突破困境推進基層心臟康復工作

劉慧

【摘要】2015中國心血管病報告再度顯示，中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構成的首位，農村為44.60%，城市為42.51%，農村心血管病死亡率從2009年起超過并持續高于城市水平。農村已經成為心血管疾病的重災區，這與基層醫療模式滯后等諸多因素有關，基層醫療仍停留在以疾病為中心的單純醫學模式階段，以患者為中心的社會-心理-生物醫學模式沒有得到普及和重視，重治療而輕預防與康復，所以，基層心血管疾病的發病率、致殘率、死亡率持續攀高。薈萃分析顯示，心臟康復可使冠心病患者全因病死率下降8%～37%，心源性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。因此，心臟康復對患者具有重要意義，只有通過心臟康復才能彌合醫療服務鏈的斷裂，才能改變被動式、碎片化的醫療健康體系，為患者提供連續的、完整的醫療服務。才能達到降低再住院率，降低死亡率的目的。同時，心臟康復可改善患者的心理狀態，幫助患者回歸社會，回歸家庭，提高其生活質量，達到真正意義上的恢復健康。

【關鍵詞】心臟康復；基層；心血管疾病

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.18.00.02

我們國家目前推進的以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為內涵的分級診療模式中，把強基層做為完善分級診療服務體系的重點[1]。習近平主席在全國衛生與健康大會上也強調，推進健康中國建設，提升基層醫療服務水平，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務，基層醫院在心臟康復的開展及推進中將承擔越來越重的任務，也帶來了發展契機[2-3]。筆者在經濟比較落后的豫北的地市級醫院工作三十多年，地域的原因接觸的患者大部分來自于農村，工作中與基層醫療衛生機構聯系密切，對基層狀況了解頗深。近年來在心臟康復工作的開展中遇到過許多困難，也積累了一些經驗，與大家分享。

1 心臟康復開展教育在先

基層心臟康復的開展，教育是第一位的，它不依賴于各種額外的物質和人力支持，也是在基層最易實施的。心臟康復教育的對象不僅僅在于對患者，還包括對于醫護人員的教育，甚至對于領導層的教育。

（1）教育醫護人員

近幾年新農合政策的落實，基層就診患者大大增加，工作量猛增。而基層醫院醫護人員和醫院床位配比又嚴重不足，醫師疲于應付患者日常診治及急診、輪班、醫療文書書寫工作，護士忙于輸液打針，根本無暇顧及患者出院后的隨訪，更沒有精力和時間為患者做康復指導及心理疏導[4]?；鶎俞t護人員對心臟康復都很陌生，要通過學習和培訓教育基層醫護人員，進行概念上的掃盲，理念上的提升。針對基層現狀，我們今年在當地舉辦了《第一屆中國基層心臟康復大會》及《基層心臟康復系列培訓》活動，免費培訓當地基層醫師近千人，激發了大家對心臟康復的濃厚興趣，并且通過心臟康復基礎知識的傳播及實操培訓，提升了使大家對心臟康復認識，掌握了心臟康復的相關技能。

（2）教育患者

基層患者依從性差，住院期間患者配合醫療的愿望強烈，出院后認為治療結束，不良的生活方式又重新開始?；鶎踊颊邔υ簝瓤祻推冢á衿冢┻€能接受，院外早期康復（Ⅱ期）和院外長期康復（Ⅲ期）很難堅持。我們通過印刷的宣教資料、視頻、畫冊、講座等多種多樣教育方式，讓患者認識到心臟康復可明顯減少反復住院，減少醫療費用。并且我們通過公益的《支架人生俱樂部》、《律動人生俱樂部》等活動及心臟康復免費體驗，讓患者體會到了心臟康復的切實療效，主動在病友之間傳播，使更多的患者加入到心臟康復中。

（3）教育領導

要給領導灌輸心臟康復的理念，取得領導對學科建設的支持，才能保證心臟康復工作的開展。讓領導認識到做好心臟康復可以實現多贏，心臟康復雖然收費不高，但都是有效收入，可以控制不合理醫療成本增長，降低藥占比，優化醫政指標。把出院后患者集中管理，醫院可提高工作效率，節省管理成本。通過心臟康復可以架起醫患有效溝通的橋梁，加深醫患感情，和諧醫患關系，提高醫療服務質量和社會滿意度，有利于樹立醫院良好的公眾形象，促進醫院健康發展。

2 基層心臟康復開展中的困難及解決

（1）基層心臟康復開展困難之人員問題

心臟康復工作的開展需要一個由心臟康復醫師、護士、心臟康復運動治療師、營養師、心理師和藥師組成的團隊。但是，基層醫院醫師捉襟見肘，應付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全。我們醫院鼓勵護理人員考取心理師、營養師證，充實到心臟康復隊伍中，一人多職，充分調動護理人員的積極性，承擔重要的的心臟康復任務。像康復治療師可以和神經科、骨科康復錯峰工作，藥師、心理師、營養師均可兼職，一職多科，節約人力資源。

（2）基層心臟康復困難之經濟問題

開展工作之初除了取得醫院政策的支持外，要開動腦筋，增收節支。開展工作初期，讓心臟康復先寄生于心內科中，可以解決最困難的病源問題、經濟問題。把健康管理納入心臟康復，與健康體檢站密切結合，篩選出高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等心臟病高?；颊?，既做到早期預防心臟病的發生，又拓展了心臟康復的人群。把動態心電、動態血壓、運動平板、心肺評估、無創心排、睡眠監測整合到一起，整合資源，節約人力成本和場地占用。

