術中實時超聲在顱內膠質瘤顯微手術切除中的應用

蘇忠周+韓運生++周躍++陳鐘樑

[摘要] 目的 探討術中實時超聲在顱內膠質瘤顯微手術中定位、引導腫瘤切除及實時監測腫瘤切除范圍的應用價值。方法 回顧性分析2011年6月～2015年8月入住我院的顱內膠質瘤顯微手術患者74例， 根據術中是否超聲引導分為超聲組（39例）和對照組（35例），超聲組使用術中超聲掃描定位腫瘤，了解病灶的大小范圍、形態與周圍結構的關系，選擇合理的手術入路和皮層切口并監測腫瘤切除范圍，對照組術中未使用超聲，對比分析兩組腫瘤定位準確率及全切率，同時記錄術后顱內感染、腦挫傷等并發癥情況。 結果 超聲組腫瘤定位準確率高于未用超聲組（100.0% vs 82.9%，P<0.05），超聲組腫瘤全切率高于對照組（82.1% vs 51.4%，P<0.05）。超聲組無顱內感染、腦挫傷等相關并發癥發生。 結論 應用術中超聲技術切除顱內膠質瘤具有定位準確、有效保護重要結構和大血管、實時監測腫瘤切除范圍等優點，可提高手術全切率，減少術后并發癥發生。

[關鍵詞] 腦膠質瘤；顯微手術；術中超聲；準確率；全切率

[中圖分類號] R445.1；R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0095-03

膠質瘤是一種常見的發生于神經外胚層的中樞神經系統惡性腫瘤，手術切除是其最主要及最基本的治療方法[1]。如何能夠準確對腫瘤定位、最大程度地切除腫瘤及減少患者的功能損傷程度、提高生存質量是手術療效的關鍵。而膠質瘤浸潤性生長、腫瘤邊界不清的特點，使顯微鏡下對腫瘤邊界的界定存在一定的難度，尤其是皮層下深部以及鄰近功能區的腫瘤，術中探索腫瘤邊界的過程中不可避免的造成了神經副損傷。因此，術中對腫瘤準確定位，辨別瘤體邊界，是降低殘留率并延長患者生存率的關鍵[2]。術中超聲可以利用顱內病變組織和正常腦組織在超聲波下回聲界面的差異，幫助術者準確定位腫瘤，辨別腫瘤邊界，降低手術對腦組織的損傷，提高腫瘤的全切率，從而延長患者的生存期。近年來術中超聲已在膠質瘤手術中得到了廣泛應用，已取得了較好療效[3-6]。本文主要探討顱內膠質瘤患者應用術中實時超聲引導下行顯微手術切除的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年6月～2015年8月入住我院74例膠質瘤患者，術前臨床表現：不同程度頭痛頭暈45例，肢體無力10例，癲癇8例，偏癱6例，行為異常5例。根據手術方法分為超聲組和對照組，超聲組39例，男21例，女18例，年齡35～84歲，平均（52.3±7.8）歲。MRI增強顯示腫瘤大小24～78 mm，平均（40.1±15.6）mm，病變位于額葉16例，顳葉7例，顳頂葉10例，頂枕葉4例，其他部位2例。高級別膠質瘤27例，低級別膠質瘤12例；對照組35例，男19例，女16例，年齡39～82歲，平均（53.5±8.5）歲。MRI增強顯示腫瘤大小18～75 mm，平均（39.8±14.3）mm，病變位于額葉14例，顳葉7例，顳頂葉9例，頂枕葉3例，其他部位2例。高級別膠質瘤24例，低級別膠質瘤11例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置及級別等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標準

