靜脈麻醉與吸入麻醉藥物對擇期腹部手術老年患者的術后認知的影響

沈曉琨

(四川大學華西第四醫院 麻醉科,四川 成都,610041)

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靜脈麻醉與吸入麻醉藥物對擇期腹部手術老年患者的術后認知的影響

沈曉琨

(四川大學華西第四醫院 麻醉科,四川 成都,610041)

目的 探討靜脈麻醉與吸入麻醉藥物對擇期腹部手術老年患者的術后認知的影響。方法 80例擇期行腹部手術的老年患者分為觀察組和對照組。對照組使用靜脈麻醉，觀察組使用吸入麻醉。觀察2組患者在不同時間點血流動力變化、術前及術后各階段MMSE評分變化，并比較蘇醒時間與導管拔出時間。結果 觀察組在誘導后、插管后3 min、拔管前、拔管后SBP、DBP、HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組在術后1、3、6、24 h時MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組蘇醒時間、導管拔出時間均顯著短于對照組(P<0.05)。結論 在老年患者中，進行瑞芬太尼復合丙泊酚的全屏靜脈麻醉效果更加優異。

術后認知功能障礙; 靜脈麻醉; 吸入麻醉

術后認知功能障礙(POCD)在老年患者進行急診手術或者大手術后經常出現，臨床上主要表現為記憶損失、認知能力出現異常、社會及人格的整合能力發生改變等，若傷害嚴重還有癡呆的可能[1-2]。手術創傷、局部缺氧、體外心肺轉流都與POCD的發生具有密切的關系。有研究[3-4]顯示，導致POCD出現的主要原因與麻醉方式的選擇有關，手術過程中所殘留的麻醉藥可能對患者的中樞神經系統功能造成影響，應該使用較為短效的麻醉藥和鎮痛藥，可以使認知功能損害及紊亂的情況得到降低。本研究探討靜脈麻醉及吸入麻醉對術后認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2015年10月本院接診的擇期行腹部手術的老年患者80例。納入標準: ① 通過ASA(美國麻醉醫師學會)分為Ⅰ～Ⅲ級; ② 對研究所使用藥物無過敏史; ③ 均已同意參與此次研究，并簽訂知情同意書。排除標準: ① 長期有服用抗抑郁藥、鎮靜藥的患者; ② 伴有神經系統、精神疾病; ③ 存在藥物依賴史、酗酒史; ④ 術前MMSE(簡易智力狀態檢查量表)評分結果<24分，無法進行溝通、對研究不依從。按照麻醉方式不同分為觀察組和對照組各40例。觀察組男19例，女21例，年齡64～85歲，平均(70.43±2.14)歲; ASA分級為Ⅰ級14例,Ⅱ級12例,Ⅲ級14例。對照組男18例，女22例，年齡66～87歲，平均(71.21±2.07)歲; ASA分級為Ⅰ級13例,Ⅱ級14例,Ⅲ級13例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者在手術前均不給予藥物治療，進入手術室后，將外周靜脈開放，滴注0.2 mL/(kg·min)的乳酸鈉林格液，使用監護儀常規監測心率、心電圖、血氧飽和度、血壓等生命體征。吸氧3 min后，靜脈注射2 μg/kg芬太尼、0.04 mg/kg咪達銼倫、0.1 mg/kg維庫溴銨、1～2 mg/kg丙泊酚，當患者肌肉出現松弛、意識消失后，進行氣管內插管，將麻醉呼吸機連接，調整合適的呼吸參數。

對照組使用吸入麻醉的方式，麻醉藥物為七氟烷(規格100 mL,批號140916,廠家：魯南貝特制藥有限公司)+50%的氧化亞氮。觀察組使用全屏靜脈麻醉方式，使用推注泵0.05～0.20 μg/(kg·min)的瑞芬太尼(規格2 mg,批號140911,廠家：宜昌人福藥業)和3～6 mg/(kg·min)的丙泊酚(規格20 mL: 0.2 g,批號140923,廠家：廣東嘉博制藥有限公司)進行持續的推注。2組患者在手術過程中均間歇性的給予維庫溴銨以維持肌肉的松弛，并根據患者的身體狀態調節麻藥用量、補液速度。

1.3 觀察指標

觀察2組患者在不同時間點血流動力變化、術前及術后各階段MMSE評分[5]變化，并比較蘇醒時間與導管拔出時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件包進行處理，計量資料用均數±標準差表示，重復測量數據比較采用重復測量方差的方式分析，各組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組在誘導后、插管后3 min、拔管前、拔管后SBP、DBP、HR水平均顯著低于對照組(P<0.05),見表1。觀察組在術后1、3、6、24 h時MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05),見表2。觀察組蘇醒時間、導管拔出時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者不同時間點SBP、DBP及HR比較

