李濟春治療中風急性期的臨床經驗探討※

吳秋玲　指導教師：賈躍進

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李濟春治療中風急性期的臨床經驗探討※

吳秋玲1指導教師：賈躍進2

李濟春；中風急性期；益氣化瘀；臨床經驗探討

山西中醫學院已故名醫李濟春教授，從醫三十余年，醫技嫻熟，尤其擅長治療中風病。李濟春教授為享受國務院特殊津貼的專家,全國第二批名老中醫學術繼承指導老師。在臨床實踐中辨治疑難病療效頗佳，尤其是運用補益法治療中風急性期，效如桴鼓。

中風又名卒中，是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，或不經昏仆，僅以半身不遂，口舌歪斜，語言不利，偏身麻木為主要表現的一種病證。

歷代醫家認為其病機總屬陰陽失調，氣血逆亂；風火痰瘀，瘀阻腦脈。病理性質多為本虛標實，上盛下虛之證，一般認為，急性期雖有本虛，但標實的表現更為突出，臨床應以急則治其標為原則，急性期主要針對風、火、痰、瘀等標實證候，當以祛邪為先。治療多采用平肝熄風、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡等法；而在恢復期以扶助正氣為主。李濟春教授認為急性期昏迷時存在明顯正虛的一面，即使是邪中臟腑的陽閉證，由于風火內盛，必耗散元氣，雖然表現為邪實，正氣漸虛確實存在，只是被標實所掩蓋，如若肝陽暴亢，致絡破血溢，則元氣必外泄。而元氣衰弱，陰陽離決，又肝風痰火熾盛，耗傷正氣，漸致元氣衰敗，轉為陰陽離決之脫證。李濟春教授認為這實際是元氣漸虛從量變到質變的過程。

中風急性期，若中風閉證可以向脫證進一步轉化，如閉證風陽痰火熾盛，進一步耗傷陰精，陰虛及陽，陰竭陽亡，出現脫證。

病例舉隅

患者，男，59歲。2004年6月28日夜間突然出現左側肢體活動無力，繼而出現活動障礙，無頭痛，未嘔吐，1 h后患者思睡，很快入睡，叫醒后繼續睡，遂入院就診。血壓200/110 mmHg，頭顱CT顯示：右側底節區腦出血，出血量約40 mL，入院診斷：腦出血(右側底節區)；高血壓?、蠹?。查體：神清，欠合作，語言流利，雙眼球向右側凝視，左側同向偏盲，左側唇溝淺，伸舌左偏，口角右側歪斜；左側上肢近端0級，左下肢肌力1～2級，肌張力低。腱反射(+)。左側巴賓斯基征(+)。左側感覺減退。大便3 d未行，舌質淡紫，苔薄白，脈細弱。處方：生黃芪45 g,當歸10 g，赤芍10 g，天麻10 g，杜仲10 g，地龍10 g，炒萊菔子15 g，石決明30 g(先煎)，鉤藤30 g，紅花10 g，桃仁10 g，懷牛膝15 g，甘草10 g。服6劑。藥后口面歪斜好轉，左下肢能抬離床面，屈腿后能自己伸直，血壓155/90 mmHg，繼續投上方7劑。藥后口唇和面部基本恢復正常，下肢肌力Ⅳ級，上肢肌力稍差，為Ⅲ～Ⅳ級，舌苔白，脈象弦滑，大便仍偏干，加全瓜蔞15 g，枳實10 g。又投7劑，藥后大便通暢，肢體功能恢復明顯，左上下肢基本正常，血壓148/88 mmHg,舌苔轉薄，脈象細滑。配合針灸、按摩,以上方加太子參又進5劑，遂痊愈出院。

按：患者表現血瘀凝滯,脈道不利,氣不行津,津聚為痰,痰瘀互結而致偏癱、失語。抓住氣虛血瘀這一根本矛盾,重用黃芪大補元氣、行氣化瘀,氣行則血行,瘀去則絡通,故效如桴鼓。

