上海市2008—2015年15—69歲居民健康素養變化趨勢研究

潘新鋒+丁園+胡亞飛+陳潤潔+范曉宇+夏明康+徐園+顧沈兵

摘要： 目的 了解上海市居民健康素養的現狀，為制定衛生政策和干預策略提供依據。方法 采取多階段隨機抽樣方法，2008—2015年對上海市15-69歲常住居民進行抽樣調查。結果 上海市15-69歲居民健康素養水平逐年上升，2015年為21.94%，較2008年提升了14.97%；在健康素養的3個方面中，基本知識和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養水平高；健康素養的6類問題中，除了傳染病防治素養和健康信息素養，其余素養水平均有明顯提升。各類人群的健康素養水平在過去8年間均有不同程度的提升，但農村居民、文化程度較低的人群健康素養水平歷年均相對較低且增長相對緩慢。結論 健康素養干預成效顯著，需要進一步強化薄弱人群的健康素養。

關鍵詞： 居民；健康素養；健康知識；健康技能；健康生活方式

健康素養的研究始自20世紀90年代的美國，之后國外出現了大量健康素養相關的文章[1]。截至目前，國際上尚無統一的健康素養定義[2]。目前國內使用比較多的是2008年衛生部發布的《健康66條：中國公民健康素養讀本》中參照美國國家醫學圖書館所下的定義，即“健康素養是個體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務并作出正確的與健康相關決策的能力”[3]。2008年，由原衛生部組織，中國健康教育中心/衛生部新聞宣傳中心作為技術支持單位，在全國范圍內開展了首次中國公民健康素養調查，上海為參與省份之一。截至目前，上海市已經連續8年在全市范圍內開展15-69歲居民健康素養調查。為了解上海市自開展15-69歲居民健康素養監測以來市民健康素養變化情況，本研究對歷年監測結果進行了分析，并對干預策略進行了探討。

1 對象與方法

1.1 對象 上海市非集體居住的15～69歲城鄉常住人口。（過去12個月內在當地居住時間累計超過6個月的居民，不考慮是否為當地戶籍）。長期在外工作、學習的家庭成員，如果在過去1年內在外時間超過6個月，則不納入本調查。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段隨機抽樣的方法，在全市所有監測點（2008年、2010年全市各有8個區縣作為監測點，2011年至2015年所有區縣均作為監測點）收集轄區內街道/鎮常住人口信息，采用隨機數字法，開展鎮級階段抽樣；區縣收集抽中鄉鎮的常住人口信息，采用隨機數字法，開展村級階段抽樣；調查員收集調查家庭戶內人口信息，選取家庭戶中所有15-69歲的城鄉常住人口開展調查。

1.2.2 調查方法 2008年至2015年每年采用由中國健康教育中心研制的全國統一問卷開展調查，問卷信度、效度均已經中國健康教育中心分析論證。問卷內容包括基本知識和理念、健康生活方式與行為和健康技能3個方面，科學健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫療、健康信息（上海市2014年、2015年根據國家問卷變化新增）6個維度。

1.2.3 判定標準 以正確回答80%及以上健康素養調查內容的調查對象視為具備健康素養的判斷標準。計算基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個方面的素養和科學健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫療、健康信息6類健康問題素養的標準同上。

1.2.4 質量控制 調查員由社區衛生服務中心的醫務人員擔任，在居委會或村委會工作人員的陪同下進入調查對象家中進行面對面訪問調查。在項目的實施全程進行嚴格的質控。調查員必須培訓合格后才能進入現場開展調查；質量控制人員進行全程跟蹤和督導，保證現場調查的質量；問卷交接的每個過程必須進行審核，及時補漏勘誤，避免問卷丟失；調查結束后，通過簡單隨機抽樣法抽取5%的樣本量進行復核。復核結果顯示，2008年至2015年歷年問卷合格率均在95%以上。

