臨床藥師在朱砂外用致汞中毒診治中的作用

于麗+軒姣+李晉寶

摘 要 目的：探討臨床藥師在藥物致中毒診治中的作用。方法：在外用朱砂致汞中毒患者救治中，臨床藥師結合患者癥狀和用藥史，為醫師提供朱砂成分信息，并提出檢查尿汞濃度的建議，為及早診斷提供依據，診斷明確后參與治療方案的設計并開展用藥監護。結果：急查患者尿汞濃度超標，經驅汞、保肝等治療后，尿汞濃度降至正常，病情明顯好轉。結論：臨床藥師能夠在藥物中毒救治中提供藥品信息、參與制定藥物治療方案和開展藥學監護。

關鍵詞 臨床藥師 汞中毒 藥學監護

中圖分類號：R595.4 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0068-03

The role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of mercury poisoning caused by the topical use of cinnabar

YU Li1*， XUAN Jiao2， LI Jinbao2**（1. Pharmaceutical Department， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China； 2. Yellow River Sanmenxia Hospital of Henan Province， Sanmenxia 472000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of drug poisoning. Methods： According to the symptoms and medication history of the patient with mercury poisoning caused by topical use of cinnabar， clinical pharmacists provided some vermilion composition information for physicians and the basis for early diagnosis， and recommended to check the urinary mercury concentration and participated in the design of the treatment plan and carry out medication supervision after the clear diagnosis. Results： The concentration of acute urinary mercury in the patient exceeded the standard， however， it decreased to the normal level after the treatment of eliminating mercury and protecting liver and the condition was significantly improved. Conclusion： Clinical pharmacists can provide drug information for physicians in the treatment of drug poisoning， participate in making drug treatment plan and carry out pharmaceutical care.

KEY WORDS clinical pharmacists； mercury poisoning； pharmaceutical care

朱砂具有清心、鎮靜、安神、解毒之功效，其主要成分為硫化汞，長期久服會導致慢性汞中毒，可累及黏膜、神經及血液系統，并出現肝腎功能損害和精神癥狀[1]。本文對臨床藥師參與1例外用朱砂至汞中毒患者的救治過程中的診斷、用藥方案的制定及用藥監護等進行闡述，以探討臨床藥師在藥物致中毒患者救治中的切入點和作用。

1 病史資料

患者，女性，37歲，體重60 kg。20余天前因痔瘡肛周疼痛開始用多種中藥材配制外敷熏蒸治療。8 d后肛周疼痛加劇，伴心慌、胸悶、納差、口干口渴，胸悶，氣短，間斷咳嗽，無咳痰，于當地醫院住院治療。住院期間患者出現癲癇樣抽搐，表現為牙關緊閉，口吐白沫，四肢僵直，病情加重轉至我院EICU。轉院途中，患者間斷抽搐3次，給予咪達唑侖、苯巴比妥處理后抽搐停止。

入院查體：體溫 36.5 ℃，心率 105次/min，呼吸20次/min，血壓 80/50 mmHg。神志清，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。肛周可見痔脫出，周圍黏膜水腫，潰爛，外陰皮膚發黑腫脹。

輔助檢查：床邊心電圖：竇性心動過速；X線胸片：雙肺不對稱不規則片狀陰影；胸腹部CT：胸腹腔少量積液。

治療經過：入院后給予心電監護，吸氧，請臨床藥師會診。臨床藥師詢問患者院外外敷熏蒸的中藥材為朱砂1 g，白礬150 g，烏梅150 g，桑白皮1 g，每日一次，連用16 d，已經停藥4 d。結合患者癥狀、體征，考慮患者汞中毒可能性大，建議急查尿汞含量。急查報告結果顯示：尿汞含量28 μg/L（正常值<10 μg/L），確診藥物性汞中毒。建議給予二巰丙磺酸鈉針劑0.25 g，肌肉注射，每8 h一次驅汞治療。入院后第1天急查肝功能提示：血清谷丙轉氨酶89 U/L，谷草轉氨酶125 U/L。第2天復查肝功能：血清谷丙轉氨酶176 U/L，血清谷草轉氨酶257 U/L。血壓維持在（70～90）/（40～50） mmHg之間，心率100～120次/min，考慮心功能不全，急性肝損傷。臨床藥師建議給予注射用還原型谷胱甘肽1 200 mg，ivgtt，qd，復方甘草酸苷注射液80 mg，ivgtt，qd。每日監測尿汞、肝功能、心率和血壓變化（表1）。入院第3天患者在進食時突然出現抽搐，意識不清，立即給予暢通氣道，面罩吸氧，咪達唑侖5 mg緩慢靜脈注射，10 min后患者抽搐停止。入院第6天，患者精神明顯好轉，肛周感染較前好轉，腫脹疼痛較前明顯好轉，未再出現抽搐癥狀。心率、血壓恢復正常范圍，心肺功能明顯改善，肝功能提示各轉氨酶指標較前下降，復查尿汞濃度4 μg/L。轉普外科進行肛周手術治療。

