是臨床上外科手術的發展趨勢。近年來小切口泌尿外科手術拓寬泌尿外科的微創治療技術， 結合腹腔鏡手術以及開放手術優點， 減少手術給患者帶來的侵襲[1]。本院臨床上應用小切口泌尿外科手術取得滿意效果， 現總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月收治的泌尿外科手術患者48例， 其中男26例， 女22例， 年齡18～69歲， 平均年齡38歲， 病程5～11個月。48例患者隨機分為對照組與研究組， 各24例， 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 對照組患者予以腹腔鏡手術治療， 經后腹膜腔途徑， 套管穿刺點為患者的腋中線髂嵴2橫指， 置入監視鏡， 并在患者腋前線以及腋后線12肋緣的穿刺點置入腔內操作的手術器械， 切開患者的腎周筋膜， 使用電刀或者超聲刀進行手術。術后將切除組織放入標本袋后取出， 術后放置引流管[2]。

1. 2. 2 研究組 研究組患者予以小切口手術治療， 患者取側臥位， 以患者的第12肋做為標志， 如果患者的12肋比較短， 則從第12肋骨的尖端沿走行往前方取5 cm皮膚切口[3]。如果患者12肋比較長， 則可以在患者12肋骨的尖端上緣取切口， 同時切除部分12肋。切開患者的肌層以及腹橫筋膜之后， 沿患者的Gerota筋膜形成剝離腔， 同時經手術切口置入內鏡從而觀察患者剝離腔內部情況[4]。將30°腹腔鏡置于切口邊緣， 通過監視器畫面進行手術操作， 如果直視下患者的術區已充分暴露則不需要置入內鏡。使用專用拉鉤拉開患者剝離的Gerota筋膜， 必要時可進一步擴大剝離腔， 有條件則可以考慮應用金屬鈦夾[5]。其余操作類似于開放手術， 術后將切除組織置入到收集器之內并從切口拉出。

1. 3 觀察指標 觀察并比較兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、切口長度。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組患者的手術時間為（110.3±22.8）min， 術中出血量為（84.3±25.8）ml， 具體術式的手術時間以及術中出血量見表2。研究組患者手術時間、術中出血量以及住院時間均優于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 兩組切口長度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

3. 1 小切口手術在泌尿外科的應用 泌尿外科可以說是微創技術應用最廣泛的領域， 腹腔鏡手術占據的比例逐漸升高， 甚至出現了取代開放手術的發展趨勢[6， 7]。不過腹腔鏡手術需要特殊的設備同時價格非常昂貴， 并且要求手術醫師有著豐富臨床經驗以及高超手術技巧， 所以腹腔鏡手術在大多數的基層醫院無法普及。同時腹腔鏡手術平均的醫療費用要遠遠高于傳統的開放手術， 因此雖然腹腔鏡手術可以顯著減少患者痛苦， 但卻增加其經濟負擔， 因此國內大多數醫院特別是基層醫院臨床上仍然主要使用傳統的開放手術。傳統開放手術臨床上有著很多優點， 例如操作簡單、費用較低以及暴露徹底等， 不過大手術切口也增加患者創傷， 容易導致患者術后的傷口疼痛重、手術瘢痕長、恢復時間長以及容易出現切口疝等。以開放手術作為基礎， 通過借鑒腹腔鏡手術的操作技巧， 進行小切口手術， 一方面又可以實現微創手術的效果， 另一方面安全有效并且費用較低， 并不需要特殊的手術器械， 因而容易在基層的醫院推廣應用。

