神經內鏡下經蝶垂體大腺瘤切除并鞍底重建術臨床探討

李清熙　王德臣　董雷

【摘要】 目的 探討神經內鏡輔助下經蝶垂體腺瘤切除并鞍底重建術的方法和療效。方法 32例垂體腺瘤患者， 在神經內鏡輔助下經鼻蝶行垂體腺瘤切除術、鞍底重建術， 觀察臨床療效。結果 在內鏡輔助下， 32例垂體腺瘤患者行腫瘤切除術；腫瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。29例行鞍底重建術。術后無腦脊液漏及重大不良并發癥發生。結論 神經內鏡治療中大型垂體腺瘤優勢明顯。同時行鞍底重建術， 不僅可恢復鞍底解剖結構， 還可減少術后并發癥的發生， 術后恢復更快。

【關鍵詞】 垂體腺瘤；神經內鏡；經蝶手術；腦脊液漏；鞍底重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.025

垂體腺瘤切除技術的不斷進步， 就是科學技術進步的真實體現?，F階段神經內鏡輔助下顯微神經外科經鼻蝶入路， 已成為大部分三級甲等醫院治療鞍區腫瘤的首選方法， 成為微創、微侵襲治療的典范， 真正做到了“精準醫療”。本文32例垂體腺瘤患者在神經內鏡下單鼻孔經鼻蝶行垂體腺瘤切除術、鞍底重建術?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年1月收治的32例垂體腺瘤患者， 其中男14例， 女18例；年齡23～65歲， 平均年齡42.5歲。

1. 2 臨床表現 視力、視野障礙24例；頭痛22例；停經8例， 伴有泌乳3例；肢端肥大或鼻翼增寬4例；滿月臉、向心性肥胖2例。

1. 3 影像學資料 32例均行垂體核磁共振成像（MRI）三維強化掃描。按Hardy垂體瘤分級標準：Ⅰ級1例；Ⅱ級3例；Ⅲ級14例；Ⅳ級13例；Ⅴ級1例。伴有垂體瘤卒中7例。

1. 4 內分泌學資料 泌乳素型9例；生長激素型4例；腎上腺皮質激素型2例；混合型3例；無功能型14例。

1. 5 手術方法 經口氣管插管下全身麻醉， 患者取仰臥位， 頭無需后仰及側偏， 頭圈墊于枕部固定頭部。眼貼保護雙眼。以黏膜消毒用碘伏液消毒鼻部、面部及雙側鼻腔。常規鋪巾， 只露出雙側鼻孔， 并貼護皮膜。根據術前頭部CT或MRI結果選擇操作鼻孔， 腎上腺素加丁卡因稀釋溶液收縮鼻黏膜、鼻甲。內鏡（本院采用KARI STORZ內鏡系統）經單側鼻孔進入。將中鼻甲推向外側， 擴張中鼻甲與鼻中隔之間間隙， 并找到蝶竇開口， 自蝶竇開口向內、向下、再向外， 切開鼻腔黏膜， 形成一個寬約1.5 cm、長約1.5 cm黏膜瓣， 翻向外側（可用醫用凡士林粘附于中鼻甲內側）。高速磨鉆自蝶竇開口向內、向后下方磨除蝶竇前壁， 形成直徑1.0 cm以上通道， 進入蝶竇。磨除蝶竇間隔， 確認鞍底， 消毒蝶竇腔。磨除鞍底骨質， 形成一適當大小的鞍底骨窗（一般為1.0 cm×1.0 cm左右骨窗）， 穿刺抽吸除外動脈瘤。勾刀瓣形切開鞍底硬腦膜， 可見腫瘤組織溢出（有時需辨認并切開腫瘤包膜組織）， 以取瘤鉗和刮圈取下標本送病理。盡可能徹底切除腫瘤， 對于大型垂體腺瘤， 可換用30°內鏡進入鞍內觀察腫瘤切除情況， 直至鞍膈下降至術野。檢查無活動出血， 無腦脊液漏出。若有腦脊液漏， 則應努力尋到漏口， 以明膠海綿帶生物膠填塞。鞍內填塞止血紗和明膠海綿， 鞍底應用人工硬膜和生物膠呈“三明治”式封閉粘合復位的硬腦膜， 用明膠海綿加醫用耳腦膠加固鞍底骨窗， 以重建鞍底。蝶竇內適當填充明膠海綿， 注入適量慶大霉素和地塞米松稀釋溶液。復位鼻黏膜， 沖洗后鼻腔填塞膨脹海綿。術后48 h左右拔除膨脹海綿， 患者可離床活動。