摘 要 通過分析我國藥品冷鏈物流管理現狀，對照國外先進國家對藥品冷鏈物流管理水平進行研究，指出存在的主要問題，并提出完善管理標準和監管制度、推廣先進技術和設備、整合資源、建立管理體系、發展第三方物流、加強人才培養等合理可行的建議和對策，有助于我國醫藥流通行業在該領域管理水平的進一步提升。

關鍵詞 藥品 冷鏈物流 管理 第三方物流

中圖分類號：R954 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0064-04

Study on pharmaceutical cold-chain logistics management

LEI Chaotian*

（Sinopharm Holding Guangxi Co.， Ltd.， Guangxi Nanning 530031， China）

ABSTRACT Some main problems were pointed out and feasible suggestions and countermeasures such as improving management standards and regulatory systems， popularizing advanced technologies and equipment， integrating resources， establishing the management system， developing the third party logistics， strengthening personnel training， and so on were also proposed based on the analysis of current pharmaceutical cold chain logistics management in our country and the reference to the pharmaceutical cold-chain logistics management level in some advanced foreign countries. I hope they will be of benefit to further improving the management level in this field.

KEY WORDS pharmaceutical； cold-chain logistics； management； third party logistics

藥品是用于預防、治療和診斷疾病的特殊商品，藥品質量直接影響到人們的身體健康，甚至是生命安全。隨著我國經濟的發展，醫療保障水平的提高，人們對低溫貯藏醫藥品的需求激增。據統計，疫苗制品、注射劑、酊劑、口服藥、外用藥、血液制品等藥品對冷藏的需求也呈持續上升趨勢。同時，國家對醫藥生物產業支持力度進一步加大，以生物制品為主導的藥品冷鏈物流行業也得到較快的發展，從而受到業內的廣泛關注。

1 我國藥品冷鏈物流管理現狀

藥品冷鏈物流是指藥品生產企業、物流企業、經營企業和使用單位采用專用的設施，使冷藏藥品的溫度從生產企業的成品庫到使用單位的倉庫，始終控制在規定范圍內的物流過程。

1.1 藥品冷鏈物流的標準規范和法規政策

國家藥品安全“十二五”規劃要求發展藥品的現代物流和連鎖經營，制訂藥品冷鏈物流的相關標準。從2008年開始，國內藥品冷鏈物流管理走在前列的省市相繼出臺了藥品冷鏈物流的相關標準和技術規范，如浙江省出臺地方標準《藥品冷鏈物流技術與管理規范》、江蘇省出臺《江蘇省藥品冷鏈物流操作規范（暫行）》等，這些標準和技術規范，對冷鏈管理相關環節提出了指導性意見。2013年2月，國家衛生部發布新修訂的《藥品經營質量管理規范》（GSP），2013年10月發布GSP的5個附錄，對冷鏈藥品的物流管理過程做出了具體規定[1]。

這些藥品冷鏈物流的標準規范和法規文件制定了冷藏藥品在發貨、運輸、收貨、貯藏等各環節的基本操作標準，提出有關溫濕度控制和監測、設施設備配備、冷鏈驗證系統管理等技術方面的管理要求，標準化和規范化將成為藥品冷鏈物流的發展方向[2]。

1.2 藥品冷鏈物流管理模式

目前醫藥企業經營的醫藥產品冷鏈物流管理模式主要有：①自營的冷鏈管理模式。醫藥流通企業自身具備了倉庫、配送車輛和相關設備，采取自營冷藏物流配送模式，企業可掌控醫藥產品的冷鏈物流管理；②醫藥企業委托第三方物流企業的配送模式。這類企業大都具有跨地區開展醫藥產品物流配送業務，采取租賃有經營資質的醫藥物流企業的倉庫，委托第三方物流企業開展醫藥產品的貯藏、保管、配送等方面的管理工作。對采取這種第三方冷藏物流配送模式的企業，冷鏈物流管理需要相關政府部門來監督管理[3]。

