雙管引流接中心負壓吸引在乳腺癌改良根治術后的臨床應用

肖維木++吳紅++湯楓+李濤

[摘要]目的 比較乳腺癌改良根治術后采用兩種不同引流包扎方式的臨床效果。方法 收集湘雅萍礦合作醫院普外科2011年1月～2014年12月共120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治術，其中雙管組60例患者術后采用雙管引流接持續中心負壓吸引，單管組60例患者術后采用傳統的單管引流及加壓包扎，對兩組患者皮下積液和皮瓣壞死的發生率、置管時間和住院時間進行比較分析。結果 術后采用雙管引流接持續中心負壓吸引的雙管組和采用單管引流及加壓包扎的單管組皮下積液的發生率分別為3.3%（2/60）和13.3%（8/60），皮瓣壞死的發生率分別為1.7%（1/60）和13.3%（8/60），置管時間分別為（7.0±2.2）d和（12.0±2.0）d，住院天數分別為（12.0±4.5）d和（21.0±5.5）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 乳腺癌改良根治術后采用雙管引流接持續中心負壓吸引能更明顯降低患者皮下積液及皮瓣壞死的發生率，縮短置管時間及住院天數，有更好的臨床效果，值得推廣應用。

[關鍵詞]雙管引流；乳腺癌改良根治術；皮下積液；皮瓣壞死

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0087-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of two different drainage bandage ways after the modified radical mastectomy of the breast cancer.Methods A total of 120 female cases with breast cancer who received modified radical mastectomy from the General Surgery Department of Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital from January 2011 to December 2014 were collected，including 60 cases of double tube group treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction，60 cases of single pipe group were treated with the traditional single tube drainage and compression bandage after breast cancer surgery，the hospitalization time，drainage time，the incidence rate of subcutaneous effusion and skin flap necrosis were compared and analyzed between two groups.Results The incidence of subcutaneous effusion treated with double tube drainage and continue central negative pressure attraction and single tube drainage and compression bandage was 3.3% （2/60） and 13.3% （8/60） respectively，the incidence rate of flap necrosis was 1.7% （1/60） and 13.3% （8/60） respectively，the drainage time was respectively （7.0±2.2） and （12.0±2.0） days respectively，the hospitalization time was （12.0±4.5） and （21.0±5.5） days respectively，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using double tube drainage and continue central negative pressure attraction can reduce the incidence rate of subcutaneous effusion and flap necrosis，shorten the drainage time and the hospitalization time，which has a better clinical effect，and is worthy of wide popularization and application.

[Key words]Double tube drainage；Modified radical mastectomy for breast cancer；Subctaneous effusion；Flap necrosis

乳腺癌是當前危害女性生命健康最常見的惡性腫瘤之一，采取的治療措施是以手術為主、放化療等治療為輔的綜合治療。乳腺癌改良根治術是其主要手術方式。皮下積液及皮瓣壞死是其術后較常見的并發癥，也一直是乳腺外科臨床處理的難題。國內文獻報道皮下積液發生率為6.2%～28.2%[1]，國外報道發生率為14.5%～42.0%[2]。有效而恰當的引流可以明顯減少術后皮下積液和皮瓣壞死等并發癥的發生。本研究通過比較兩種不同引流包扎方式對減少乳腺癌術后并發癥、縮短住院天數的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院普外科2011年1月～2014年12月120例女性乳腺癌患者，均行乳腺癌改良根治術，其中術后采取雙管引流接持續中心負壓吸引的60例患者為雙管組；術后采取傳統的單管引流及加壓包扎的60例患者為單管組。雙管組60例，年齡29～70歲，平均48.5歲；體重42～70 kg，平均52.4 kg。單管組60例，年齡30～72歲，平均49.3歲；體重41～73 kg，平均53.3 kg。所有研究對象均排除了過度肥胖、過度消瘦及患有糖尿病等其他基礎疾病的患者。比較兩組患者的年齡及體重等一般資料，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

