甲狀旁腺切除術對維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者微炎癥、營養狀況的影響

冉玉力 徐蓓蓓 粟玨佳

（武警四川總隊醫院血液凈化中心 四川樂山 614000）

甲狀旁腺切除術對維持性血液透析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者微炎癥、營養狀況的影響

冉玉力 徐蓓蓓 粟玨佳

（武警四川總隊醫院血液凈化中心 四川樂山 614000）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT） 是維持性血液透析患者常見的嚴重并發癥之一，主要表現為鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨折等，嚴重影響患者的生活質量及生存時間。藥物保守治療效果通常不佳，研究表明［1］，甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）是解決SHPT的有效手段，能明顯緩解臨床癥狀。

繼發性甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺切除術 微炎癥 營養不良

我院自2012年1月對18例藥物不能控制的SHPT患者行甲狀旁腺全切除+頸前胸鎖乳突肌自體移植術，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011-01至2012-12武警四川總隊醫院血液凈化中心維持性血液透析患者18例，其中男11例，女7例，平均年齡（42.5±117.8）歲。透析方式：每周3次或兩周5次（每次4h）規律血液透析患者；透析齡：15.4—231.7月，平均（123.4±27.5）月。原發病分別為：慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病4例，高血壓腎損害2例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。人選標準：iPTH＞800pg/ml，并且有超聲證據甲狀旁腺有1個或以上甲狀旁腺明顯增大（直徑＞1cm并且血流豐富），并通過ECT檢查除外異位甲狀旁腺的存在。同時伴有以下任一癥狀者：①嚴重高鈣血癥（＞2.75 mmol/L）或高磷血癥（＞2.26 mmol/L）。②進展性高轉運性骨病，通過放射學和生化評價，如骨性堿性磷酸酶（ALP）升高或肝功能正常情況下總ALP升高。③經藥物或透析治療無效的皮膚瘙癢。④進展性骨外鈣化或鈣化防御，通常與高磷血癥相關，并且經口服磷結合劑無效的患者。⑤ 其他不能解釋的癥狀性肌?。ü顷P節痛、肌痛及肌無力）。排除標準：嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、活動性系統性疾病、肝病及合并感染患者。

1.2 PTX治療方案

完善常規術前檢查，術前充分透析。術式均為進行甲狀旁腺全切除+頸前胸鎖乳突肌自體移植（PTX+AT）。術后常規監測生命體征及切口引流和吞咽、呼吸困難等情況。嚴密監測血鈣。補鈣原則：保持血清總鈣在1.8mmol/L以上，術后常規靜脈輸注葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達到元素鈣1-2g/d，口服鈣三醇0.5g/d；如血清鈣低于1.8mmol/L或出現抽搐，立即給予1g葡萄糖酸鈣靜脈推注，并以1g葡萄糖酸鈣/h的速度微量靜脈注射泵維持， 同時增加口服鈣三醇劑量致最大量4g/d，以后逐漸減少靜脈補鈣，以口服補鈣+鈣三醇維持；如血清鈣大于2.8mmol/L，減半量或停用鈣制劑及鈣三醇。術后1周內行無肝素血液透析。

1.3 觀察指標

檢測術前及術后1、3、6、12個月時患者血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、鈣（Ca）、磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）及透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。

1.4 統計學處理

運用SPSS10.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料采用表示，組間比較采用成組t檢驗，率的比較用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標

術前18例患者血iPTH水平均較高，平均為（1615.3±389.6）ng/ L，術后自第1月起血iPTH顯著下降至理想水平（P＜0.01，見表1），隨后12月期間，處于穩定狀態。血iPTH水平與炎癥指標CRP、TNF-α、IL-6呈正相關，隨著PTH下降，炎癥因子明顯下降，同術前比較有顯著差異性（P＜0.05，見表1）。