1.2.5 統計分析 采用EpiData3.0建立數據庫，并對數據進行雙錄入校對。應用R3.3.0統計分析軟件包進行數據分析。采用χ2檢驗分析率之間的差異，采用logistic回歸進行具備健康素養的人口學相關影響因素分析。以P < 0.05為差異有統計學意義的判斷標準。根據《首次中國居民健康素養調查分析指南》，綜合考慮城鄉、年齡、性別、文化程度4個影響因素對健康素養水平進行標化分析。為了便于縱向比較分析，以《2005年上海市1%人口抽樣調查資料》[4]中上海的人口構成作為標準人口計算標化率。

2 結果

2.1 基本情況 2008年至2015年各年度全市監測樣本量及人口學特征如表 1所示。自2011年起監測樣本覆蓋全市所有區縣，樣本量有明顯增加。各年度監測樣本性別結構基本保持女性比例略高于男性，45歲以上受調查樣本人群比例略高，文化程度以初中、高中和大專/本科為主，接受高等教育人口比例近年來有一定增長，低文化人口比例略有下降。經統計學檢驗，各年度樣本量性別（χ2=40.50）、年齡組（χ2=462.93）、文化程度（χ2=414.13）分布均存在統計學差異（P<0.001），因此本文在進行歷年健康素養水平比較前先對性別、年齡、文化程度等因素進行標化（詳見“1.2.5 統計分析”部分）。

2.2 市民健康素養總體變化趨勢 如表 2所示，自2008年上海市開展健康素養監測以來，全市市民健康素養總體水平呈現逐年上升趨勢，上海市民健康素養水平從2008年的6.97%上升至2015年的21.94%，8年時間絕對值提升了14.97%，平均增長速度為17.80%。

基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能3個方面的素養水平歷年呈波動上升趨勢，分別從2008年的17.75%、8.69%、15.71%提升至2015年的29.33%、23.55%、31.98%，3個方面的素養水平提升明顯，基本知識和理念、健康基本技能歷年均較健康生活方式與行為素養水平高。

科學健康觀、慢性病防治、安全與急救、基本醫療4類健康問題素養水平歷年呈波動上升趨勢；傳染病防治素養水平呈一般波動趨勢；健康信息從2014年開始監測，2015年較2014年略有提升。不考慮健康信息素養，其他5類健康問題素養水平提升最快的是安全與急救素養，從2008年的23.97%提升至2015年的65.12%，8年時間提升了41.15%，平均增長速度為15.35%；提升最不明顯的是傳染病防治素養，從2008年的17.66%提升至2015年的23.51%，8年時間提升了5.85%，平均增長速度為4.17%；科學健康觀、慢性病防治、基本醫療3類健康問題素養水平分別從2008年的40.06%、3.71%、4.01%提升至2015年的47.85%、12.78%、18.49%?？茖W健康觀素養相對于其他5類健康問題素養一直處于較高水平，慢性病預防素養和基本醫療素養歷年均處于較低水平。

2.3 不同特征人群健康素養水平變化情況 如表 3所示，各類人群健康素養水平在過去8年間均有不同程度的提升。除性別外，不同特征人群之間的素養水平仍存在較大差異。大專及以上文化程度居民、15-44歲居民和城市居民的健康素養水平提升速度較快，8年間素養水平絕對值提升程度超過或接近20%；小學及以下文化程度居民健康素養水平提升速度最慢，8年間提升比例低于5%。根據近8年來健康素養監測結果，農村居民、中/高齡（45歲及以上）人群、文化程度較低（小學及以下）的人群的健康素養水平歷年均相對較低。