雙管組患者在縫合皮膚前在鎖骨下及腋窩各置一根硅膠引流管，腋窩引流管放置在腋窩頂部腋前線，離腋靜脈約2 cm處，經腋中線皮瓣處引出；鎖骨下引流管放置在鎖骨下胸骨旁，上至第2肋骨上，沿胸骨旁行走，自切口下緣皮瓣引出。沿途呈螺旋狀剪3～5個側孔，可吸收線連續縫合皮膚后引流管經吸引器抽吸成負壓呈吸癟狀態后接負壓球，腋窩及鎖骨下區皮膚分別用柔軟紗布填充，特別是腋窩處，將小紗布揉捏成紗布球將腋窩填滿，使被壓迫的區域受力均勻，盡量消滅死腔。最后紗布墊敷料覆蓋傷口，彈力胸帶適度包扎，無須繃帶和大量紗布墊加壓包扎固定，術后引流管接中心負壓吸引，持續負壓吸引3 d，壓力20～40 kPa（150～300 mmHg），以引流管不被吸癟塌閉為宜，3 d后接負壓引流球（最大負壓14 kPa，容量100 ml），當每日引流量少于15 ml后可拔除引流管，術后第3天換藥。

單管組患者在縫合皮膚前只在腋窩處放置硅膠引流管一根，切口用普通繃帶和大量紗布墊加壓包扎，術后引流管接負壓引流球（最大負壓14 kPa，容量100 ml），當每日引流量少于15 ml后拔除引流管，術后第5天換藥。

以上兩組患者在拔除引流管后出現皮下積液則行穿刺抽液，出現皮瓣壞死則行換藥或植皮處理，直至全部愈合。

1.3皮下積液和皮瓣壞死判斷標準

皮下積液：局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出[3]。

皮瓣壞死：皮瓣或皮緣呈烏白色，當皮瓣出現變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死[4]。

1.4統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

雙管組發生皮下積液（3.3%）及皮瓣壞死（1.7%）的比例均明顯低于單管組（13.3%、13.3%）（表1），置管時間、住院天數均短于單管組（表2），差異均有統計學意義（P<0.05）。

3討論

目前乳腺癌主要的手術方式是乳腺癌改良根治術，皮下積液和皮瓣壞死是其術后最常見的并發癥。皮下積液還可促進其他嚴重并發癥的發生，如皮瓣壞死、切口感染、切口延遲愈合及患側上肢淋巴水腫等。導致患者住院時間延長，可加重患者的精神、身體及經濟負擔，并會推遲后續放化療等輔助治療的及時進行，影響患者的預后。

我院以往一直采用傳統的單管引流及加壓包扎引流，術后皮下積液及皮瓣壞死發生率較高。根據我院以前的病例統計，術后皮下積液發生率為20%～60%，皮瓣壞死發生率為10%～20%。本研究為減少手術本身因素的影響，所收集的患者均為同一手術組醫師完成，其數據更具有可比性，通過回顧性分析兩組患者術后采用不同引流方式時皮下積液及皮瓣壞死的發生率，發現經改進后采用雙管引流接持續中心負壓吸引的患者，術后皮下積液及皮瓣壞死的發生率明顯減少，分別為3.3%及1.7%。術后采用單管引流及加壓包扎容易導致引流不充分及包扎壓力過大引起局部血液循環障礙，而采取雙管引流接持續中心負壓吸引不僅可以使積液更充分引流，消滅組織間隱性死腔，防止液體聚集，使皮下積液的發生明顯降低；且能減輕組織水腫，有利于靜脈回流，使皮瓣成活率增加，可以減少對皮瓣的壓迫，使皮瓣壞死明顯減少，同時也有利于減輕患者的痛苦。本文結果顯示：雙管組采用改進后的創面引流方式，取得了更好的臨床效果。