表2 2組患者術前及術后各階段MMSE評分比較 分

表3 2組患者蘇醒時間、導管拔除時間比較 min

3 討 論

POCD多發于老年患者術后，發病機制尚未得到明確的闡述，但有學者[6]認為與老年患者的病理特征及麻醉藥物存在著密切的關系。老年患者身體大部分器官均開始出現不同程度的衰退，尤其是肝腎的儲備能力發生較大的減弱，使對麻醉藥物的敏感度得到增強，同時降低了患者的麻醉的耐受性。老年患者體內的代謝功能也出現下降，若體內有殘留的麻醉藥，不能進行有效的分解和排泄，便會對中樞神經系統功能形成一定的影響，極易導致蘇醒延遲、呼吸狀態不良的狀況發生。麻醉藥物及方式使用不當會造成患者術后認知功能的障礙。因此，應選擇合適的給藥方式及麻醉藥物，減少POCD的發生率。

研究[7-8]顯示，在退行性變中，中樞膽堿能系統起著重要的作用，是導致認知功能下降的一個重要機制，隨著年齡的逐漸增長，中樞膽堿能功能也會逐漸降低，因此在老年患者中，更容易有POCD的發生。吸入麻醉主要是由呼吸道進行吸入，抑制患者的中樞神經，令患者暫時失去意識，并喪失對疼痛的感覺。在全身麻醉藥中，尤其是吸入類麻醉藥，可以對中樞膽堿能系統的功能造成抑制，這是由于吸入麻醉藥會在中樞相關核團中選擇性地進行作用。有研究[9-10]發現，進行此類麻醉方式的患者在經過手術后，記憶力等認知功能上出現較大的減弱，還會促使神經細胞的凋亡，不僅給患者帶來一定的傷害，還會影響手術應有的治療效果。文獻[11-12]報道，全憑靜脈麻醉可縮短蘇醒時間，降低呼吸抑制。本研究結果顯示，采用全憑靜脈麻醉進行手術的患者，術后蘇醒時間、導管拔出時間都稍短。

瑞芬太尼屬于一種短效阿片類鎮痛藥物，該藥物的酯鍵可以快速地被血液或者組織中的非特異性酯酶水解，因此其具有代謝快、在體內蓄積少或無蓄積、作用時間短等特點，術后中樞神經系統功能可以得到更加快速的恢復。瑞芬太尼和丙泊酚相互聯合使用，還可以使丙泊酚的用量得到減少，在老年患者中更為適宜，使用后術后蘇醒更快。MMSE在對認知功能的評價上具有較高的可靠性和有效性，主要是對大腦功能的認知進行判定，并可排除情緒、精神等異常情況，避免受到干擾影響判定結果，該方式簡便實用[13-14]。本研究MMSE評分結果顯示，患者在進行手術后，MMSE評分結果都出現一定的降低，但是進行全屏靜脈麻醉的患者在術后3 h后均已恢復到與術前相近的正常水平，而進行吸入麻藥的患者在24 h仍未得到最有效的恢復。表明使用全麻靜脈麻醉的方式患者術后的認知功能恢復更快，并且不會對認知功能產生較大的影響，麻醉藥物安全性高。

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Effects of intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on postoperative cognitive of elderly patients with elective abdominal surgery

SHEN Xiaokun

(DepartmentofAnesthesia,FourthHospitalofWestChinaofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan,610041)

Objective To investigate the effects of intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on postoperative cognition of elderly patients with elective abdominal surgery. Methods A total of 80 elderly patients with elective abdominal surgery were divided into observation group and control group. The control group was given intravenous anesthesia,while the observation group was given inhalation anesthesia. Changes of MMSE scores at different time points,hemodynamic changes before and after surgery were compared,and the recovery time and extubation time was recorded and compared. Results The SBP,DBP and HR levels in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05) before and after the induction,3 min after intubation,before extubation and after extubation. The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05) at 1,3,6 and 24 h after operation. In the observation group,the recovery time and the extubation time were significantly shorter than the control group (P<0.05). Conclusion In elderly patients,remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia is more excellent.

postoperative cognitive dysfunction; intravenous anesthesia; inhalation anesthesia

2016-07-04

R 614

A

1672-2353(2016)21-066-03

10.7619/jcmp.201621020