表1 PTX前后iPTH、炎癥因子比較

表2 PTX前后營養指標比較

2.2 營養指標

隨著血iPT H下降，術后3月起患者營養狀態明顯改善，H b、Alb、PA、TF、nPCR上升，與術前比較有顯著差異性（P＜0.05）。血清Ca、P水平同術前比較明顯下降（P＜0.05），而KT/V、URR同術前比較無顯著差異性（P＞0.05）。

3 討論

SHPT是維持性血液透析患者常見的重要并發癥，重度的SHPT可引起鈣磷代謝紊亂、腎性骨病及及骨外多器官的轉移性鈣化，尤其是動脈鈣化可顯著增加心血管疾病的危險性，與MHD患者的致殘率及死亡率密切相關［2］。對于藥物治療無效的嚴重SHPT透析患者， PTX是一種快速、有效治療的手段。國內外對甲狀旁腺切除術報道甚多，但術后患者中遠期生存質量值得進一步探討。

MHD患者體內普遍存在微炎癥狀態［3］，表現為CRP、IL-6 和TNF -α增高，與血液透析過程中補體成分活化、透析液中污染的內毒素或細菌碎片進入血液循環、透析膜的生物不相容性、蛋白質異常修飾產物蓄積等因素密切相關，可引起心血管病變、營養不良、貧血等。本文采用自身對照的方法，發現 P T H水平與炎癥指標CRP、TNF-α、IL-6呈顯著正相關（P＜0.05），隨著甲狀旁腺切除術后患者PTH水平迅速下降，鈣磷紊亂得到糾正，炎癥因子明顯下降，提示血清PTH水平和MHD患者的微炎癥密切相關，與文獻報道相符［4］。

目前臨床上評價營養狀況的生化指標主要項目為血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，其中后兩者半衰期短，可作為MHD患者營養不良的敏感及特異性指標。透析充分性和MHD患者營養狀況密切相關，本研究發現，PTH水平同Hb、Alb、PA、TF呈負相關，隨著術后PTH下降，患者營養狀態明顯改善，血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白上升，蛋白分解率增高，同術前比較有顯著差異性（P＜0.05），臨床上表現為食欲改善，干體重、體重指數上升，從而證明SHPT患者PTH過度分泌在MHD患者的營養不良一炎癥動脈粥樣硬化綜合征發生機制中起重要作用。

高PTH影響微炎癥-營養不良可能存在的機制［5］：①損害中性粒細胞和B淋巴細胞，導致機體的免疫力下降；②增加肌肉蛋白水解，影響肌肉的能量合成；③抑制脂肪酸（骨骼肌的重要能源）的氧化作用；④纖維性骨炎破壞造血環境，抑制紅細胞的生成，嚴重鈣磷代謝紊亂可加速紅細胞的死亡，降低對促紅素的反應性。

綜上，隨著透析技術不斷發展，患者存活時間的延長，SHPT患者數量也在不斷增加，當保守治療無效時，采用PTX加頸前胸鎖乳突肌自體移植可顯著改善MHD患者微炎癥及營養狀況，提高患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

［1］Tominaga Y，Matsuoka S，Sato T.Surgical indications and procedures of parat-hyroidectomy in patients with chronic kidney disease［J］.Ther Apher Dial，2005，9（1）：44-47.

［2］Blacher J，Guerin AP，Pannier B，et a1.Arterial calcifications，arterial stiffness，and cardiovascular risk in end-stage renal disease［J］，Hypertension，2001，38（4）：938-942.

［3］Zanetti M，Barazzoni R，Gortan Cappellari G，et a1.Hemodialysis induces p66（shc）gene expression in nondiabetic humans：eolTelations with oxidative stress and systemic inflammation［J］.J RenNutr，2011，21（5）：401-9.

［4］孫倩美，居少峰，彭立人.血液透析患者細胞免疫功能紊亂與血漿甲狀旁腺素水平的關系［J］.醫師進修雜志，2000，23（3）：14-15.

［5］王海云，陳麗萌，李雪梅，等.終末期腎病患者的獲得性免疫缺陷和甲狀旁腺激素的關系［J］.中國血液凈化2011，10（4）：189-193

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1674-2060（2016）02-0107-02