左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙的療效評價

楊文韜+苗彥+陳凝

[摘要] 目的 探討左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙的療效評價。 方法 將2014年1月～2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機分為兩組，對照組14例采用多巴酚丁胺治療，觀察組17例采用左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療，比較兩組患者的治療效果、心功能變化以及心衰標志物各指標情況。 結果 觀察組治療總有效率為88.24%，較對照組的78.57%明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效顯著，可有效改善心臟功能，促進血流動力學，緩解臨床癥狀，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 膿毒性休克；心功能障礙；左西孟旦；多巴酚丁胺

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0033-03

膿毒性休克是由膿毒癥引起的休克，發病時組織灌注不足，血流動力學分布異常，器官處于低灌注狀態，出現持續低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L。其病情兇險，病死率極高，臨床統計高達30%～70%[1]，嚴重威脅患者生命。膿毒性休克在發病早期常抑制及損傷心肌，導致心排量下降，左、右心室射血分數下降以及心舒張功能減弱，一般可于發病后1～2周內恢復心功能，但仍有30%～80%的患者因心功能障礙導致心排血量持續降低，造成難治性低血壓而死亡[2]。因此，臨床十分警惕膿毒性休克心功能障礙，早期治療提高心輸出量，減輕心臟壓力負荷，減少心肌耗氧量，保護心臟功能至關重要[3]。本研究采用左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙，獲得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月～2015年12月在我院ICU治療的31例膿毒性休克心功能障礙患者隨機分為兩組。觀察組17例，男10例，女7例，年齡52～78歲，平均（63.1±4.5）歲，病程1～15 h；對照組14例，男8例，女6例，年齡49～82歲，平均（61.8±4.8）歲，病程1～20 h；研究倫理委員會批準，所有患者家屬簽訂知情同意書；排除標準：治療前左室射血分數（LVEF）<45%者、有明確的瓣膜性心臟病、急性心肌梗死者以及藥物過敏者；原發疾病中，膽道感染7例、重癥肺炎14例、腸穿孔合并彌漫性腹膜炎6例、泌尿系感染4例；革蘭陰性菌感染26例，革蘭陽性菌感染5例；兩組患者的性別、年齡、感染類型、心功能等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準[4]

所有患者均符合中華醫學會重癥醫學分會制定的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中相關標準，治療前左室射血分數（LVEF）>45%，但體液復蘇后LVEF<45%。

1.3方法

所有患者入院后監測心率、血壓，給予廣譜抗生素抗感染治療。按照EGDT進行充分液體復蘇，維持中心靜脈壓（CVP）在12～15 mmHg，之后給予去甲腎上腺素，維持平均動脈壓（MVP）65～70 mmHg，接著給予多巴酚丁胺注射液（上海第一生化藥業有限公司生產，國藥準字H31021904）5 μg/（kg·min）進行持續靜脈輸注以改善組織灌注48 h[4]。48 h后再次行超聲心動圖評估LVEF，LVEF<45%的患者暫停上述治療。對照組給予多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）持續靜脈輸注24 h；在此基礎上觀察組給予左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司生產，國藥準字H20110104）0.2 μg/（kg·min）持續靜脈輸注24 h；兩組在治療過程中均予以去甲腎上腺素及林格氏液維持CVP及MVP。

1.4 療效判斷標準

顯效：癥狀及體征明顯改善，心功能提高2級以上，LVEF值提高≥6%或LVEF值≥50%；有效：癥狀及體征有所好轉，心功能提高1級，LVEF值提高3%～5%或LVEF值≥45%；無效：癥狀及體征無明顯改善，心功能提高不足1級，LVEF值仍<45%[5]?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察指標[6]

治療后行超聲心動圖檢查，評價心功能，指標包括LVEF、心搏出量（SV）、左室收縮期末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）；治療后檢測心衰標志物水平，采集靜脈血，檢測指標包括肌鈣蛋白I（TnI）、腦鈉肽（BNP）、血乳酸。

1.6統計學分析

統計學軟件采用SPSS 13.0版，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率為88.24%，較對照組的78.57%明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療后心功能比較

觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后心衰標志物各指標比較

觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒性休克發病時，血流分布異常，有效循環血量明顯減少，器官組織灌注不足，造成組織缺血缺氧，代謝功能發生障礙，且病情進行性加重，及早行體液復蘇，恢復有效循環血容量，以維持循環穩定，改善組織供血供氧，增加器官灌注量。但是，足量液體復蘇后無法糾正持續性低血壓而產生膿毒性休克，其發病機制復雜，與炎癥反應、細菌內毒素作用、組織損傷、免疫功能紊亂以及凝血功能異常等有關，其發病的根源是嚴重感染，引發局部血流失調，微循環功能障礙，引起各組織器官局部缺血，尤其是心血管功能受到抑制，心肌損傷，導致心功能障礙[7，8]。

左西孟旦為鈣增敏劑，通過與心肌細肌絲肌鈣蛋白C上的飽和結合Ca2+結合，產生正性肌力作用。其可以穩定Ca2+肌鈣蛋白的結合構象，在不改變橫橋循環的情況下延長肌動蛋白與肌凝蛋白的作用時間，在較小的能量消耗下增強心肌收縮力。由于其不增加Ca2+內流，故能夠改善心肌舒張功能[9，10]。同時，可擴張冠狀動脈，減輕心肌缺血缺氧，減少心臟前后負荷。多巴酚丁胺為為一種選擇性心臟β1-受體興奮劑，直接作用于β1受體，增強心肌收縮和增加搏出量，產生正性肌力作用，使心排血量增加；同時，可降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷，降低心室充盈壓，促進房室結傳導[11-13]。因此，兩藥合用具有Ca2+增敏作用及擴張血管、降低外周循環阻力的雙重作用，比常規強心藥物療效更好。

BNP可反映心肌損傷的嚴重程度，其值越高，表明心肌損傷越嚴重；TnI是反映心肌損傷的重要血清學指標，當發生心肌損傷時，其值也會明顯升高；心臟型脂肪酸結合蛋白具有調節脂肪酸對各種代謝酶、細胞內信號轉導以及基因表達等作用，在心肌受損時含量也會升高；血乳酸可反映組織缺氧程度，其含量越高表明心肌缺氧越嚴重[14，15]。因此，檢測TnI、BNP、血乳酸可準確反映心功能受損程度。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為88.24%，較對照組的78.57%明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后LVEF、SV、LVESV、LVEDV等明顯較對照組改善，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后TnI、BNP、血乳酸水平明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），充分證明左西孟旦聯合多巴酚丁胺治療膿毒性休克心功能障礙療效優越，能夠減輕心臟壓力，增強心臟功能，快速緩解心功能障礙，促進預后的改善及患者的恢復，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-06-29）