2 中外藥品冷鏈物流管理比較

2.1 藥品冷鏈物流基礎設施比較

我國冷藏藥品冷鏈物流的硬件設備與國外相比差距巨大，主要表現在冷鏈設施和冷鏈物流裝備不足。在冷藏裝備方面，我國的保溫車輛比美國、德國等國家少，占貨運汽車的比例也比較低，歐洲各國汽車的冷藏運量占比為60%～80%，中國汽車的冷藏運量占比僅為20%左右。根據中國制冷協會統計，我國2010年的冷藏庫容量約為880萬噸，折成庫容積約為3 800萬m3，而美國在2003年的庫容積就達8 848萬m3?？梢?，我國藥品冷鏈物流的基礎設施與美國相比還有較大差距，這也是制約藥品冷鏈物流體系建設的瓶頸之一[4]。

2.2 藥品冷鏈物流主體

美國FDA要求藥品供應鏈的源頭生產企業除了要對產品本身問題承擔責任外，還要承擔冷鏈運輸中的管理職責，要保證產品不會在運輸過程中劣化，并對整個產品運輸過程中環境的溫度控制和溫度變化監測提出非常高的要求。藥品制造商的大多產品在出廠時就使用冷鏈物流溫控監控技術，以監督產品在物流過程中不斷鏈。目前我國藥品冷鏈物流還缺少“鏈主”對生產、物流、批發、和零售等各環節進行全程控制，每個環節中的企業各自為政。在運輸方面，主要由藥品批發企業對藥品質量負責。

2.3 藥品冷鏈物流技術

藥品冷鏈技術的應用是保證藥品質量的關鍵因素，它的發展與運用是藥品冷鏈物流發展的前提。美國的藥品制造商在生產藥品后使用無線射頻識別（radio frequency identification，RFID）技術，藥品出庫時，在冷藏箱中放置了帶有溫度傳感器RFID標簽，把藥品溫度等信息實時地儲存在RFID芯片中。冷藏車輛在運輸全程中，車廂內的RFID溫度標簽將車廂內溫度的變化數據信息定時或者實時傳送到企業的冷鏈信息管理系統平臺。當貨物到達后，通過手持型讀寫器批量讀取貨物及溫度信息，實現全程的溫度信息瞬間獲取，降低人工成本及出錯率，保證藥品的質量[2]。

我國新修訂的GSP及附錄實施后，藥品批發企業的藥品冷鏈物流技術也將與國際接軌，藥品冷鏈物流主要是采用RFID溫度標簽、GPS技術以及無線通訊和溫度傳感相結合的方式。

3 藥品冷鏈物流管理存在的主要問題

3.1 冷鏈管理意識較淡薄

長期以來，由于我國藥品冷鏈物流管理相對應的法規、標準不夠健全，缺少行之有效的罰則。較低、甚至沒有的違法成本，使得很多從業企業和人員對冷鏈藥品缺乏規范管理的意識。冷鏈藥品經營企業的管理水平也有差距，通過新版GSP認證的藥品現代物流企業對冷鏈藥品管理比較規范、標準，另一些小企業的管理仍存在一定的差距，冷鏈藥品經營企業在規模、集中度和管理水平上存在參差不齊的狀況。

3.2 冷鏈設施設備投入不足

當前藥品經營企業普遍處于“微利”時代，設施設備的投入遠遠不能滿足藥品冷鏈物流的需求，冷鏈設備高昂的價格也是影響投入的重要因素。經營企業面對的是數以千計的客戶，冷鏈設備費用的投入無疑是驚人的，加上維護費、檢定費以及記錄儀回收的難度，更是大大增加了企業的運營成本。

作為藥品經營企業，經營冷鏈藥品并沒有因為管理的特殊性給企業帶來額外的效益，而“高投入、低回報”讓很多企業困惑。同時，冷鏈設備的符合性、穩定性、完好性，以及驗證、檢查、維護等方面都在起步階段，仍未建立良好的冷鏈設備的有效運行體系[5]。

