自發性結腸穿孔20例分析

郎順利

【摘要】 目的 探討自發性結腸穿孔的病因、特點、診斷及治療方法。方法 回顧性分析20例自發性結腸穿孔患者的臨床資料。結果 20例患者， 術前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達80.0%。術后治愈13例， 死亡7例， 死亡率為35.0%。死亡原因主要為并發多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴重感染并呼吸衰竭1例。結論 自發性結腸穿孔多發于老年人， 便秘和腹內壓增高為其主要誘因， 因其缺乏特異性的臨床特點， 術前誤診率高， 預后兇險。及時有效的外科處理是救治成功的關鍵。

【關鍵詞】 自發性；乙狀結腸穿孔；上消化道穿孔；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.054

自發性結腸穿孔（spontaneous rupture of colon， SRC））也稱為糞性穿孔[1]， 是指結腸在無任何病變（惡性腫瘤、憩室、粘連等）或外傷等情況下突然發生的穿孔， 并繼發彌漫性腹膜炎及感染性休克。多見于老年人， 因其起病兇猛， 發展迅速， 術前不易確診， 病死率較高。自有資料報道該病以來， 術前確診率<10%， 而病死率卻高達35%～47%[2]。本院共診治20例經手術和病理檢查證實為自發性結腸穿孔的患者， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文病例來自本院2008年1月～2015年1月診治的自發性結腸穿孔20例患者， 其中男12例， 女8例， 年齡52～80歲， 平均年齡66歲。發病前所有患者均無外傷史， 但均存在不同程度的慢性習慣性便秘。合并基礎病有：高血壓9例， 糖尿病5例， 前列腺增生癥5例， 慢性支氣管炎3例， 長時間服用糖皮質激素類藥物2例。

1. 2 臨床特點 發病距就診時間3 h～2 d， 平均時間9 h。發病誘因：用力排便者7例， 負重者4例， 劇烈咳嗽者2例， 無明顯誘因者7例。腹痛起始部位：10例首先左下腹突發疼痛并迅速累及全腹， 5例首先右下腹疼痛并延及全腹， 5例起始疼痛部位不確定。體格檢查：全部患者均存在不同程度的壓痛、反跳痛及腹肌緊張， 7例伴存腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等腸梗阻的特點， 3例伴存血壓下降和心率較快的休克臨床表現。腹部立臥位平片：11例存在膈下游離氣體， 2例結腸明顯擴張并見糞塊影， 7例無氣腹征。腹穿陽性8例， 均為黃色渾濁膿性液體。肛門指檢直腸內捫及干結糞塊7例， 2例指套血染。術前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達80.0%。

1. 3 治療方法 本文20例患者， 入院后立即完善輔助檢查， 并行急診剖腹探查術及治療。穿孔位置：乙狀結腸、直腸交界部位10例， 乙狀結腸中下段4例， 降結腸3例， 橫結腸2例， 脾曲1例。當探及穿孔處后首先縫閉破口， 防止腸內容物繼續外溢， 再用生理鹽水和甲硝唑液反復沖洗腹腔。依據病灶位置和大小、腹腔污染程度的不同， 以及患者的全身情況， 合理選擇手術方式， 并留取標本送病檢。其中一期修補術6例， 一期病變腸段切除吻合術2例， 穿孔修補加近端結腸造瘺術7例， 穿孔段腸管外置造口術5例。術后依據患者病情的恢復情況， 造口者于3～6個月后再行二期手術。術中全部患者切口均行減張縫合， 術后常規盆腔放置引流管， 并給予常規預防感染及對癥支持治療。

2 結果

20例患者， 術前誤診為上消化道穿孔7例， 急性闌尾炎合并穿孔5例， 癌性穿孔4例， 誤診率達80.0%。術后治愈13例， 死亡7例， 死亡率為35.0%。死亡原因主要為并發多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴重感染并呼吸衰竭1例。術后病理檢查均提示為急性或慢性結腸炎性改變。

3 討論

自發性結腸穿孔是一種比較少見的外科急腹癥， 多見于老年人， 穿孔部位多見于乙狀結腸， 術后病理檢查常提示為結腸急慢性炎性改變， 因其缺乏典型、特有的臨床特點， 故術前易被誤診。一方面因結腸內含有大量細菌的糞便， 另一方面結腸血供來自終末血管， 易出現腸壁缺血及水腫， 故手術風險較大， 但若不及時處理可引起彌漫性腹膜炎與中毒性休克等嚴重后果。

