不同經導管給藥方案治療顱內感染的臨床療效與安全性比較

林荔青++錢蘇榮++王劍刃

[摘要] 目的 探討不同經導管給藥方案治療顱內感染的臨床療效和安全性，為相關疾病的治療策略提供參考。方法 隨機選取我院2013年11月～2015年1月收治的顱內感染患者50例，將其分為研究組和對照組。研究組采用側腦室置管外引流持續室內灌注給藥聯合腰大池引流的方法，對照組采用腰大池持續置管引流聯合鞘內灌注給藥方法進行治療。比較兩組患者治療前后的顱內壓和腦脊液成分的變化、感染控制時間及其臨床效果。 結果治療后，兩組患者顱內壓和腦脊液成分均顯著改善，研究組顱內壓和腦脊液成分改善情況優于對照組（P<0.05）。研究組患者總有效率（92.00%）高于對照組（68.00%）（P<0.05）。隨訪結果表明研究組后遺癥發生率低于對照組，生活質量高于對照組（P<0.05）。 結論 采用側腦室置管外引流持續腦室內灌注給藥聯合腰大池引流能有效控制顱內感染，縮短治療時間，提高患者生活質量。

[關鍵詞] 顱內感染；側腦室置管外引流；灌注給藥；生活質量

[中圖分類號] R651.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0040-03

顱內感染是神經外科常見的并發癥，死亡率高達15%～20%，其中神經外科手術引起的顱內感染率為2%～8%[1，2]。由于患者多伴有腦積水、腦水腫等癥狀，僅靠抗生素難以控制，導致治療棘手，甚至危及患者生命[3]。研究表明，腰部穿刺后鞘內注射給藥雖然有效，但會增加感染的風險，加之其引流時間較長，并不利于病情的控制[4]。近期關于經側腦室置管外引流持續腦室內灌注給藥聯合腰大池引流治療顱內感染的臨床報道不斷增多，其臨床療效頗受肯定，現將本研究的臨床應用經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年11月～2015年1月收治的神經外科術后發生顱內感染的患者進行研究。納入標準：①顱內感染符合《感染病學》中相關診斷標準[5]；②綜合血常規檢查結果、細菌培養結果等確診為顱內感染；③患者知情同意并自愿參加研究。排除標準：①合并有嚴重的其他疾??；②合并嚴重心臟疾病，有肺、肝、腎功能障礙；③合并精神疾病不能配合完成治療。將符合入組標準的50例患者隨機分為研究組和對照組各25例。其中研究組男14例，女11例；年齡18～67歲，平均（44.8±4.2）歲；感染源：革蘭陽性球菌9例，肺炎克雷伯菌6例，大腸桿菌4例，銅綠假單胞菌1例，5例未檢出明確致病菌。對照組男13例，女12例；年齡16～65歲，平均（43.1±3.9）歲；感染源：革蘭陽性球菌11例，肺炎克雷伯菌5例，大腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，4例未檢出明確致病菌。兩組患者性別、年齡、感染源等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 抗感染方案 對患者腦脊液進行致病菌培養，明確類型后予對癥抗生素治療。對于未檢明致病菌的患者，經驗性給予相應的抗生素治療，復檢明確后再給予對癥抗生素治療。同時兩組患者給予脫水和營養支持治療。

1.2.2 灌注液配制 將抗生素溶于生理鹽水。首選經驗性抗生素，然后抽取患者腦脊液進行培養，根據藥敏試驗選用高敏抗生素（均為藥典規定的可用于腦室內灌注的抗生素），未培養出致病菌者給予美羅培南或阿米卡星溶解于生理鹽水。

1.2.3 治療方法 （1）對照組給予經腰大池持續置管引流聯合鞘內給藥治療，引流前靜滴125 mL 20%的甘露醇脫水處理。穿刺取側臥位，選擇L3～L4間隙作為穿刺點，然后將引流管置入椎管蛛網膜下約5 cm，有腦脊液從管口流出后，移除導管并固定引流管，下端通過三通連接一次性無菌袋，每日引流量不超過250 mL。（2）研究組在對照組治療基礎上，增加側腦室置管外引流持續室內灌注給藥治療。腰大池引流同對照組治療，待引流3～4 h后將引流袋調至腦平面上約10～15 cm處，用微量泵將灌注液緩慢注入側腦室，從小劑量3 mL/h開始，觀察無副反應后調劑量至8 mL/h，每日灌注量不超過200 mL。