討論

張仲景認為絡脈空虛、風邪入中是中風發生的主因。李東垣在《醫學發明·中風有三》有“凡人年愈四旬,氣衰者,多有此疾”。他認為“正氣自虛”為中風之特點。明代張景岳認為本病與外風無關，而倡導“非風”之說，提出“內傷積損”的論點，《景岳全書·非風》言：“非風一癥，即時人所謂中風癥也。此癥多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致?！鼻宕t家王清任在《醫林改錯·半身不遂論述》中說:“半身不遂,虧損元氣,是其本源……實因氣虧得半身不遂?！敝赋鲋酗L半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致。氣虛導致運血無力,血行瘀滯,脈絡阻塞,腦失所養而致中風。又如《雜病源流犀燭》所云“曰火、曰痰，總乎由虛，固為中風之根”。李濟春教授根據前人的理論，結合自己多年的臨床經驗，診治中風緊緊抓住其病機，以氣虛為本，瘀血為標。因氣為血之帥，氣行則血行。氣不足則陽氣虛少，必從寒化，而寒主收引、凝滯。氣虛動力不足，則血行瘀滯，脈絡阻塞，腦失氣血之滋養，導致神機失用，發生缺血性中風[1，2]。

再者，李濟春教授認為中風預后的主要轉歸為氣虛血瘀或痰瘀互結，患者多因為氣虛血瘀、脈絡失養、統攝無力而致半身不遂，口角流涎；因為氣虛、痰瘀互阻脈絡，神機失用而致語言謇澀或失語，口舌歪斜；因氣虛故見面色白，氣短乏力，舌淡、苔薄白，脈沉細弱等癥狀。

“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，李濟春教授治療中風急性期注重益氣護陰，在益氣護陰的基礎上重視潛降，而對于有腑實便秘者，尤重抓氣虛指征；大小便失禁者，亦著重補氣活血，注重養陰。

李濟春教授認為益氣化瘀實際上為雙向調節方法，他教導學生，中風病大多始于氣虛，或氣陰兩虛，日久必氣虛血瘀，不論是出血性中風還是缺血性中風，臨床上治療均可以益氣化瘀為主，臨床實踐證明益氣化瘀可以促進腦部血腫的吸收，從而減輕血腫對周圍神經的壓迫，進一步減少形成腦水腫的幾率，或促進腦血管栓塞的溶解，獲得滿意的臨床療效[3]。

益氣化瘀法治療中風急性期，可以促進血腫吸收，祛瘀生新，實驗研究表明，可使血腫消散，并幫助建立側支循環，恢復腦細胞的功能從而改善腦部供血[2]。

李濟春教授認為，中風偏癱早期，以邪實為主，可以予益氣活血之法，并酌加通腑泄熱之品，即使在中風早期，雖肝陽暴亢，痰熱內閉，其證屬實，可根據“急則治標”之法則，急以開閉祛邪，但此時應嚴密觀察邪正盛衰之變化，若一旦出現脫證之征象，應及時佐以益氣之品以扶正祛邪。

中風盡管其臨床表現錯綜復雜，千變萬化，但只要抓住氣虛血瘀這一病機特點，恰當地使用益氣活血之法，往往得心應手，事半功倍。臨床經驗證明，盡早使用益氣法，對于減少中風后遺癥，改善語言表達，促進患側肢體的恢復，具有十分重要的意義。

[1]單書健，陳子華.古今名醫臨證金鑒：中風卷[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：367，124.

[2] 任順平.李濟春應用益氣化瘀法治療中風病的經驗[J].中國醫藥學報，2000,15(3):77-79.

[3] 李濟春，賈躍進，許樹君，等.益氣化瘀法在中風病康復治療中的運用[M].陜西中醫，1988(9)：27.

賈躍進名老中醫藥專家傳承工作室項目(國家中醫藥管理局)

2015-10-15)