新舊產程標準對分娩的影響

王靜敏，武　璁，汪素坤

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·臨床醫學·

新舊產程標準對分娩的影響

王靜敏，武璁，汪素坤

目的：探討新舊產程不同處理標準對分娩結局的影響。方法：選取初產婦105例，均按Friedman舊產程圖顯示第一或第二產程異常；隨機分為觀察組53例和對照組52例。對照組繼續按舊產程標準處理產程；觀察組按新產程標準及處理專家共識(2014)處理產程。比較2組產婦產程干預、分娩方式、產后出血和新生兒分娩結局情況。結果：觀察組產婦剖宮產率明顯低于對照組，而自然分娩率顯著高于對照組(P<0.01)。2組產婦人工干預率和產后出血率及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：新的產程處理可提高自然分娩率，大大降低剖宮產率，且分娩并發癥無明顯增加。

分娩；產程標準，新；剖宮產；人工干預

Friedman產程圖是我國一直沿用的產程標準，但隨著社會發展，孕產婦生育年齡、體型、胎兒出生體質量等已發生變化，舊產程標準可能已難以適應現在的產程進展。中華醫學會婦產科學分會產科學組于2014年達成新產程標準及處理專家共識，為臨床醫生在產程管理時提供新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度地為孕產婦安全提供保障[1]。經北京市上地醫院倫理委員會同意，我們將新、舊產程處理標準應用于105例初產婦，對其分娩方式和產后出血率、新生兒窒息率等進行比較，現作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2015年10月我院無剖宮產指征，計劃陰道分娩的初產婦105例，均按Friedman產程圖顯示第一或第二產程異常。排除不能耐受疼痛、無產科剖宮產指征等社會因素轉剖宮產及胎兒宮內窘迫剖宮產者。將105例孕婦隨機分為觀察組53例和對照組52例。均經患者及家屬知情同意。2組產婦在孕次、年齡、胎兒體質量、分娩鎮痛和是否引產等方面均具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組繼續按舊產程標準處理。(1)第一產程：①潛伏期延長，潛伏期>16 h；②活躍期延長，活躍期>8 h，初產婦宮頸擴張<1.2 cm/h，經產婦<1.5 cm/h；③活躍期停滯，活躍期宮口停止擴張>4 h。(2)第二產程：①第二產程延長，初產婦>2 h(硬膜外麻醉無痛分娩時以>3 h為標準)，經產婦>1 h；②胎頭下降延緩，活躍晚期及第二產程時，初產婦胎頭下降速度<1.0 cm/h、經產婦<2.0 cm/h；③胎頭下降停滯，減速期后胎頭停止下降>1 h。(3)滯產：總產程≥24 h[2]。按以上標準觀察處理，產程出現異常時，即行陰道檢查。根據產程進展程度，評估胎心、胎方位、骨盆、宮縮產力等情況，如無胎兒宮內窘迫、明顯頭盆不稱時，根據情況給予人工干預至分娩結束。

1.2.2觀察組觀察組根據新產程標準及處理的專家共識(2014)[1]處理。(1)第一產程：①潛伏期延長(初產婦>20 h，經產婦>14 h)不作為剖宮產指征，破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12～18 h，方可診斷引產失敗，緩慢而有進展的第一產程不作為剖宮產指征；②活躍期停滯(以宮口擴張6 cm為活躍期標志)，破膜后宮口擴張≥6 cm，宮縮良好，但宮口停止擴張≥4 h，或宮縮乏力，宮口停止擴張≥6 h[3-4]，可作為剖宮產指征。(2)第二產程：初產婦第二產程延長≥3 h(硬脊膜外阻滯≥4 h)，產程無進展(胎頭下降、旋轉)；經產婦≥2 h(硬脊膜外阻滯≥3 h)，產程無進展(胎頭下降、旋轉)[3-4]。根據指征予鎮靜劑、人工破膜、縮宮素靜脈滴注等相應人工干預處理，至分娩結束，或有剖宮產指征時，即刻剖宮產。此過程中出現胎兒宮內窘迫，仍計算在組內。

1.2.3評價標準比較2組人工干預(人工破膜、縮宮素、鎮靜劑等)率、分娩方式(剖宮產、產鉗或自然分娩)和產后出血、新生兒窒息等分娩并發癥的發生率。

1.3統計學方法采用χ2檢驗。

2　結果

觀察組產婦剖宮產率和人工干預率均明顯低于對照組(P<0.01)，而2組產婦產后出血率及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1～2)。

表1　2組產婦分娩方式比較[n;百分率(%)]

表2　2組產婦產程干預及分娩并發癥比較[n;百分率(%)]