3.1保持引流通暢

3.1.1皮下積液 皮下積液是乳腺癌術后早期最常見的并發癥，其原因是多方面的，如術后創面液體產生過多和引流不通暢[5]，而引流不通暢為最重要原因[6]，引流不通暢容易繼發感染，而炎性滲出液若不能及時得到引流，又可加重積液的產生。液體產生過多的原因主要有以下幾個方面。①淋巴漏：在清掃腋窩淋巴結過程中，一些細小的淋巴管道未充分結扎所致。術中電刀暫時切斷并封閉了較細小的淋巴管，因淋巴管中的有形成分不像血液中的有形成分多，電刀不易將其徹底閉合，術后淋巴管可再次開放。因此切斷的組織應盡量結扎，尤其是腋窩處對可疑之束索狀組織均要結扎后切斷，而不用電刀灼斷。其次為組織炎性滲出所致，特別是電刀的廣泛使用，在皮瓣游離過程中，受熱損傷的組織容易發生滲液，相當于燒傷后的滲出，這種滲出性積液由于富含蛋白質，可在胸壁和皮瓣側沉積形成光滑的纖維板，使皮瓣和胸壁難以黏合[7]。②皮下脂肪組織液化壞死：電刀的熱傳導，增加了皮下脂肪的液化率，術中盡量避免局部創面長時間電凝，手術結束沖洗創面時將游離的脂肪顆粒及脫落的壞死組織抽吸干凈，避免殘留于創面內引起脂肪液化導致皮下積液。③術中創面止血不徹底：乳腺癌手術創面比較大，止血不徹底，或術后電凝焦痂脫落，引起術后創面較多滲血，術后創面內血液凝固后形成凝血塊，無法充分引流出來，凝血塊進一步液化后形成皮下積液。必要時術后可在創面使用凝血酶[8]或噴涂纖維蛋白原生物膠[9]等能減少積液發生。對于胸壁肌間的穿支血管，需輕輕分開肌束，尋找到血管斷端后進行電凝止血，不要盲目鉗夾大塊肌肉組織進行電凝止血，造成局部肌肉焦痂堵塞血管，肌肉收縮后容易導致焦痂脫落造成再次出血，應注意避免。引流不通暢的原因如下：①乳腺癌手術創面比較大，術后滲血及滲液比較多，再加之引流管過細，側孔少，容易堵塞，且引流管的位置放置不合適。筆者認為引流管管徑要足夠大，一般內徑需0.5 cm以上，且管壁軟硬適中，引流管太軟，負壓吸引后容易引起管壁吸癟塌陷閉鎖；引流管太硬，則容易損傷軟組織引起出血。本研究選用質地稍硬的硅膠管，側孔要多，引流管自頂端開始呈螺旋狀剪多個側孔（3個以上），間隙約3 cm。因皮下積液最常見的部位為腋窩及肋弓處[10]，本研究通過在胸骨旁放置一根引流管，此處為肋弓處創面最低點，可使皮下積液引流更充分。②術后引流管的管理不恰當。如加壓包扎過緊壓迫引流管易造成分隔性積液，引流管堵塞、扭曲折閉等均可以影響引流。因胸壁凹凸不平，特別是腋窩和鎖骨下窩，皮瓣與胸壁難以貼合緊密，加壓包扎不均也易形成死腔，因此在該處要特別注意，筆者采用柔軟小紗布揉捏成紗布球將腋窩填滿，再在腋窩和皮瓣上適當加壓包扎，但應避免加壓包扎過緊壓迫引流管，使引流管的側孔緊貼組織，反而引流不暢。因患者一般術后48～72 h引流量最多，72 h后引流量明顯減少[11]，術后3 d內一直予以持續中心負壓吸引，壓力保持在20～40 kPa，避免壓力過大，負壓過大可使組織吸附于管壁側孔處反而影響引流。本研究經改進后采用持續中心負壓吸引，因持續的高負壓吸引可使創面的各層緊密地貼合在一起，形成組織內固定[12]，較傳統的單管引流拔管時間明顯縮短，一般胸骨旁引流管5～7 d拔除，腋窩處引流管7～10 d拔除。

3.1.2皮瓣壞死 發生皮瓣壞死的因素很多，手術本身的因素包括皮瓣分離過薄、過厚，皮瓣縫合張力過大，電刀灼傷等，若出現皮下積液后沒有充分有效的引流也是導致皮瓣壞死的重要原因。手術本身原因：①由于皮瓣游離層次不恰當，皮瓣分離過薄，破壞了真皮內毛細血管網，容易導致術后皮瓣壞死，游離皮瓣時應使皮瓣自皮緣向周圍逐漸變厚，避免出現皮瓣厚薄不均呈“階梯狀”，皮瓣游離完成后，用鹽水紗布敷于游離面以防止皮瓣干燥及組織水分丟失。目前研究表明[13]，乳腺癌皮下脂肪清除得再干凈也不會將位于真皮層內的淋巴管網徹底清除，癌細胞同樣可進入淺組織淋巴管。因乳腺癌是一種可以早期發生遠處轉移的全身性疾病，手術后適時的放化療及靶向治療，可以取得良好的治療效果。②皮瓣過厚，保留了過多的皮下脂肪組織，反而會引起脂肪組織液化導致皮下積液，造成皮瓣血液循環障礙引起皮瓣壞死。筆者采用在切緣5～8 cm內皮瓣應薄，一般保留皮下0.4～0.5 cm為宜，5～8 cm外皮瓣可稍厚。③皮膚切除過多，使皮瓣縫合張力過大，首先可使小靜脈受牽拉變細，影響靜脈回流，同時拉伸皮緣處的小動脈痙攣閉塞，導致皮瓣缺血壞死，一般切緣距腫塊邊緣>3 cm即可。④目前大多數采用電刀分離皮瓣，電刀使用不當，電刀功率過大，溫度過高，可造成皮瓣內小血管熱損傷致血管凝固性栓塞，甚至皮膚燒傷，容易影響皮瓣血運，使皮瓣不能很好地與胸廓建立側支循環，導致皮瓣壞死[14]。電刀功率以30 W為宜，最大不超過50 W，術中盡量避免局部創面長時間電凝，筆者采用距切緣5～8 cm用手術刀游離皮瓣，大于8 cm用電刀游離皮瓣，可進一步保護皮瓣血供，防止壞死，如采用普通刀片加用超聲刀效果更佳。

