經皮穿刺縫合與股動脈切開在主動脈瘤腔內修復術中的對照研究

蔣京軍, 卿洪琨, 張小明, 張學民, 李 偉, 沈晨陽, 李清樂, 焦 洋

(北京大學人民醫院血管外科，北京 100044)

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·論著·

經皮穿刺縫合與股動脈切開在主動脈瘤腔內修復術中的對照研究

蔣京軍, 卿洪琨, 張小明△, 張學民, 李 偉, 沈晨陽, 李清樂, 焦 洋

(北京大學人民醫院血管外科，北京 100044)

目的：比較經皮穿刺與傳統股動脈切開行主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair, EVAR)的臨床資料，評估預置縫合線技術(preclose technique)的安全性與可行性。 方法: 回顧性分析2011年12月至2014年11月于北京大學人民醫院行EVAR手術的81例主動脈瘤患者的臨床資料?；颊咝g前CT顯示存在腎下腹主動脈瘤或降主動脈真性動脈瘤，瘤體最大直徑>4.5 cm，達到手術治療指征，且雙側股動脈、髂動脈條件良好，管腔無中重度狹窄，股動脈前壁無嚴重鈣化，既可行經皮穿刺主動脈瘤腔內修復術(percutaneous endovascular aneurysm repair, PEVAR)，也可行傳統切開主動脈瘤腔內修復術(open endovascular aneurysm repair, OEVAR)，根據患者對手術切口意向分為PEVAR組與OEVAR組。收集患者的一般情況、手術時間、術中出血量、技術成功率、術后住院時間、切口并發癥等數據，所得結果進行統計學分析。 結果: PEVAR組共44例患者78處股動脈切口，OEVAR組共37例患者65處股動脈切口。兩組患者在年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、伴隨疾病、平均植入支架數量、支架輸送系統外徑等方面差異無統計學意義。PEVAR組手術時間明顯少于OEVAR組[(119.1±102.0) minvs. (163.6±61.9) min，P=0.025]，術中出血量少于OEVAR組[(64.7±97.0) mLvs. (98.6±88.3) mL]，但兩組差異無統計學意義(P=0.106)；兩組技術成功率(94.9%vs. 95.4%，P=1.000)差異無統計學意義；PEVAR組術后平均住院時間比OEVAR組明顯縮短[(7.8±2.8) dvs.(12.3±7.2) d，P<0.001]；PEVAR組術后2處切口出現皮下血腫，OEVAR組術后出現7處切口并發癥，其中3處淋巴漏，3處入路動脈狹窄導致的下肢缺血，1處皮下血腫，OEVAR組切口并發癥發生率較PEVAR組多(2.6%vs.10.8%)，但兩組間差異無統計學意義(P=0.079)。 結論: 采用預置縫合線技術經皮穿刺途徑完成EVAR安全有效，與傳統股動脈切開相比，其可以縮短手術時間和術后住院時間。

股動脈；主動脈瘤；血管成形術；穿刺術

主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)是治療主動脈疾病的首選方法，手術使用的覆膜支架輸送系統外徑較粗(14～27 F，1 F=0.33 mm)，需外科切開顯露股動脈才能完成。隨著血管閉合裝置(vascular closure device, VCD)的發明及改進，近些年有學者提出應用預置縫合線技術(preclose technique)完成經皮穿刺主動脈瘤腔內修復術(percutaneous endovascular aneurysm repair, PEVAR)，即主動脈支架植入及股動脈穿刺點止血全部經皮穿刺完成，較傳統股動脈切開主動脈瘤腔內修復術(open endovascular aneurysm repair, OEVAR)更加微創。北京大學人民醫院自2011年起應用PEVAR治療主動脈瘤，效果良好，并與OEVAR進行對照，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選標準：選取2011年12月至2014年11月于北京大學人民醫院擬行EVAR的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤患者，術前CT血管造影(CT angiography, CTA)顯示存在腎下腹主動脈瘤或降主動脈真性動脈瘤，瘤體最大直徑>4.5 cm，達到手術指征，且雙側股動脈、髂動脈條件良好，管腔無中重度狹窄，股動脈前壁無嚴重鈣化，既可行PEVAR也可行OEVAR。依據患者對切口的要求和經濟情況自愿選擇進入PEVAR組與OEVAR組(經皮穿刺失敗中轉切開者仍歸為PEVAR組)，所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：(1)主動脈夾層或潰瘍患者：夾層與真性動脈瘤病程不同，治療難度不同，術后轉歸也不同，為使病例具有同質性，將此類患者排除；(2)胸主動脈縮窄、腹主動脈狹窄及髂動脈閉塞等動脈狹窄性疾病患者；(3)一側穿刺點使用預置縫合線技術，另一側行腹股溝切開的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械類型 EVAR術中使用覆膜支架系統包括美敦力、庫克、上海微創和戈爾4種，胸主動脈瘤輸送系統外徑22～27 F，腹主動脈瘤外徑18～23 F，髂支外徑14～18 F。PEVAR組采用的血管縫合器為Perclose proglide(雅培公司，美國)，其外徑為6 F，通過0.035 英寸(1英寸=25.4 mm)導絲進行操作。

