口服營養支持在鼻咽癌放療患者中的臨床研究

蘇端玉+侯如蓉

[摘要] 目的 探討口服營養支持對鼻咽癌放療患者營養狀況及副反應的影響。 方法 鼻咽癌初治患者83例，放療前NRs 2002評分<3分，隨機分為營養支持組40例和無營養支持組43例，放療后1周內再次行NRs 2002評分，比較兩組的營養指標和放療副反應情況。 結果 83例鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評分≥3分者53例，營養風險發生率為63.9%，營養支持組營養不良發生率更低（52.5% vs 74.4%，P<0.05）。兩組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、淋巴細胞數（LYM）放療后均有顯著下降，但營養支持組放療后的Hb、體重指數（BMI）較無營養支持組高，體重下降比例更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。無營養支持組的2/3級口腔黏膜炎、咽食管炎發生率較營養支持組高，放療療程更長（P<0.05）。 結論 鼻咽癌放療患者營養風險發生率較高，口服營養支持可以減少體重丟失，減輕急性放射性口咽黏膜反應，進而提高患者的生活質量和腫瘤控制率。因此口服營養支持是一種值得臨床推廣的方便、經濟、有效的腸內營養方法。

[關鍵詞] 鼻咽腫瘤；放射治療；營養風險；口服營養補充；不良反應

[中圖分類號] R739.63；R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0073-05

營養不良和腫瘤消耗是癌癥患者存在的普遍現象，其發生率達30%～80%[1]。頭頸部腫瘤患者因吞咽困難、吞咽疼痛和抑郁情緒而導致營養狀況更遭[2]。營養不良可以直接導致腫瘤患者住院時間延長、抗腫瘤治療敏感性減弱、并發癥增加、治療費用提高、生活質量以及生存率下降[3]。因此必須重視頭頸部腫瘤患者的營養狀態和治療。鼻咽癌是我國南方地區的高發腫瘤之一，放療是鼻咽癌的重要治療手段，放療引起的口咽、食管黏膜反應、口干、味覺改變等副反應降低了患者的食欲和免疫功能，從而影響放療的進行和治療效果，降低患者的生存質量。本研究探討了口服營養支持對鼻咽癌放療患者營養狀況及放療副反應的影響，以期為臨床制訂營養支持治療方案提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月1日～2015年10月31日就診于我院的初治鼻咽癌患者83例，男58例，女25例，年齡23～70歲，中位年齡49歲?；颊呔浗M織學和免疫組化檢查確診為鼻咽未分化非角化性癌，按照AJCC鼻咽癌分期標準（第7版，2010），Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期33例，Ⅳ期34例。放療前營養風險篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRs 2002）評分均<3分。83例患者隨機分為營養支持組（40例）和無營養支持組（43例），所有患者均簽署知情同意書，兩組均接受根治性調強放療，鼻咽靶區劑量為66～75 Gy，平均劑量70 Gy，放療療程（第1次放療到放療結束的天數）的中位時間為47 d，其中50例患者接受過新輔助化療2～3周期，方案為“紫杉醇、順鉑/奈達伯”或“吉西他濱、順鉑/奈達伯”。57例接受單藥鉑類的同期化療。9例接受“尼妥珠單抗”靶向治療。放療結束1周內再次NRs2002評定。兩組患者的臨床資料（性別、年齡、分期、放療劑量、有無化療、靶向治療）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2營養支持方法

根據腫瘤患者營養指南，設定營養支持組目標能量30～35 kcal/（kg·d），蛋白質1.5～2.0 g/（kg·d），碳水化合物3.0～4.0 g/（kg·d）），脂肪1.0～1.5 g/（kg·d），液體量30～40 mL/（kg·d）），每天統計日常飲食產生的熱量和各種營養素含量，然后予安素（雅培制藥生產，400 g/罐，注冊證號H20130320）補充不足的能量和營養素。無營養支持組則除日常飲食外無額外補充營養素。