3.3 藥品冷鏈物流專業性人才匱乏

冷鏈藥品具有經濟價值大、配送要求高、溫度敏感度強、流通環節多等特征。因此，無論是對從事物流系統設計規劃的管理人員，還是對進行具體業務操作的員工，專業水平要求都很高。隨著冷鏈物流行業的不斷發展，冷鏈物流人才成為我國緊缺型人才，市場將呈現供不應求之勢。從冷鏈物流人才需求類別來看，一類是高端型人才，這種人才一般要求具備比較強的戰略制定能力，可對公司的整個冷鏈網絡進行整體性規劃，對國家的宏觀政策、相關行業走勢具備比較強的解讀和應對能力，這種人才在市場上最為稀缺；另一類是中級管理人才，這種人才要求會管理懂技術，能夠很好地貫徹執行公司的決策，完成公司交付的各項工作任務。相較于高端人才，中級管理人才標準稍放低了，需求量加大了。

4 提升藥品冷鏈物流管理對策

4.1 完善藥品冷鏈物流管理標準和監管制度

2012年底，《冷鏈物流分類與基本要求》、《藥品冷鏈物流運作規范》等藥品冷鏈物流運作的國家標準相繼出臺，2013年新版GSP及附錄的《冷藏、冷凍藥品的儲存與運輸管理》、《溫濕度自動監測》、《驗證管理》已實施，藥品冷鏈物流的管理得到很大的提升。當然，相關法規施行后，還需配套多種檢查手段，對違規行為要加大查處力度，冷鏈藥品質量安全與人民群眾用藥安全有效息息相關，任何危害到群眾健康利益的行為都應受到嚴厲的處罰[6]。

4.2 推廣藥品冷鏈物流管理的先進技術和設備

大力推進藥品冷鏈物流技術進步，不斷提高冷鏈物流技術裝備的現代化水平，從本質上實現藥品冷鏈物流管理的先進技術。建立藥品冷鏈物流計算機聯網，對冷鏈物流過程的實時信息進行采集與處理，特別是應用RFID溫度標簽，對冷藏藥品的運送過程進行溫度的全程紀錄，完成對藥品供應鏈溫度變化的監察[7]。發展先進的冷藏運輸設備和冷鏈輔助工具，應用增效節能冷鏈設施設備和管理軟件，提高工作效率和降低成本，提高藥品冷鏈物流管理的整體運作水平。

4.3 整合藥品冷鏈物流管理的資源

我國藥品冷鏈物流企業發展水平參差不齊，缺少企業間互助合作的平臺，因此行業應以資源整合為切入點，整體規劃冷鏈市場，打造一個低成本、高效運作的藥品冷鏈網絡。藥品冷鏈物流行業需要充分整合現有的冷鏈資源，科學規劃物流配送中心，集中冷藏儲存，優化配送路線，更多地借助共同配送，提高物流網絡的整體規模效益。配送中心的建立可以按區域劃分，也可以根據主要產銷地來劃分。冷鏈物流中心的規劃設計還要綜合考慮中心城市在經濟上和地理上的優勢與中小城鎮的市場規模[8]。

4.4 建立藥品冷鏈物流管理體系

我國的藥品冷鏈物流管理尚未形成，應吸收國內外先進的管理經驗，借鑒歐盟、美國等冷鏈藥品供應鏈建設和運營管理的經驗，尋求包括聯合國兒童基金會和世界衛生組織及更多的國際組織的合作與支持，建立能滿足生產企業、流通企業、消費者的一體化冷鏈物流模式，以及冷藏藥品冷鏈物流一體化服務平臺，從整個醫藥產業鏈的發展出發，構建高效節能環保的藥品冷鏈物流供應鏈，在滿足現有冷鏈藥品市場需求的同時又具有充分的柔性去適應未來發展的需要[9]。

4.5 積極發展第三方藥品冷鏈物流

第三方物流是指獨立于供給方和需求方的第三方提供物流服務，是社會分工和現代物流發展的趨勢，專業的第三方冷鏈物流企業是未來藥品冷鏈物流市場服務的參與主體。藥品冷鏈物流對運輸的準確率、準時送達率等有較高的要求，自營物流成本較高，隨著企業市場規模的不斷擴大，借助第三方物流提供一體化服務，將是突破企業藥品流通瓶頸的重要手段，尤其是當下的一票制或兩票制在我國醫改試點省、市全面推行之際。當然，第三方物流企業從事藥品的托運服務，必須接受藥監部門的監督和檢查，其資格必須經過藥監部門的認證（等同于醫藥企業的GSP認證），保證第三方冷鏈物流質量[10]。