1.2.2 手術方法 PEVAR組患者行股動脈穿刺置入直徑6 F的血管鞘，造影確認穿刺點位于股總動脈前壁且距離股動脈分叉>1.0 cm，股總動脈前壁無嚴重鈣化且管腔內徑>7 mm。用2枚血管縫合器，向內、外側分別旋轉45°，預置兩條縫線，交換工作鞘管，收緊縫線控制出血，后進行EVAR操作。操作結束后保留軟導絲，拔除鞘管，將預置縫線收緊后囑患者咳嗽，觀察穿刺點有無滲血，止血滿意便撤出導絲，用可吸收線皮內縫合皮膚1～2針。若穿刺點仍有搏動性出血，可加用縫合器進行補救止血，仍無效者便重新置入粗血管鞘控制出血后，緊急行腹股溝切開股動脈縫合修補。OEVAR組患者于腹股溝區做縱行切口長約 5～8 cm，逐層分離顯露股總動脈，近遠端套帶控制，縱向切開股總動脈前壁，置入覆膜支架輸送系統行EVAR操作。完成操作后撤出輸送系統，暫時阻斷股總動脈近、遠端血流，用5-0滑線連續縫合股動脈切口，后常規逐層縫合腹股溝區切口。

1.2.3 統計數據 統計兩組患者的基線資料，主要包括年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、伴隨疾病、麻醉方式、平均植入支架數量、支架輸送系統外徑等；統計兩組技術成功率、手術時間、出血量、術后住院時間和切口并發癥。PEVAR組技術成功指完全應用血管縫合器完成EVAR，穿刺點無中轉切開(使用2枚或2枚以上血管縫合器均算成功)及術后住院期間無再次介入或外科干預；OEVAR組技術成功指順利縫合股動脈及腹股溝切口，術后住院期間無再次介入或外科干預。本研究中手術時間指術者從穿刺股動脈或切開腹股溝至腹股溝切口縫合完畢并以無菌敷料包扎好的時間，麻醉用時不計算在內。切口并發癥定義為術后發生的任何與動脈入路相關的并發癥，包括皮下血腫、切口感染、淋巴漏及操作引起的股動脈狹窄導致下肢缺血。

1.2.4 隨訪 術后1、6、12個月及隨后每年進行電話或門診隨訪，行CTA和多普勒超聲檢查，了解有無上述切口并發癥的發生。

1.3 統計學分析

計量資料記錄為均數±標準差，計數資料記錄為百分比，患者基線資料、手術時間、術中出血量、術后住院時間等采用患者數進行統計，技術成功率、切口并發癥等以股動脈切口數進行統計。本研究使用SPSS 17.0 統計學軟件，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗(當有理論值<5時，采用Fisher精確概率法)。

2 結果

2.1 基線資料

PEVAR組共入選44例患者，78處股動脈切口，其中10例單側(22.7%)，34例雙側(77.3%)； OEVAR組共入選37例患者，65處股動脈切口，其中9例單側(24.3%)， 28例雙側(75.7%)。 兩組在年齡、性別、BMI、動脈瘤類型及伴隨疾病等方面差異沒有統計學意義(表1)；兩組患者在平均植入支架數量、支架輸送系統外徑等方面差異也無統計學意義，只是PEVAR組大多采用局部浸潤麻醉(表2)。

表1 兩組患者的基線資料Table 1 Baseline data of the two groups

PEVAR,percutaneous endovascular aneurysm repair; OEVAR, open endovascular aneurysm repair; BMI, body mass index; CAD, coronary artery disease; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CKF, chronic kidney disease; PAD, peripheral arterial disease.

表2 兩組患者的手術資料Table 2 Data of operation between the two groups

PEVAR,percutaneous endovascular aneurysm repair; OEVAR, open endovascular aneurysm repair; OD, outer diameter. 1 F=0.33 mm.