1.2.1 入選標準 ①術前診斷為腦膠質瘤；②開顱手術方式治療；③術前資料完善，術中使用或未使用超聲介導；④術后72 h內有復查MR；⑤術后病理證實為膠質瘤。

1.2.2 排除標準 ①表淺的腫瘤（可以通過肉眼或顯微鏡下觀察到腦表面因腫瘤而導致的異常表現）；②72 h內死亡或自動出院的；③急性起病需急診手術治療。

1.3手術方法

1.3.1 超聲組 根據CT、MRI等影像學資料，全麻下常規開顱手術，去骨瓣后連接術中B超（GE-LogicBookXP彩色多普勒超聲診斷儀2.5～7.5 MHz變頻探頭），探頭表面適量均勻涂耦合劑，套上術中探頭及導線，清除探頭與無菌套之間的殘余氣體后用皮筋扎緊，在硬膜外應用超聲檢查儀多切面（縱切、橫切、斜切）掃查定位成像。其間持續滴注無菌生理鹽水并保證探頭和硬膜之間無空氣，探頭平順地貼敷在硬膜表面，利用超聲回波探測病灶所在部位，計算病灶距離皮質的距離及病灶大小、深度、形態與腦室、大腦鐮等重要結構的關系，并設計到達病灶區域最短路徑，依據該定位信息指引最合理的皮質切口和手術路徑，若病灶在功能區，則選擇遠離功能區的皮質切口，選擇不同方向腦實質潛行到達病灶。對部分腫瘤行多普勒血流成像檢查，以顯示腫瘤內部和周邊的血供情況以及毗鄰血管的關系，保護好重要大血管，定位后手術顯微鏡下切開皮層，根據術中B超顯示的深度形態等探查腫瘤，切除病變，并根據主刀醫生的要求高年資有經驗的超聲醫生隨時進行術中超聲檢查，當病灶完全切除后，手術殘腔灌滿生理鹽水再次掃描確定腫瘤的切除程度，并探查有無挫裂傷及血腫殘留。

1.3.2 對照組 術中未使用超聲，術者根據術前MRI結果和肉眼判斷，硬膜打開后腦組織表面的變化，對腫瘤進行定位和切除，其他處理同超聲組。

1.4 觀察指標

分別統計超聲組與對照組的定位準確率，根據術前影像資料，選擇手術入路后直接到達腫瘤區域未進行折返尋找或擴大切除正常腦組織定義為定位正確。術后72 h內常規復查增強MRI，比較術前增強MRI影像統計超聲組與對照組的全切率。同時記錄術后顱內感染、腦挫傷等并發癥情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤定位判斷

超聲組39例膠質瘤患者均在超聲引導下得到準確定位，準確率達100.0%，并提供了最佳手術路徑。低級別膠質瘤患者有12例，超聲多表現為邊界清晰的中或稍強回聲區，形態較為規整，內部回聲較為均勻，且有些低級別膠質瘤內部伴有點狀強回聲的鈣化點，后方多不伴有聲影，經多普勒超聲檢查，表現為相對較少的血流信號（封三圖4）；高級別膠質瘤患者有27例，超聲多表現為邊界不清的強回聲區，形態多數不規則，內部常伴有低回聲或無回聲的壞死區，瘤周的水腫較為明顯，且很少伴有鈣化，經彩色多普勒超聲多有明顯豐富的血流信號（封三圖5）。對照組根據頭顱MRI增強等影像資料及顯微鏡下術者的經驗判斷邊界等進行定位，準確率達82.9%（29/35），兩組定位準確率差異有統計學意義（χ2=5.157，P<0.05）。

2.2 殘余腫瘤的判斷及預后分析

高級別膠質瘤術后72 h內復查增強MRI，低級別以T2/FLAIR的容積定量分析為標準，對比術前增強MRI影像，評估膠質瘤的切除范圍，并以此影像作為判斷后續治療療效或腫瘤進展的基線。術中B超輔助下的切除范圍與術后復查強化MRI的結果有31例完全相符（封三圖6），其中32例（82.1%）全切除，有7例因毗鄰重要結構實施部分切除，而2例術后復查MRI發現腫瘤殘余要大于術中B超監測的范圍。無一例發生與超聲操作相關的手術嚴重并發癥，如醫源性感染、腦挫傷等，術后患者恢復良好。對照組全切18例（51.4%），兩組全切率比較，差異有統計學意義（χ2=7.894，P<0.05）。