2 結果

本組32例均行術后復查蝶鞍CT或垂體MRI。腫瘤全切23例， 次全切除7例， 大部切除2例。術前有視力、視野變化者， 術后均有不同程度的改善。29例行鞍底重建術。

術后內分泌檢查結果：功能性垂體腺瘤均行內分泌學復查。術后1～2周， 血清泌乳素恢復正常7例（77.8%）， 生長激素恢復正常3例（75.0%）， 腎上腺皮質激素恢復正常2例（100.0%）， 混合型3例中， 2例激素基本恢復正常（66.7%）。

術后并發癥情況：術后9例出現不同程度一過性尿崩癥或（和）離子紊亂， 經去氨加壓素等治療后， 1～4周內均緩解。術中腦脊液漏4例， 經鞍內修補， 鞍底重建術后， 無腦脊液漏發生。并發顱內感染1例， 腰大池置管并抗炎治療3周后治愈。本組無顱內出血， 無術后視力下降， 無死亡或重殘病例。

術后隨訪3～36個月， 21例得到隨訪。1例泌乳素型垂體腺瘤患者9個月后再次停經， 因拒絕再次手術， 口服“溴隱亭”后好轉。1例巨大垂體腺瘤患者（Knosp分類4級）術后6個月部分復發， 轉放療科行伽瑪刀治療。本組未出現遠期遲發性不良反應或腦脊液鼻漏。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區最常見腫瘤， 該病的發生率有逐年增長的發展趨勢。但手術仍是這類疾病的首選。通常對垂體腺瘤的治療應該考慮如下：逆轉內分泌病變， 恢復正常垂體功能；減少占位效應， 恢復正常神經功能；使垂體腺瘤復發的可能減到最低；獲得明確的組織學診斷[1]。隨著各位醫生同道們對微創、微侵襲意識的重視和提高， 顯微神經外科經鼻蝶鞍區手術成為主流。

目前的研究表明：神經內鏡下垂體腺瘤切除術效果等同于或優于傳統顯微鏡下垂體腺瘤切除術[2]。尤其內鏡在大型、侵襲性垂體腺瘤切除方面具有明顯優勢。相比內鏡手術對鼻腔的微侵襲， 內鏡下視野的擴大與清晰或許對垂體瘤手術更為至關重要。內鏡的抵近照明取像和內鏡的角度， 使內鏡下經鼻顱底的解剖比顯微鏡下擴大和清晰了很多。對于體積大向鞍上生長高的大腺瘤， 內鏡更是有明顯優勢[3]。經鼻蝶鞍區手術， 作者也是從顯微鏡下到神經內鏡下的逐步替代。手術通道的損傷隨著內鏡應用熟練， 逐步減??；腫瘤全切率逐步提高。深深體會到從顯微鏡的“管狀視野”到神經內鏡具“魚眼鏡頭”效應的術區視野的改善；體會到神經內鏡具有的優越性和發展遠景。