1.3 評價指標

1.3.1 營養指標 觀察兩組放療后的營養風險發生率（放療結束后1周內NRs 2002測評，具體判定詳見1.3.3）和體重下降比例（放療開始前和結束后1周內的體重變化/放療前1周內的體重），以及兩組放療前后（1周內）血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、淋巴細胞計數（LYM）、體重指數（BMI）的變化情況。

1.3.2 放療副反應 按照RTOG急性放射損傷分級標準[4]，觀察兩組的急性皮炎、口腔黏膜反應、咽食管黏膜反應、涎腺反應（口干）和血細胞下降情況。

1.3.3營養風險評定 營養風險評定采用歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）2002年制訂的NRs 2002[5]，主要包含營養狀況受損評分（0～3分）；疾病嚴重程度評分（0～3分）；年齡評分，即在前兩項評分基礎上若年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。當NRs 2002評分≥3分時判斷為有營養風險。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

83例鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評分≥3分者53例，營養風險發生率為63.9%，其中營養支持組21例（52.5%），無營養支持組32例（74.4%）。

2.1 營養指標變化

兩組Hb、ALB、LYM放療后均有下降（P<0.05）；營養支持組放療后Hb、BMI較無營養支持組高，差異有統計學意義（P<0.05）；營養支持組放療后體重下降比例較無營養支持組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2 放療副反應

急性放療副反應主要為1～3級急性放射性皮炎[分別為79.5%（66/83）、13.3%（11/83）、7.2%（6/83）]、口腔黏膜炎[分別為36.1%（30/83）、46.3%（38/83）、17.6%（15/83）]和咽食管炎[分別為39.8%（33/83）、46.1%（38/83）、14.1%（12.83）]，1～2級涎腺損傷[分別為62.7%（52/83）、37.3%（31/83）]和1～4級白細胞降低[分別為16.8%（14/83）、18.1%（15/83）、0%（0/83）、1.2%（1/83）]，血紅蛋白和血小板降低不明顯。兩組比較結果顯示，無營養支持組的2/3級口腔黏膜炎、咽食管炎發生率較營養支持組高，差異有統計學意義（P<0.05，表4）。無營養支持組因治療中斷發生率更高導致療程較營養支持組長（χ2=6.018，P<0.05，表1）。

表4 兩組放療副反應比較[n（%）]

3 討論

營養支持已成為腫瘤治療的重要組成部分，理想的營養支持應當基于對患者營養狀況的準確評估。目前營養篩查的方法很多，本研究采取2002年歐洲營養學會提出的營養風險篩查方案（nutritional risk screening 2002，NRs 2002），該方案主要用于住院患者的營養風險篩查，其突出的優點在于能預測營養風險，并能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，便于及時反饋患者的營養狀況，并為調整營養支持方案提供證據[6]?？诜I養補充（ONS）為特殊醫療目的經口攝入一般食品以外的口服營養補充劑，以達到增加能量和營養素的攝入量，經濟、方便，患者易于接受。

頭頸部腫瘤在初診時約有3%～52%存在營養不良[7]，這主要是由腫瘤本身引起。而手術、放療、化療或以上措施的綜合治療進一步影響了患者的營養攝入。文獻報道，頭頸部腫瘤患者在單純放療或同期放化療期間約有44%～88%出現營養不良[8，9]。本組鼻咽癌患者根治性放療后NRs 2002評分≥3分者53例，營養風險發生率為63.9%，提示鼻咽癌放療患者存在較高的營養風險發生率，故應重視并及時評估患者的營養狀況。