1.3 評價標準

（1）記錄治療前后兩組患者的顱內壓和腦脊液成分（白細胞、蛋白質和葡萄糖）的變化，比較兩組患者引流時間（腦脊液常規及生化檢驗連續3次以上正常持續的時間）及感染控制所需要的時間。（2）隨訪6個月，統計后遺癥發生情況，采用SF-36量表評估患者的生活質量，按照各指標條目計算得分，總分100分，得分越高表示生活質量越高。（3）治療2周后根據患者的臨床癥狀和相關檢查結果判定臨床療效[6]。痊愈：頭痛、嘔吐、意識模糊等癥狀消失，體溫、顱內壓和腦脊液成分恢復正常，連續3次以上細菌培養呈陰性。顯效：頭痛、嘔吐、意識模糊等癥狀基本消失，體溫<38℃，顱內壓、腦脊液成分檢查明顯好轉，連續3次以上細菌培養呈陰性。有效：頭痛、嘔吐、意識模糊等癥狀明顯改善，體溫和顱內壓有所下降，腦脊液成分未恢復正常，細菌培養連續3次以上出現同一細菌。無效：臨床癥狀和體征無改變，相關指標無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計分析。計數資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后顱內壓和腦脊液成分變化比較

治療后，兩組患者顱內壓和腦脊液成分均有顯著改善（P<0.05）；且治療后研究組葡萄糖水平高于對照組顱內壓水平、蛋白質和白細胞水平低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組引流時間和感染控制時間比較

治療后，研究組的引流時間為（10.0±1.5）d，低于對照組（12.9±2.3）d（t=5.281，P=0.000）。研究組的感染控制時間為（6.6±2.0）d，低于對照組（8.7±2.5）d，差異有統計學意義（t=3.280，P=0.002）。

2.3兩組臨床療效比較

治療后，兩組均無死亡病例發生，研究組總有效率為92.00%（23/25），高于對照組的68.00%（17/25），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組后遺癥發生率比較

治療6個月后隨訪表明兩組患者的主要后遺癥為癡呆、癲癇和顱神經麻痹，研究組有1例癲癇，后遺癥發生率為4.00%；對照組有2例癡呆，3例癲癇，1例顱神經麻痹，后遺癥發生率為24.00%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.153，P=0.042）。

2.5 兩組治療前后生活質量評分比較

治療后兩組患者的各項生活質量指標評分均得到顯著改善（P<0.05），且研究組改善效果更為明顯（P<0.05）。

3 討論

顱內感染治療的關鍵在于對炎性腦脊液的清除，促進腦脊液循環[7，8]。多數藥物難以通過血腦屏障，限制了抗生素種類的使用，單純的靜脈給藥效果較差，并可誘發菌株耐藥[9]。腦室內灌注抗生素是常用的治療方法，但是腦脊液中細菌繁殖快，腦室復雜的解剖結構易形成死腔，阻礙抗生素通過血腦屏障[10]。單純的側腦室外引流對第三四腦室及其以下部位蛛網膜下腔內腦脊液的清除較慢，易致炎性腦脊液聚集并滲透到蛛網膜下腔甚至整個腦室，甚至引發梗阻性腦積水[11]。

研究發現，腰大池引流可建立完整的沖洗引流通道，及時清除蛛網膜下腔及腦室的有害物質，其聯合側腦室持續引流可在短期內降低顱內壓，及時將腦脊液中的炎性因子引流清除，有效避免頻繁穿刺帶來的感染風險，并可提高顱內藥物濃度，是重癥顱內感染患者的最佳治療方案[12，13]。相關研究認為側腦室聯合腰大池持續引流可將腦脊液中的炎性因子快速流至體外，促進蛛網膜下腔腦脊液的分泌，有利于置換和稀釋感染腦脊液，感染控制時間也得到有效縮短[14]，這與本研究結果一致。研究組的感染控制時間為（6.6±2.0）d，低于對照組（8.7±2.5）d，研究組治療后腦脊液成分的改善程度優于對照組，臨床總有效率高于對照組。研究組采用持續腦室內灌注給藥方式，保證顱內的藥物濃度，有效治療顱內感染，改善預后，降低后遺癥的發生率，研究組后遺癥發生率低于對照組，這與凌繼勇等[15]的研究結果一致。治療6個月后的隨訪情況表明，治療組患者的生活質量優于對照組患者，側腦室置管外引流持續腦室內灌注給藥有利于提高患者的生活質量。

綜上，采用側腦室置管外引流持續腦室內灌注給藥聯合腰大池引流能有效控制顱內感染，提高治療效果，縮短治療時間，有利于改善患者預后，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-06-25）