王偉明論治膽囊炎經驗淺述

張檬

【摘 要】 王偉明教授對膽囊炎的辨證論治具有獨到見解，臨床從肝郁脾虛、濕熱內蘊、氣滯血瘀、肝腎陰虛等方面辨證，治以疏肝健脾、清肝利濕、活血化瘀、養血柔肝為法。筆者以驗案為例，淺述王偉明教授辨治膽囊炎的經驗，為臨床論治此病提供一定的參考思路。

【關鍵詞】 膽囊炎；辨證論治；驗案

【中圖分類號】R249.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0071-01

膽囊炎是消化系統的常見病和多發病，其發病率逐年增高，我國慢性膽囊炎、膽囊結石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%[1]。該病好發于20～50歲人群之間，女性較男性多見，具有反復發作的特點[2]。臨床表現為反復右上腹疼痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩，右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征[3]，急性發作時可見發熱、伴惡心嘔吐、或輕度黃疸、墨菲征陽性、外周白細胞計數增高等。西醫對本病沒有特效藥物，且療效不穩定，易于反復，相比之下，中醫藥治療慢性膽囊炎有很大的優勢[4]。王偉明教授從事消化系統疾病研究近30年，對膽囊炎的辨證具有獨到見解，臨床治療經驗豐富，現將其辨治膽囊炎的經驗總結如下。

1 病因病機

膽囊炎屬于中醫學“脅痛”、“膽脹”的范疇。有關脅痛的記載，最早見于《內經》，其中明確指出了本病的發生主要與肝膽病變相關[5]；嚴用和《濟生方·脅痛評治》云：“夫脅痛之并病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛?！蓖鮽ッ鹘淌谡J為，膽囊炎的發生多與情志、飲食、外感、體質等因素相關，肝膽疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢而致血瘀，氣血同??；病久耗傷正氣，正邪相搏，傷及脾胃，而致正虛邪實，引發氣滯、血瘀、濕熱、肝絡失養，虛實夾雜并相互轉化，終致“不通則痛”、“不榮則痛”。

2 辨證論治

王偉明教授根據本病病因病機及臨床表現，在治療中首辨氣血虛實，將其分為肝郁脾虛、濕熱內蘊、氣滯血瘀、肝腎陰虛等證?！蹲C治匯補·脅痛》云：“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施?！史材居舨皇?，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當疏散升發以達之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也?！盵1]王偉明教授遵循“通則不痛”原則，重視補益脾胃、疏肝利膽、活血化瘀、通腑瀉下。同時注重情緒調理，主張保持心情開朗，避免焦慮、暴躁，規律飲食，適當運動。

2.1 肝郁脾虛證 臨床表現右脅肋脹痛，走竄痛，甚則痛引肩背，善太息，每因情緒波動時加重，納差，眠欠安，大便質稀不成形，舌暗苔白膩，脈弦。王偉明教授認為，肝郁脾虛為臨床最常見證型，情志不舒，氣機郁滯，疏泄失常，橫逆脾土，致“木郁土虛”。治宜疏肝健脾。方用柴芍六君子湯加減。藥用柴胡、白芍疏肝柔肝止痛，黨參、白術、茯苓、甘草益胃和中，陳皮、半夏理氣化痰。若痛甚，加延胡索、郁金行氣止痛；若納差，加山藥、雞內金健脾消食；若腹脹，加萊菔子、麥芽消食除脹；若有結石，加金錢草、酒大黃利濕通腑。

2.2 濕熱內蘊證 臨床表現脅肋灼痛，口干口苦，渴不欲飲，惡心嘔吐，納差，大便黏膩不爽，皮膚黃染，大便黏膩，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。王偉明教授認為，外感濕熱或過食肥甘厚膩，損傷脾胃，濕熱內生，郁于肝膽，疏泄失常而發脅痛。治宜清肝利濕，“腸瀉膽亦瀉”。方用清肝利濕湯加減。藥用柴胡、白芍疏肝養肝，茵陳、金錢草、雞內金利濕退黃、疏肝利膽，郁金、枳實、木香行氣止痛，大黃通利大便，導熱下行，甘草調和諸藥。若熱甚，加梔子、黃芩清肝瀉火；若痛甚，加延胡索、川楝子行氣止痛；若嘔吐甚，加黃連、竹茹清熱止嘔。