3　討論

產程進展緩慢、停滯、相對頭盆不稱是產程中選擇剖宮產的主要原因。近年來,由于 Friedman 產程圖對現代人產程管理的局限性,往往導致產程中醫療干預不斷增加以及對產程延長和產程停滯的過度診斷[5]。洪波等[6]指出按Friedman 產程標準管理產程，大量增加了產科干預如人工破膜、硬脊膜外阻滯、縮宮素的廣泛使用和器械助產的濫用等；而相對頭盆不稱診斷沒有明確的指標，主觀因素影響較大。新產程異常標準在時間定義上較寬泛，潛伏期延長不作為剖宮產指征，活躍期定義為宮口擴張6 cm，且沒有24 h滯產定義，降低了產程進展緩慢、產程停滯的剖宮產率。本研究結果顯示，應用新產程標準后，觀察組產婦剖宮產率明顯低于對照組(P<0.01)，且并未增加產后出血率和新生兒窒息率(P>0.05)。

分娩的決定因素主要包括產力、產道、胎兒和產婦心理四個方面，其中骨盆大小形狀起決定因素。我國婦女中，正常女型骨盆約占一半，扁平型約占1/4，類人猿型約占1/5，男型骨盆相對少見，但也存在不少混合型骨盆[7]。除了明顯的骨盆異常不能經陰道分娩外，骨盆入口平面、骨盆傾斜度、骨盆深淺與骶骨弧度和長短等，往往決定了分娩產程長短。產程進展緩慢時，醫務人員面對不良醫療糾紛的恐懼和明哲保身的態度，往往容易輕易決定剖宮產。新的產程理念使醫務工作者有了理論依據，在確保母子安全情況下，給予產婦充分試產機會，增加了陰道分娩率。同時，產婦分娩對產婦和醫務人員來說都是一種考驗，孕婦擔心分娩時自身和胎兒的安危，往往在經歷長時間分娩陣痛時，易出現急躁恐慌心理，失去自然分娩的勇氣。臨床醫生在面對此類產婦時要幫助樹立分娩信心，對心理素質差的孕婦更需耐心、細心，適當運用無痛分娩也可對承受長時間分娩陣痛的產婦起到很好的幫助。

總之，新產程處理標準能有效降低剖宮產率和人工干預率，幫助自然分娩，且分娩并發癥無明顯增加。但新產程相對延長的產程觀察時限也需要產科醫生更加耐心、嚴密地監測母兒安全，并對患者及家屬進行相應宣教，以取得他們的配合。

[1]中華醫學會婦產科學分會產科學組.新產程標準及處理的專家共識[J].中華婦產科雜志，2014，49(7):486.

[2]陳殿紅,陳秀俊.709 例頭位難產病例的診斷及處理[J].中國婦幼保健，2011，9(16)：2534.

[3]SPONG CY，BERGHELLA V，WENSTROM KD，etal．Preventing the first cesarean delivery：summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development，Society for Maternal-Fetal Medicine，and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop[J].Obstet Gynecol，2012，120(10):1181．

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists(College),Society for Maternal-Fetal Medicine,Caughey AB,etal.Safe prevention of primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol，2014，210(3):179.

[5]張宏玉,張惠欣.正常分娩定義與產程研究進展[J].中國生育健康雜志,2014,25(2):189.

[6]洪波，楊慧霞，段濤.關注和采納正常產程和產程異常的新標準[J].中華婦產科雜志，2014，49(7)：487.

[7]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.人民衛生出版社，2005：208.

(本文編輯盧玉清)

The effect of new and old labor standards on delivery

WANG Jing-min,WU Cong,WANG Su-kun

(DepartmentofObstetrics,BeijingShangdiHospital,Beijing100084,China)

Objective:To explore the effects of the old and new labor standards on delivery outcome.Methods:One hundred and five primipara with the first or second abnormal delivery according to the old Friedman partogram were randomly divided into the observation group(53 cases) and control group(52 cases).The control group were continually treated with the old labor standards,the observation group were treated with the new labor standards(2014).The labor intervention,delivery mode,postpartum hemorrhage and neonatal outcome between two groups were compared.Results:The rates of cesarean section and natural childbirth in observation group were significantly lower and higher than that in control group,respectively(P<0.01).The differences of the rates of intervention,postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The new labor standards treatment can improve the natural birth rate,significantly reduce the cesarean section rate and do not increase the complication.

delievery;new labor standard;cesarean section;manual intervention

2016-01-31

單位] 北京市上地醫院 產科，100084

[作者簡介] 王靜敏(1962-)，女，副主任醫師.

汪素坤，主任醫師.E-mail：Bjmimioy@126.com

1000-2200(2016)05-0603-03

R 714.3

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.015