為了檢驗性別、年齡、文化程度、城鄉差別等人口學因素對居民是否具備健康素養的影響作用，本文運用logistic回歸模型，以是否具備健康素養為因變量（0=不具備健康素養，1=具備健康素養），以性別（1=男，2=女）、年齡（連續變量）、文化程度（連續變量，1-6分別代表“不識字或識字很少”“小學”“初中”“高中/職高/中?！薄按髮?本科”“碩士及以上”）、城鄉差異（1=城鎮，2=農村）、調查年份（連續變量）等屬性作為自變量對歷年數據進行統計學分析，用Backward LR法進行自變量篩選，P<0.05為入選標準，P>0.1為剔除標準。結果顯示，年齡因素對居民健康素養的影響尚無統計學意義（P=0.88>0.05）；剔除年齡因素后logistic回歸方程自變量由性別、文化程度、城鄉差異、調查年份四個因素組成（表 4），經檢驗新回歸模型具有統計學意義（P=0.000<0.05，R2=0.123）。通過計算模型各自變量的標準化回歸系數和調整OR值，可以看出模型中各自變量對居民是否具備健康素養影響排序為：文化程度 > 年份 > 城鄉差異 > 性別。根據logistic回歸模型分析結果，在其他因素均相同且不變的前提下，居民文化程度每提升一個級別，具備健康素養的概率提升至原來的1.878倍；后一年居民具備健康素養概率為前一年的1.088倍；農村居民具備健康素養的概率只有城市居民的0.82倍；女性居民具備健康素養的概率為男性居民的1.14倍（表 4）。

3 討論

健康素養是伴隨公眾一生的尋找、理解、評估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風險、提高生活質量的多維度技能[5]。低健康素養給社會帶來的經濟負擔非常大。健康相關文化程度較低的人比較高的人花費的醫療保健費用每年高出4倍[6]。美國老齡化社會協會研究發現，1998年由于健康相關文化技能的低下，給美國帶來了730億美元的額外衛生保健支出[7]。

2008年至2015年上海市15-69歲居民健康素養監測結果顯示，這8年間，市民總體健康素養水平和3個方面健康素養均有較大幅度提升，6類健康問題分別有不同程度的提升，提示上海市健康素養促進工作具有顯著成效。根據目前國家已發布的歷年全國公民健康素養監測數據，上海市民健康素養水平歷年均高于全國平均水平，且增速快于全國平均水平[8， 9]（采用與全國同年份相同標化方法標化后比較）。上海與周邊省市以及北京、廣州、深圳等經濟發達地區相比，市民健康素養水平也處于較高水平[10-16]。但是在上海市范圍內，不同人群間健康素養水平還存在著較為明顯的差異。農村居民、文化程度低的居民、中/高齡人群的健康素養水平明顯低于其他人群。

logistic回歸分析結果提示我們在過去的全市健康素養促進工作中，低文化程度居民和農村居民的健康素養促進效果相對較弱；另一方面也提示我們在今后的健康素養促進工作中應總結以前工作的經驗，對上述人群強化具有針對性的健康教育。從健康素養不同類別看，健康生活方式與行為素養、慢性病防治素養、基本醫療素養和傳染病防治素養是今后關注和強化健康教育的重點。

近年來，上海市逐步建立起政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的健康素養促進機制與體制。上海市政府自2008年開始每年結合不同健康主題向全市居民家庭發放健康大禮包，受到市民的好評。各級醫療機構、疾病預防控制中心和健康教育中心專業機構通力合作，通過衛生日大型宣傳活動、大講堂、專家巡講等方式大力普及健康素養66條。社區、機關、企事業單位、醫院、學校等單位/場所積極參與健康單位/場所的創建，主動提升場所內人群的健康素養水平[17]。各類媒體會經常更新發布健康素養相關的信息，提高市民對健康素養相關活動的關注度和參與度[17]。

為了進一步提升上海市民健康素養促進效果，結合本次研究成果，提出以下干預策略：①資源整合，綜合干預；②將中老年居民、低學歷居民和農村居民作為健康素養促進相關健康教育工作的重點人群；③倡導健康素養促進的家庭健康教育；④由家庭醫生實現全人群全程健康管理；⑤通過上海市政府每年發放的健康禮包引導市民逐步改變健康相關行為，養成健康生活方式。

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