2.2 手術時間、出血量及術后住院時間

PEVAR組的平均手術時間較OEVAR組縮短，術中平均出血量也減少，但兩組差異無統計學意義；PEVAR組術后住院時間較OEVAR組明顯縮短(P<0.001，表3)。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間的數據比較Table 3 Data of the two groups in operation time, blood loss and postoperative hospital stay

PEVAR,percutaneous endovascular aneurysm repair; OEVAR, open endovascular aneurysm repair.

2.3 技術成功率和切口并發癥

PEVAR組74處股動脈(94.9%)獲得成功止血，其中70處使用2枚血管縫合器，3處用3枚縫合器，1處用4枚縫合器，共使用153枚。4處股動脈入路因使用血管縫合器止血失敗中轉切開縫合，其中2處因預置縫合線套住脂肪，線結無法收緊致止血不滿意，1處因穿刺點過低，1處因操作失誤將預置線結破壞。OEVAR組65處股動脈切口，3處因術后腹股溝區出血予以二次清創止血，技術成功率95.4%(表4)。

PEVAR組2處腹股溝區域發現皮下血腫，后自行吸收，未見出血、假性動脈瘤、淋巴漏、血栓形成、股動脈嚴重狹窄等并發癥。OEVAR組出現1處切口皮下血腫，3處淋巴漏，均保守治療后愈合。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～36個月，平均(12±5)個月。半年隨訪時發現OEVAR組有3處股動脈狹窄導致的下肢缺血，二次干預后癥狀緩解。OEVAR組切口并發癥發生率較PEVAR組多，但兩組間差異無統計學意義。

表4 兩組技術成功率與切口并發癥比較Table 4 Data of the two groups in technical success rate and wound complications

PEVAR,percutaneous endovascular aneurysm repair; OEVAR, open endovascular aneurysm repair.

3 討論

1999年Hass等[1]報道應用預置縫合線技術行EVAR，PEVAR相關研究至今方興未艾，大多數學者認為PEVAR是安全可行的[2-11]。有部分報道還將其與OEVAR進行比較，提示其在手術時間、住院時間及并發癥發生率上可能優于OEVAR[4,12-15]。

3.1 手術時間

使用預置縫合線技術,操作步驟均可在數分鐘內完成，而腹股溝切開顯露股動脈加上支架植入后逐層縫合股動脈、皮下組織及皮膚，所需時間明顯增加。Traul等[10]和Jean-Baptiste等[12]的研究顯示兩種方法手術時間差異沒有統計學意義，而大多數學者的數據顯示PEVAR能明顯縮短手術時間，Torsello等[15]的研究中PEVAR組平均手術時間明顯短于OEVAR組[(86.7±27)minvs.(107.8±38.5)min，P<0.05]；Morasch等[16]報道單中心對照研究結果顯示，PEVAR組平均用時139 min，而OEVAR組為169 min。本研究所統計的手術時間是指術者從穿刺股動脈或切開腹股溝至腹股溝切口縫合完畢并以無菌敷料包扎好的時間，麻醉用時并不計算在內，以除外麻醉方法的影響。事實上，PEVAR組更多地采用局部浸潤麻醉，節約了靜脈復合麻醉誘導及蘇醒所需時間，這樣更縮短了患者的整體手術所需時間。

3.2 術中出血

應用預置縫合線技術可以避免腹股溝切口，無需暴露股動脈，理論上能減少術中出血，但只有少數學者統計了這一指標。Torsello等[15]的研究提示兩組在術后血紅蛋白下降程度方面差異無統計學意義，Morasch等[16]則比較了兩組需要輸血的概率，差異也無統計學意義。國內衛任等[17]報道，無論胸主動脈瘤、腹主動脈瘤或是主動脈夾層患者，PEVAR組的出血量均明顯少于OEVAR組。

3.3 技術成功率

大部分學者將預置縫合線技術成功定義為使用縫合器順利縫合股動脈穿刺點獲得止血，無需中轉腹股溝切開，而有學者認為還需包括術后30 d內未發生需要藥物或手術干預的并發癥[12,18]。Malkawi等[19]系統回顧了22篇PEVAR研究文獻，技術成功率在65%～100%，匯總成功率約為92%。本研究中PEVAR組失敗的4處動脈入路，2處因預置縫合線內套住脂肪致止血不滿意，1處因穿刺點過低，提醒術者術前務必仔細評估入路動脈影像學資料，預置縫合線前應充分擴張皮下組織。另有1處因操作失誤將預置線結破壞，告誡我們術中謹慎操作的重要性。