（3）基層心臟康復開展困難之場地問題

近幾年基層醫院因病房擴張，基層醫院醫療用地也緊張，心臟康復場地要因地制宜，小到20平米也能開展工作。占地面積較大的運動康復室可以和神經康復錯峰使用，先開展工作后再逐步發展，步步為營?；鶎娱_展工作不要等米下鍋，要找米下鍋，主動克服困難，抓住有利時機。

（4）基層心臟康復困難之設備問題

設備是心臟康復開展的硬件，包括康復評估系統、康復訓練系統、康復監測系統、康復搶救系統等?；鶎俞t院因為資金問題，工作初期不可能一步到位，要利用綜合醫院優勢，挖掘潛力，整合設備?；鶎泳C合醫院神經及骨科康復開展較早、較成熟，一些訓練設備在開展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車、活動平板可以從功能科整合到心臟康復科；像心肺運動試驗的設備可以和呼吸科共用。

3 突破困境，踐行心臟康復五大處方

由于我國心臟康復起步較晚，尤其是基層仍處于探索階段，在開展工作中要抓住重點，梳理出層次和思路。中國康復學會心血管病專業委員會根據心臟康復的內涵，提煉出五大康復處方概念，從五大處方著手更適合基層工作開展。

（1）運動處方

運動康復是心臟康復的重要組成部分，心肺運動試驗是開具有氧運動處方的依據?；鶎俞t院開展工作初期可能因為資金問題心肺評估系統不能及時到位，徒手評定無需設備、成本低、易操作，簡單有效、經濟安全，患者的耐受性和依從性較好。像心肺功能的徒手評定6 min步行試驗、2 min踏步試驗、200 m快速步行試驗；肌力與肌耐力的徒手評定30 s椅子站立試驗；柔韌性的徒手評定座椅前伸試驗、改良轉體試驗等。具有很好的有效性和可靠性，對于缺少心臟康復評估器械的基層醫療機構，可減輕其心臟康復項目的起步和發展壓力。

另外，基層運動康復中要學會風險規避，從穩定期患者做起，運動量適可，把安全放到首位。

（2）營養處方

營養處方也是心臟康復的重要組成部分，醫學營養治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險因素，且簡單經濟高效，無副作用[5]，適合基層醫院實施?；鶎涌祻蛨F隊在沒有專職營養師情況下，可以兼職定期指導。同時，醫護人員要掌握營養知識，給與患者初步指導。

（3）心理處方

隨著農村生存環境的改變，不僅心血管疾病的發病率很高，心臟病伴發的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個人及家庭的幸福。因此，心理處方更加提現了心臟康復的意義，而且心理處方的實施不需要投入，更適合基層開展。應用《軀體化癥狀自評量表》、《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》、《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》、《綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD）》量表[6]進行評定，方便、便捷、高效，患者容易接受、醫師容易掌握，可操作性強，臨床實用，尤其適合基層醫院。

（4）戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發病和死亡風險，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物，戒煙也是挽救生命最經濟有效的干預手段。作為冠心病一級預防和二級預防的最重要措施之一，戒煙具有優良的成本-效益比，基層康復中尤為重要。我們通過和患者一起唱《戒煙歌》等喜聞樂見的戒煙教育形式，不僅有助于戒煙還可以拉近醫生和患者家屬的距離。

（5）藥物處方

心臟康復過程中藥物治療占據著不可替代的重要地位。但基層冠心病患者依從性差，二級預防用藥狀況非常不理想。因此，醫生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調整藥物，并教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，如果因藥物價格無法承受，為患者選擇國產價格低廉的藥物替代，提高用藥的依從性。

4 發揮中醫藥在心臟康復中的優勢

發揮了祖國醫學在心臟康復中有著巨大優勢，根據基層特點更適合將中藥、經絡康復、針灸推拿、按摩、太極拳等融入心臟康復。

5 充分利用物聯網提高基層心臟康復的質量及效率

隨著分級診療的推進，大量的Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的患者將回到基層，要讓心臟康復真正進入患者的家庭，需要物聯網技術作支撐。醫師能夠通過網絡及時了解患者情況，進而進行監測、分析、預警及智能化康復指導。在互聯網平臺上，還可實現“上下聯動”，與上級醫院會診評定，促進醫療資源更合理地配置。

當前分級診療政策下，基層醫生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔上級醫院治療后恢復期的患者。因此，基層心血管醫師在心臟康復中的工作至關重要，基層康復做好了才能為患者提供全程連續的醫療服務。隨著全國衛生與健康大會的召開，推進健康中國建設“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針將為基層心臟康復帶來巨大發展動力，也鼓舞了基層衛生醫務人員干事業的巨大熱情，將有更多的基層醫務工作者加入到心臟康復隊伍中，盡管困難重重，但是奮力拼搏，砥礪前行，基層心臟康復必將會迎來美好的明天！

參考文獻

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志，2016，31：624-632.

[2] Oldridge NB，Guyatt GH，Fischer ME，et al.Cardiac rehabilitation after myocardial infarction：combined experience of randomized clinical trials[J].JAMA，1988，260：945-950.

[3] O'Connor GT，Buring JE，Yusuf S，et al.An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989，80：234-244.

[4] Hasnain M Dalal，Patrick Doherty，Rod S Taylor.Cardiac rehabilitation[J].BMJ，2015，351：1-8.

[5] 中國康復學會心血管病專業委員會，中國營養學會臨床營養分會，中華預防醫學會慢性病預防與控制分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.心血管疾病營養處方共識[J].中華內科雜志.2014，53（2）：151-155.

[6] 中國康復學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.在心血管科就診患者的心理處方[J].中華心血管病雜志，2014，42（1）：1-5.

本文編輯：吳宏艷