2.3 氣滯血瘀證 臨床表現脅肋刺痛，痛位固定不移，夜痛甚，疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，大便干結，脈弦澀。王偉明教授認為，外傷或情緒等引起肝膽疏泄不利，氣運不暢，日久化瘀，瘀血內停。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用膈下逐瘀湯加減。藥用當歸、川芎、赤芍養血活血，桃仁、紅花、五靈脂破血逐瘀，丹皮涼血化瘀，延胡索、香附、枳殼、烏藥行氣止痛。若瘀血日久發熱，可加丹皮、王不留行活血涼血。

2.4 肝腎陰虛證 臨床表現為脅痛隱隱，口干咽燥，渴不欲飲，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔或有裂紋，脈弦細。王偉明教授認為，身體素虛或病久耗傷肝陰，“肝體陰而用陽”，肝失疏泄日久化熱，熱傷津液傷陰，脈絡不得濡養，肝腎俱虛，不榮則痛。治宜養血柔肝，補益肝腎。方用一貫煎加減。藥用生地、當歸養陰活血，白芍養血柔肝，沙參、麥冬、枸杞滋陰柔肝，川楝子疏肝泄熱、理氣止痛，甘草調和諸藥。若陰虛火旺，加丹皮、知母清虛熱；若便秘，加瓜蔞潤腸通便；若心煩，加酸棗仁、合歡花。

3 驗案舉隅

患者女，45 歲，2016 年3月10 日初診。主訴：右脅疼痛伴胃脘脹痛10天?；颊?0天前因飲食不適出現右脅疼痛牽至后背，伴惡心嘔吐，于當地醫院行彩超示：膽囊內強回聲。給予消炎利膽片、蘭索拉唑口服，效差?，F癥見：右脅痛牽至后背，伴胃脘脹痛，餐后明顯，惡心，無嘔吐，無發熱寒戰，口干口苦，納眠差，大便日行1～2次，質黏膩，小便色黃，伴灼熱感，舌紅苔黃膩，脈弦滑。就診后復查腹部彩超報告示：膽囊結石并膽囊炎。西醫診斷：急性膽囊炎；膽囊結石。 中醫診斷：脅痛，證屬濕熱內蘊。方用清肝利濕湯加減，處方如下：柴胡12g，白芍30g，茵陳15g，金錢草30g，雞內金12g，白術30g，枳實30 g，青皮12g，陳皮12g，甘草6g。水煎服200ml，日一劑，早晚分服，共7劑。二診患者右脅痛明顯減輕，稍有惡心，仍有納差、眠差，大便質黏，小便可。故加入炒麥芽30g，炒谷芽30g健脾消食。三診患者右脅痛較前減輕，后背疼痛明顯緩解，食欲好轉，眠可，二便調，舌紅苔黃，脈弦滑。因患者年近中年，易激動、思慮，情緒波動較大，每因情緒波動而加重。故加玫瑰花12g，延胡索24g，郁金15g疏肝解郁、行氣止痛；酒大黃9g通腑以利膽。7劑水煎服，配合口服熊去氧膽酸膠囊 250mg Bid，增加膽囊收縮功能，促進排石。四診患者自述無明顯疼痛感，納眠可，二便調，舌紅，苔淡黃，脈弦。上方去陳皮、青皮，加海螵蛸15g、白及12g以抑酸、保護胃粘膜，繼服14劑，熊去氧膽酸膠囊繼服2月，鞏固療效。

按：王偉明教授分析認為，該患者長期工作壓力大，飲食不規律加之飲食不節，損傷肝脾，脾胃運化失常，痰濕內生，濕熱互結，瘀阻肝膽，肝絡瘀塞不通，不通則通，故發為脅痛。膽汁排泄不暢，肝郁化熱，表現為口干口苦。胃失和降，胃氣上逆，故見嘔吐。濕熱下注故小便黃赤，大便黏膩。證屬濕熱內蘊，故用清肝利濕湯加減，清熱利濕，疏肝理氣。并根據患者病情變化隨證加減，囑其避風寒、暢情志、適飲食，效可。

參考文獻

[1]周仲瑛. 中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：446-451.

[2]中華中醫藥學會脾胃病分會.《膽囊炎中醫診療規范專家共識意見》[J].北京中醫藥，2012，31（12）：944.

[3]李乾構，周學文，單兆偉.中醫消化病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：166-174.

[4]張麗娜，孫波.逍遙散半夏瀉心湯并用治療慢性膽囊炎115 例[J].實用中醫內科雜志，2010，24 （ 9） ： 64.

[5]朱丹木，陳怡，許曉紅，等.合肥地區膽囊疾病的流行病學調查[J].中華普通外科雜志，2002，17（ 5） ： 271-272.

（收稿日期：2016.04.16）