3.4 術后住院時間

PEVAR創傷小，恢復快，不僅提高了患者的生活質量，也節約了醫療資源。多數學者認為PEVAR可減少術后住院天數[6,12,16]，更有學者嘗試門診行PEVAR，術后觀察2 h，若順利排便且行走無困難便可回家[9,20]。北京大學人民醫院OEVAR組患者多數會等待腹股溝傷口拆線后才出院，而PEVAR組穿刺切口以可吸收線皮內縫合1～2針，無需拆線，恢復快，所以術后住院時間明顯縮短。

3.5 并發癥

與OEVAR相似，PEVAR常見的切口并發癥也包括出血、血腫、假性動脈瘤、感染以及遠端動脈栓塞等。因為PEVAR無需腹股溝切開，減少甚至避免了淋巴漏、傷口愈合不良、神經損傷等并發癥。在早期的報道中，PEVAR的切口并發癥發生率與OEVAR接近甚至更高，但隨著介入器械的更新和術者經驗的積累，PEVAR切口并發癥持續降低，已明顯低于OEVAR[2,6,12,15-16]。

綜上所述，本研究的結果進一步驗證了PEVAR的安全性和有效性，與OEVAR相比，有微創、縮短手術時間、減少住院天數、并發癥少等優勢，其將逐步成為主動脈疾病腔內治療的常規操作，但PEVAR仍有一定的失敗率，術前仔細評估影像學資料至關重要，術者還需要積累一定的操作經驗。

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(2015-09-04收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Control study of total percutaneous access with preclose technique versus open femoral artery exposure for endovascular aneurysm repair

JIANG Jing-jun,QING Hong-kun, ZHANG Xiao-ming△, ZHANG Xue-min, LI Wei, SHEN Chen-yang, LI Qing-le, JIAO Yang

(Department of Vascular Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

Objective：To compare total percutaneous access using preclose technique with femoral artery cut-down in endovascular aneurysm repair (EVAR) and assess the safety and feasibility of preclose technique. Methods: In the study, 81 cases undergoing EVAR from Dec. 2011 to Nov. 2014 in Peking University People’s Hospital were retrospectively reviewed. Preoperative CT angiography (CTA) showed presence of infrarenal abdominal aortic aneurysm or descending aortic aneurysm in all the cases. The maximum diameter of aneurysm >4.5 cm met the indications for surgical treatment. The conditions of bilateral femoral artery and iliac artery CTA showed were good, and there was no moderate or severe stenosis, nor was there any severe calcification in anterior wall of femoral artery. Not only were the cases fit for percutaneous endovascular aortic aneurysm repair (PEVAR), but also feasible with open endovascular aneurysm repair (OEVAR). According to the intention of the patients about the surgical incision, the cases were divided into group PEVAR and group OEVAR. The data of the general situation, operation time, blood loss, technical success rate, length of hospital stay after procedure and wound complications were analyzed statistically. Results: In the study, 44 cases (78 incisions) were enrolled in group PEVAR and 37 cases (65 incisions) in group OEVAR. There was no significant difference between the two groups in age, gender, body mass index (BMI), accompanying diseases, average number of stents and outer diameter of stent delivery system. Average operation time of group PEVAR was less than that of group OEVAR [(119.1±102.0) minvs. (163.6±61.9) min,P=0.025]. The blood loss in group PEVAR was less than that in group OEVAR [(64.7±97.0) mLvs. (98.6±88.3) mL], but there was no significant difference (P=0.106). There was no difference in the technical success rate (94.9%vs.95.4%,P=1.000). The average length of hospital stay after procedure was significantly shorter in group PEVAR [(7.8±2.8) dvs.(12.3±7.2) d,P<0.001]. There were 2 cases with subcutaneous hematoma of wound in group PEVAR and 7 cases of wound complications that occurred in group OEVAR including 3 cases with lymphatic leakage, 3 cases with lower limb ischemia and 1 case with subcutaneous hematoma. The analysis showed that PEVAR could reduce the wound complications (2.6%vs.10.8%), but there was no significant difference between the two groups (P=0.079).Conclusion: Using preclose technique in EVAR is safe and effective. It can shorten the operation time and length of hospital stay after procedure.

Femoral Artery; Aortic aneurysm; Angioplasty; Punctures

時間：2016-9-5 9：41：31

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0941.026.html

R543.1

A

1671-167X(2016)05-0850-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.019

△ Corresponding author’s e-mail, rmyyxgwk@163.com