腦脊液漏是垂體大腺瘤和巨大腺瘤經蝶手術切除術最常見的并發癥之一。術后腦脊液漏也增加了顱內感染、交通性腦積水的機會， 是鞍區病變經蝶手術后死亡和致殘的重要原因之一[4]。目前國內外經蝶鞍區病變手術后鞍底重建的常用材料主要有兩大類：一類是各種人工生物材料， 另一類是自體組織。自體組織留取往往需要在身體其他部位再做切口， 或破壞鼻腔的正常解剖結構， 給肌體造成一定的副損傷， 目前應用越來越少。國內有學者采用手術入路中獲得的自體骨質嵌入式鞍底重建， 取得了較好療效[5]。但是手術中留取骨片， 畢竟較復雜， 也受諸多條件限制。

本次鞍底重建的做法是：鞍內腫瘤切除后， 鞍內適當填塞止血紗和明膠海綿， 起支撐作用。剪裁一塊比鞍底硬膜造瘺口略大的人工硬腦膜襯于硬膜下， 硬膜外及硬膜造瘺口的人工硬腦膜涂抹生物蛋白膠， 復位硬膜瓣， 再涂抹生物蛋白膠， 再剪裁一塊與鞍底骨窗大小、形狀相近的人工硬腦膜， 迅速貼于硬膜外， 其邊緣與骨窗邊緣間點涂醫用耳腦膠封閉。至此為恢復鞍底硬腦膜結構；取一塊比鞍底骨窗大的明膠海綿貼于骨窗外， 點滴醫用耳腦膠， 并適當壓實， 做為鞍底骨質修復。對于突入蝶竇， 鞍底骨質破壞的垂體腺瘤， 作者主張如上修補。經過實驗證實：明膠海綿吸入醫用耳腦膠凝固后， 硬度堪比骨質， 可有效起到撐托鞍底的作用。

本次研究體會：①手術中不要電凝鞍底硬腦膜。鞍底硬腦膜行瓣形切開， 再瓣形復位、粘合。電凝可使硬腦膜收縮， 有時可人為造成硬腦膜剝離， 引起硬腦膜外不必要的出血， 也可能使復位硬腦膜時缺損較多。如果硬腦膜有出血， 可用明膠海綿壓迫數分鐘即可， 如果還有出血， 則可應用醫用膠粘合止血。②對于大腺瘤， 應用神經內鏡可深入鞍內觀察， 盡可能徹底刮除鞍內腫組織， 同時保證鞍內止血效果。③雙層人工硬膜+自身硬膜瓣+明膠海綿+醫用膠重建鞍底， 硬化后可承托鞍內壓力， 方法簡便效果優良；同時保證鞍底封閉完全， 減少顱內外交通的機會， 降低顱內感染發生率。④盡可能保護鼻黏膜的完整， 減少對鼻黏膜的損傷性刺激， 術畢盡可能復位鼻黏膜， 防止術后不良反應。但不主張用生物膠粘合， 因其不利于蝶竇引流。⑤應用鞍底重建術， 術后并發癥少， 患者離床活動早， 有利于減少術后下肢靜脈血栓形成和肺栓塞、肺內感染的發生幾率， 患者可較早出院。

綜上所述， 神經內鏡輔助下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤并鞍底重建， 該手術方法應用熟練后， 具有操作簡單、觀察細致、切除徹底、精準治療、并發癥少、術后恢復快等優勢， 是值得推廣的微創手術方法。

參考文獻

[1] Winn HR， Kliot M， Lunsford LD， et al.尤曼斯神經外科學.王任直， 主譯.北京：人民衛生出版社， 2009：920-946.

[2] Gondim JA， Schops M， de Almeida JP， et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery： surgical results of 228 pituitary adenomas treated in a pituitary center. Pituitary， 2010， 13（1）：68-77.

[3] 周濤， 魏少波， 孟祥輝， 等.單純神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術.中華外科雜志， 2010， 48（19）：1443-1446.

[4] 趙繼宗.神經外科學.北京：人民衛生出版社， 2007：405-419.

[5] 許志勤， 蘇長保.鞍區病變經蝶手術中腦脊液漏兩種處理策略的比較.醫學研究雜志， 2013， 42（6）：51-55.

[收稿日期：2016-05-04]