3. 2 小切口泌尿外科手術的優點 微創手術的主要目的是在保證有效安全的前提條件下， 盡可能降低患者的手術創傷， 同時完成對于患者的外科手術治療。最大程度降低患者的手術創傷通常情況下需要通過改變手術的路徑來實現， 在這一基礎上， 手術對象以及手術目的并不會有所改變。因此對醫患雙方來說， 以相對比較小的手術切口實現手術同時取出臟器可以說是比較有效的低侵襲手術。在臨床實踐的過程當中， 小切口手術同傳統的開放手術比較而言有著以下幾個方面的優點：①創傷小并且恢復快。小切口手術的切口通常情況下只有2～9 cm， 不切斷或者很少切斷患者的肌肉， 傳統的開放手術其切口通常情況下>15 cm， 同時要切斷患者腹背部的很多肌肉， 兩者比較而言小切口手術的創傷顯著降低， 因此患者的術后傷口疼痛比較輕， 同時下床早、進食早， 在恢復進程方面也比較快。本研究中研究組患者在術后1～2 d開始進食， 1～3 d開始下床活動。②操作簡單， 因此容易掌握， 并且不需要特殊的醫療機械設備。小切口手術是在傳統的開放手術基礎之上， 在醫生的直視下完成手術操作的， 因而比較符合臨床外科醫生手術習慣。同腹腔鏡手術相比來說更加容易被醫師掌握， 并且不需要太長的學習時間。③醫療費用比較低。同腹腔鏡手術比較而言， 小切口手術并不需要昂貴的醫療機械設備， 并且同傳統的開放手術比較則減少了患者的住院時間， 因此患者的醫療費用也隨之降低。

3. 3 小切口泌尿外科手術的注意事項 小切口手術的顯露比較困難， 因此在手術操作的過程當中需要格外注意以下幾個方面。①切口選擇方面。在選擇切口的時候， 應當最易接近手術的區域作為總體原則， 腎上腺手術以及腎切除病變手術應當使用第11肋間或者是延長線切口， 同時腎下極以及輸尿管手術則使用第12肋下的手術切口。②顯露及分離方面。小切口手術的操作空間比較小， 這就改變了傳統開放手術當中用手來進入切口操作的方式， 小切口手術并不追求大規模的顯露， 而是要求顯露一處處理一處， 積少成多從而實現完全的游離。這就要求分離過程中注意辨認患者的解剖標志， 例如腰大肌以及腹膜反折等， 從而沿著解剖間隙來尋找目標， 盡可能的使用血管鉗以及電刀來實現銳性分離， 從而減少患者的術中出血， 同時保持手術視野的清晰。③血管結扎方面。應當使用持針器來完成結扎打結， 避免用手指強行打結， 從而防止因為患者的手術切口小而撕裂血管導致出血。腎蒂血管應當在直視下完成結扎， 可以先游離患者的腎動脈， 使用長直角鉗在患者的腎動脈下方帶出絲線， 從而使用持針器完成結扎后切斷。應當盡可能避免使用腎蒂鉗集束來捆扎患者的腎蒂， 這是因為小切口下使用腎蒂鉗難度較高， 容易導致患者的血管撕裂從而引發大出血。④多用牽引線。腎上腺手術以及取石術的過程中， 使用牽引線可以確保游離組織通過牽拉而具備張力， 同時使深部組織變淺而有利于操作。

綜上所述， 小切口手術有著微創、操作簡單、恢復較快以及費用低的優點， 為泌尿外科手術的微創技術提供有力支持， 降低常規手術傷害性， 同時降低手術的難度， 縮短手術時間， 還能夠避免出現氣腹等方面的并發癥， 是一種有效安全的手術方法， 值得在臨床上進一步推廣應用。

參考文獻

[1] 那彥群， 李昕. 小切口手術治療單純性腎囊腫. 中華外科雜志， 2002， 40（12）：916-917.

[2] 周燕. 小切口無氣腹腹膜后腔鏡輔助泌尿外科手術的配合. 現代中西醫結合雜志， 2006， 15（10）：1387.

[3] 李春明， 楊國山， 徐風梅， 等. 小切口手術治療腎囊腫14例體會. 中原醫刊， 2006， 33（9）：25-26.

[4] 田建華， 李銘， 田寶， 等. 腰部小切口囊腫去頂術治療腎囊腫. 臨床外科雜志， 2004， 12（11）：715-716.

[5] Park S， Pearle MS， Cadeddu JA. Laparoscopic and open partial nephrectomy： cost comparison with analysis of individual parameters. J Endourol， 2007， 21（12）：1449-1454.

[6] Sasaki T， Firelli F， Barhyte D. Is a laparoseopie donorn ephrectomy here to say？ Am J Surg， 2013， 11（8）：368-370.

[7] Wolf JS. Hand-assisted laparoscopy： pro. Urology， 2001， 58（58）：310-312.

[收稿日期：2015-02-12]