3.2彈力胸帶適度包扎

一般加壓包扎不會造成皮瓣壞死，但在皮瓣血循環已較差的情況下，再加上長時間的過大包扎壓力壓迫后可加重皮瓣缺血而發生壞死。傳統的單管引流及加壓包扎需用繃帶及大量的紗布墊加壓包扎，因女性以胸式呼吸為主，傳統普通繃帶無彈性，包扎的松緊度不好掌握，加壓包扎過緊易使患者呼吸受限，且此種包扎方式對患肢制動要求嚴格，容易造成腋窩積液水腫[15]，本研究通過改進后采用彈力胸帶適度加壓包扎，因有彈性可自我調節緊張程度，避免加壓包扎過緊影響呼吸，也減少了皮瓣壞死的發生。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后采用不同的引流包扎方式與術后皮下積液、皮瓣壞死有較密切的關系。采用雙管引流接持續中心負壓吸引的效果顯著優于單管引流及加壓包扎，其可以明顯降低術后皮下積液、皮瓣壞死等并發癥的發生，同時縮短置管時間和住院時間，也能有效減少患者胸部壓迫感、胸悶、呼吸不暢及精神焦慮等不適，改善患者術后的生活質量，有利于患者的早日康復，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]楊永久，李瑞平，胡震華.乳腺癌術后皮下積液的防治[J].中國普通外科雜志，2005，214（4）：310-311.

[2]Boostrom SY，Throckmorton AD，Boughey JC，et al.Incidence of clinically significant seroma after breast and axillary surgery[J].J Am Coll Surg，2009，208（1）：148-150.

[3]楊金庸，崔自介.普通外科診療：術后并發癥及處理[M].北京：人民衛生出版社，1998：292.

[4]陳國林，王鳳軍，薛英威，等.乳腺癌根治術后皮瓣壞死的防治[J].中國實用外科雜志，2001，21（4）：229.

[5]常亮，傅侃達，馬明德，等.雙管引流法在乳腺癌術后的應用及體會[J].中國醫學創新，2013，10（23）：20-22.

[6]余輝，王亞奇.雙管負壓引流包扎對乳腺癌改良根治術后皮下積液的影響[J].中國醫藥科學，2013，3（6）：197-200.

[7]李朋，韋偉，于志強，等.改良加壓包扎引流對乳腺癌術后皮下積液的預防和治療：119例病例分析[J/CD].中華乳腺病雜志（電子版），2011，5（1）：104-108.

[8]周文，譚成，鄒巍，等.凝血酶治療乳腺癌根治術后皮下積液的療效觀察[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（8）：996-1000.

[9]覃新干，陸云飛，黃源，等.醫用生物蛋白膠對乳腺癌術后皮下積液的預防作用[J].中國現代藥物應用，2008，19（7）：85-86.

[10]鄭向欣，管小青，吳驥，等.防治乳腺癌術后皮下積液的方法改進：附204例報告[J].中國普通外科雜志，2013， 22（5）：564-568.

[11]陳雁平，王海新，潘炳坤.乳腺癌改良根治術后兩種引流方法效果的比較[J].廣東醫學，2014，35（16）：2543-2544.

[12]聞愛娟，陳道寶.乳腺癌改良根治術后高負壓持續吸引對預后的影響[J].中國婦幼健康研究，2015，26（1）：113-115.

[13]皮執民，劉棟才.普外科常見診斷、操作失誤及對策[M].北京：軍事醫學科學出版社，2006：580.

[14]Shamley DR，Barker K，Simonite V.Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer：a systematic review[J].Breast Cancer Res Treat，2005，90（1）：263-271.

[15]候雷，邢會軍，劉志滿，等.乳腺癌術后雙管引流加彈性包扎76例[J].中國老年學雜志，2013，33（6）：2954-2955.

（收稿日期：2016-09-08 本文編輯：衛 軻）