在頭頸部腫瘤研究中通常將營養不良定義為最近1～6月體重下降大于5%～10%，或是BMI小于18.5～20 kg/m2[10，11]。本研究發現無營養支持組的營養風險發生率顯著高于營養支持組（74.4% vs 52.5%，P<0.05），且放療后體重下降比例更高，BMI更低。體重下降影響患者的治療耐受性、降低生存質量和縮短生存時間[1，11，12]。Du等[13]研究發現，嚴重體重下降（治療期間體重下降≥10%）是總生存和無遠處轉移生存不良的獨立預后因素。Ouyang等[14]對1778例鼻咽癌接受放（化）療患者治療前的體重指數進行傾向匹配分析顯示，BMI<18.5 kg/m2組的疾病相關生存、總生存、無遠處轉移生存方面劣于正常BMI（18.5～22.9 kg/m2），而超重（22.9～27.5 kg/m2）和肥胖組（≥27.5 kg/m2）與正常組相似。因此重視營養攝入，減少治療后體重丟失，有益于腫瘤患者的治療和預后。

血紅蛋白、白蛋白和淋巴細胞計數等血液指標也常被用于評估營養狀況。已有研究發現低蛋白血癥是進展期頭頸部腫瘤同期放化療的獨立預后因素[15]。但近幾年有學者研究發現在頭頸部腫瘤前白蛋白是較白蛋白更為敏感的指標[16，17]。淋巴計數低于（1.2～1.3）×109/L被認為是營養不良的另一個指標[18]。Mc Closkey等[19]發現，血紅蛋白低于12 g/dL和總放療時間均是頭頸部腫瘤同期放化療后局部復發的預后指標。但Mary等[20]對該組病例的進一步隨訪和重新分析，結果單因素分析顯示，血紅蛋白仍存在統計學差異，但多因素分析結果只有總放療時間和治療前的理想體重比是局部復發的預后因素。兩次分析血紅蛋白的分界點不同可能是造成此差異的原因。本研究發現兩組放療后血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數均下降，但營養支持組放療后的血紅蛋白和淋巴細胞計數較無營養支持組高，差異有統計學意義。

有文獻報道[21，22]鼻咽癌調強放療2級以上的急性黏膜炎發生率約63%～83%。本研究2/3級急性放射性口腔黏膜炎和咽食管炎的發生率分別為63.9%（53/83）、60.2%（50/83），與文獻報道相似，而營養支持組的2/3級急性放射性口腔黏膜炎和咽食管炎的發生率較無營養支持組顯著降低。2級以上的急性黏膜反應和口干影響患者的營養攝入，從而降低患者的免疫功能、體重，甚至導致治療中斷、延長放療療程。本研究也顯示無營養支持組的放療療程較營養支持組延長，差異有統計學意義（P<0.05）。已有文獻報道頭頸部鱗癌放療療程是局部治療失敗的主要預后指標[19，20]。因此，早期、及時營養干預，減輕急性放射損傷，可能提高腫瘤的局控率。

預防性的鼻飼管置入術或經皮胃造瘺術是目前常用的頭頸部腫瘤腸內營養方法。有文獻報道[23]頭頸部腫瘤放（化）療時預防性鼻飼管置入患者在治療結束6周時的體重下降和三角肌厚度較預防性胃造瘺術患者差，但兩種腸內營養方法帶來的并發癥和患者的滿意度無差異，而胃造瘺術的費用是鼻飼管置入術的10倍以上，且胃造瘺管依賴的時間更長。另外預防性胃造瘺術因無需吞咽，吞咽肌群鮮少活動，研究發現胃造瘺術后吞咽困難發生率較鼻飼管置入高[24]。因此胃造瘺術和鼻飼管置入孰優孰劣，目前尚無確定標準。Hutcheson KA等[25]的研究發現咽部腫瘤放（化）療期間堅持經口攝入或堅持吞咽功能鍛煉，放（化）療后可以獲得更好的長期飲食，依賴胃造瘺管的時間更短。因此口服營養支持不失為一種有效、簡便、經濟的腸內營養方法，值得臨床推廣，并予個體化的飲食指導也有助于提高患者的營養攝入、營養狀態和生活質量。

綜上所述，鼻咽癌放療患者營養風險發生率較高，口服營養支持可以減少體重丟失，減輕急性放射性口咽黏膜反應，進而提高患者的生活質量和腫瘤控制率。因此口服營養支持是一種值得臨床推廣的方便、經濟、有效的腸內營養方法。

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（收稿日期：2016-06-24）