3. 1 病因 ①解剖因素。乙狀結腸與直腸中上段血管始自于腸系膜下動脈， 在進入結腸壁之前， 先形成Drummond邊緣動脈弓， 再發出小血管垂直進入結腸壁， 除在黏膜下有血管吻合支外， 其余血管之間吻合支很少， 尤其是在結腸對系膜緣側[3]。老年患者動脈易發生硬化， 可引起血管吻合支阻塞， 在腸管內壓力較高時， 導致此段腸管缺血壞死而穿孔。②病理生理因素。便秘是引起此病的主要誘因[4]， 本文病例均存在不同程度的慢性便秘史。腸壁在堅硬的糞便長期壓迫下， 可出現黏膜缺血壞死形成糞褥性潰瘍。此外乙狀結腸與直腸交界部位狹窄最重， 且相對游離彎曲度大， 在腹壓或腸內壓突然增高時， 可使糞褥性潰瘍薄弱處破裂穿孔。③交感與副交感神經功能失調， 引起急性假性結腸梗阻， 致使大量糞塊集聚在結腸內， 腸管高度擴張及壓力猛增， 一旦超過腸壁內的毛細血管彌散壓， 尤其是系膜對側緣腸壁， 就會出現缺血及壞死[5]。

3. 2 診斷 自發性結腸穿孔不常見， 發病率低， 臨床表現缺乏特異性， 早期診斷較困難。有文獻報道， 此病術前的確診率僅為3.1%， 誤診率卻高達96.9%[6]。本文術前4例給予明確診斷， 確診率為20.0%， 誤診率達80.0%， 與某些文獻報道接近[7， 8]。 結腸穿孔同消化系統其他部位穿孔一樣， 臨床均可表現為驟發的急性腹痛及彌漫性腹膜炎， 但由于結腸內含有大量細菌， 且毒性很強， 一旦穿孔引起糞性腹膜炎， 其后果要比胃、十二指腸、小腸穿孔等都嚴重， 極易發生感染性休克， 甚至引起多臟器功能衰竭， 病死率可高達35%～47%[2]。本文患者死亡7例， 死亡率為35.0%， 死亡原因主要為并發多器管功能衰竭3例， 中毒性休克3例， 嚴重感染并呼吸衰竭1例。術前均未能明確診斷， 發病距就診時間超過48 h， 術中見腹腔均嚴重感染。自發性結腸穿孔好發于老年人， 因老年人合并基礎病較多， 反應差， 體征不典型， 是延誤診治的主要原因， 本文平均年齡66歲。提高早期診斷率的關鍵在于對本病要有充分的認識。出現下列情況時要警惕此?。孩倮夏昊颊?， 尤其伴存習慣性便秘、糖尿病、高血壓或動脈硬化等病史， 出現不明原因的急性腹痛， 發病前有用力排便、劇烈咳嗽、負重等引起腸腔內壓突然增高的誘因。本文有14例（70.0%）有明顯誘因；②腹痛起始處見于左下腹者， 并伴下腹墜脹感和便意感；③腹部X線片可見膈下游離氣體或擴張的腸段， 本文有例11例（55.0%）存在膈下游離氣體， 2例（10.0%）出現擴張的腸段；④腹腔穿刺可抽出混濁膿性液或糞水樣液， 本文8例（40.0%）腹腔穿刺陽性；⑤直腸指診可捫與質硬糞塊或指套染血。本文有肛門指檢直腸內捫及干結糞塊7例（35.0%）， 2例指套血染（10.0%）；⑦泛影葡胺灌腸造影可提高結腸穿孔的術前診斷率， 并能明確穿孔部位， 且不加重腹腔污染[8]。但需與結腸憩室炎、結腸扭轉、急性闌尾炎、結腸癌等疾病進行鑒別。

3. 3 治療 本病的治療原則是一旦確診應及時手術， 同時盡可能選取耗時短、侵襲小與簡單安全的術式。一旦打開腹腔， 要及時清除腹腔內漏糞， 并縫閉破口， 防止腸內容物繼續外溢污染腹腔， 此措施可有效預防糞性腹膜炎與毒性物質引發的中毒性休克。結腸穿孔目前的處理措施有：①穿孔結腸一期修補術；②穿孔結腸切除、遠端封閉加近端結腸造瘺術；③穿孔Ⅰ期修補+近端結腸造瘺術；④病變結腸段外置造瘺術。具體術式應依據患者穿孔部位及大小、腹腔污染程度和患者全身狀況而選擇。陸航等[9]報道術式應首選病變腸段切除聯合近端結腸造瘺術， 原因是糞性病灶為多源性且常累及一段腸管， 且切除后可改善患者的便秘癥狀。

綜上所述， 自發性結腸穿孔缺乏典型臨床表現， 詳細詢問病史、嚴密觀察病情與提高對此病的充分認識是早期明確診斷的關鍵。其預后主要取決于病程長短、腹腔污染程度、術中是否徹底清洗、術式的正確選擇和圍術期管理等， 以及是否伴隨其他疾病等有關。

參考文獻

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[9] 陸航， 付曉光.自發性結腸破裂32例臨床分析及診療策略.中國現代手術學雜志， 2009， 13（1）：13-15.

[收稿日期：2016-04-18]