3討論

目前顱內膠質瘤的治療多以采用顯微神經外科為技術依托，在最小程度的組織和神經功能損傷的基礎上，獲得最大程度的腫瘤切除；以腫瘤病理學診斷或基因、分子診斷為治療指導，規范膠質瘤患者后期的個體化、精準化放化療等綜合治療。在顯微外科手術中，精準定位腫瘤位置，確定膠質瘤切除的邊界是提高手術后療效、減少手術并發癥的關鍵因素。傳統的神經外科手術定位依賴于MRI等影像資料并結合術者的臨床經驗設計手術入路，開顱后再依據局部腦溝、腦回的形態及顏色的變化，結合手觸摸局部可疑腦皮層的質地，判斷有無硬、軟等異常感覺[7]，故很難做到標準化。特別是對于功能區及深部膠質瘤患者，術中反復探索腫瘤位置及邊界易增加手術相關的醫源性損傷風險，嚴重影響患者術后的生存質量。而神經導航、術中MRI、腫瘤染色等新技術，由于設備昂貴，不可避免的放射性損害，腦組織的漂移的誤差等不利因素，國內絕大部分單位尚未普及[8]。

術中實時超聲具有成本低廉、檢查方便、移動靈活、成像迅速、可清晰顯示顱內結構并能判斷血流動力學變化，無放射性損害，無圖像飄移，可重復等優勢[9]，在神經外科領域的應用正逐漸增多。近年來，許多文獻報道肯定了其在定位腫瘤范圍，特別是腦表面無明顯變化的小腫瘤或深部腫瘤，幫助術者確定腦皮層切開的部位、皮層下造瘺的方向和深度，制定最佳的手術入路準確到達病灶，在提高腫瘤全切率，減少正常腦組織損傷等方面具有很高的應用價值[10-12]，并延長了患者的生存時間[13]。此外，有研究證實術中超聲在低級別膠質瘤患者中有更高的靈敏度和特異度，使低級別膠質瘤切除更徹底，在原已有良好預后的基礎上得到更好的治療[14]。彩色多普勒功能通過觀察組織新生血管的多少來鑒別腫瘤和瘤周水腫，具有很好的實用性，使得靈敏性有明顯提高[15]，并可避開瘤體周邊的大血管，降低了術中血管損傷風險。本回顧性研究結果表明超聲組顯微手術腫瘤全切率高于未用超聲組（82.1% vs 51.4%，P<0.05），揭示術中超聲的應用可取得良好的手術效果。本研究臨床應用經驗體會是：①由于B超圖像質量受諸多因素干擾（如血流、空氣、儀器等），圖像的清晰度不如CT和MRI，而且隨著聲波的衰減，遠處病變顯示困難。故在探頭與腦組織間持續滴注生理鹽水以排除無菌套與探頭之間的空氣，有利于改善圖像質量。病灶切除后再行B超檢查，了解病灶切除程度，判斷有無殘留，應仔細清除血凝塊，腫瘤殘腔內注滿生理鹽水，盡量防止空氣進入液體中，掃描前避免使用腦棉和明膠海綿等[16]，以免影響超聲圖像的分辨力。②在超聲實時監測中，檢查的動作應輕柔，從側方經過正常的腦組織進行深部探查可以獲得比經直接經殘腔掃描更優質的圖像[17]。超聲應用只能在骨窗范圍內探測病灶的大小，故術前骨窗大小的設計應考慮到探頭因素。③在進行B超圖像的判讀時，臨床醫生只有熟練掌握各種切面的斷層解剖并結合患者術前MRI或CT，不斷對影像進行修正和確定，再術中結合顯微鏡觀察，盡可能全切腫瘤，本組7例患者因腫瘤毗鄰重要結構實施了大部分切除。2例術后復查MRI發現腫瘤殘余要大于術中B超監測的范圍，故有其自身的缺點和不足[18]，如實時監測殘余腫瘤，受到的干擾因素較多，容易產生超聲偽像，氣泡、血液、止血材料等可能會影響對殘余腫瘤的檢測，若能配合3D超聲、導航融合技術、超聲造影等技術，將給膠質瘤顯微手術提供更多的幫助[19，20]。

綜上所述，術中超聲作為實時監測工具，具有低成本、準備時間短、方便快捷、實時監測、可重復和無輻射等優勢，尤其在深部腦腫瘤、鄰近功能區腦腫瘤、低級別膠質瘤領域應用價值更突出。在超聲引導下，術者可選擇最佳手術入路及切除范圍，并可實時顯示切除程度，最大限度的減輕對腦組織的損傷，從而降低并發癥的發生。術中超聲配合顯微手術技術，電生理監測等，已成為顱內膠質瘤手術中不可或缺的輔助手段，尤其在基層醫院有很大的臨床應用和推廣價值。

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（收稿日期：2016-06-24）