分泌性中耳炎的研究進展

孫青紅梁俊薇

【摘要】分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。中醫藥治療耳脹耳閉重視從整體出發，注重辨證與辨病相結合，局部和整體相聯系，具有一定的優勢；現代醫學治療本病多以消炎抗感染及手術治療為主，對于難治性復發性分泌性中耳炎具有良好療效。中醫學與現代醫學對分泌性中耳炎的治療各有其獨到之處。

【關鍵詞】分泌性中耳炎；中醫學；現代醫學；研究進展

【中圖分類號】R764.21【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0046-05

Abstract：

Keywords：

分泌性中耳炎[1]（Secretory Otitis Media，SOM）是以中耳積液（包括漿液，黏液，漿-黏液，而非血液或腦脊液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病可分為急性和慢性兩種，慢性分泌性中耳炎是由急性分泌性中耳炎未及時治療，或由急性分泌性中耳炎反復發作、遷延、轉化而來。臨床癥狀主要為聽力下降、耳痛、耳內堵悶感、耳鳴等，可伴有自聽增強。本病雖不危及生命，但卻嚴重影響患者的生活質量。分泌性中耳炎如果未能得到及時治療，可能導致鼓室內硬化病灶形成、鼓室粘連、膽脂瘤以及并發膽固醇肉芽腫等。其在小兒中的發病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。分泌性中耳炎是一個全球健康問題，探索有效的治療方法具有積極的臨床意義。

1分泌性中耳炎的中醫學研究現狀

1.1病因病機中醫學將其病因病機歸于外邪、瘀、虛、氣逆等方面，涉及的臟腑經絡主要有肺、腎、肝及手太陽、少陽經脈等?，F代多數學者認為本病的病因病機主要為風邪侵襲，痹阻耳脈；濕濁侵襲，留滯耳脈；邪毒滯留，氣血瘀阻；脾胃虛弱，痰濕蒙蔽以及肝腎虛損，虛火上炎[2]。

1.2內治法

1.2.1從肺論治肖小玉等[3]認為分泌性中耳炎當從肺論治，尤在涇在《醫學讀書記》曰：“愚謂耳聾治肺者，自是肺經風熱，痰涎郁閉之證。肺之絡會于耳中，其氣不通，故令耳聾。故宜治其肺，使氣行則聾愈”。根據辨病與辨證相結合的原理，分泌性中耳炎的分型與治法大致可分為：①風寒襲肺型，因風寒束表，肺氣不宣，寒邪循經入耳，耳竅為寒邪凝滯。治宜疏風散寒，宣肺通竅；②風熱襲肺型，風熱襲肺，肺氣郁閉所致，治宜疏風清熱，宣肺通竅；③痰熱郁肺型，痰火郁肺，絡閉而致。治宜清熱化痰，宣肺通竅；④痰濕阻肺型，邪毒滯留，肺失宣肅，濕濁停聚耳竅而成。治宜燥濕化痰，宣肺通竅；⑤肺氣虛型，病久，肺氣虛弱，肺失宣降所致，治宜培土生金，益氣通竅。江寧[4]運用李書良教授耳病從肺論治理論，治療分泌性中耳炎早期 60 例， 總有效率100%。劉紹武[5]認為本病當從肺從痰論治，風邪外襲、金實木郁、痰濕滯耳為本病的病因病機，治肺祛痰為本病的治療大法。

1.2.2從痰論治干祖望[6]認為本病乃因四種痰“作祟”，分別為風邪之痰、濕濁之痰、脾虛之痰和腎虛之痰。風邪之痰又有風熱與風寒之分。偏于風熱者，應疏風清熱消痰，用銀翹散合二陳湯；偏于風寒者，應疏風祛寒消痰，用荊防敗毒散合二陳湯；濕濁之痰應清熱利濕化痰，用五神湯合二陳湯；脾虛之痰應健脾化痰，用參苓白術散合二陳湯；腎虛之痰則應溫陽補腎，用附桂八味湯，根據中耳內液體的不同，稀者用王氏二陳湯，稠者用溫膽湯，極稠者用控涎丹。杜長河[7]從痰論治分泌性中耳炎，認為本病早期宜清熱疏風化痰，中期宜健脾利濕化痰，后期宜溫腎滌痰，以王氏二陳湯為基本方加減治療本病48例，總有效率91.7%。田進強等[8]認為本病病機不外乎邪風外感，導致氣滯、血瘀、痰凝，致咽鼓管閉塞不通，鼓室腔積液而發病，治療本病宜采取行氣活血、化痰通竅法，處方用升清流氣飲加減，配合聽力圖和鼓室圖，辨證分型治療分泌性中耳炎120 例，總有效率93%，體現中西醫結合辨證分型與中醫治療的優勢。王麗鳴[9]自擬通竅湯治療分泌性中耳炎38例，總有效率為98.04%，療效顯著高于口服抗生素的對照組，其方藥開宣痰郁，通達氣機，痰氣開通，竅通耳自聰，能起到多種西藥聯合應用的治療效果。王麗鳴[10]根據氣升則痰升， 氣降則痰降， 氣滯則痰凝， 氣塑則痰聚的理論，運用理氣化瘀之法，行氣活血以化痰飲停聚所形成的鼓室積液，可達到標本兼治的效果。鐘振坡[11]采用祛痰開竅湯與對照組采用阿奇霉素治療比較，觀察組總有效率為95.45%，明顯高于對照組82.50%，說明祛痰開竅湯治療分泌性中耳炎療效確切；治療后，觀察組純音氣導聽閥與氣骨導改善效果明顯高于對照組，說明祛痰開竅湯對分泌性中耳炎患者有顯著提升聽閥效果。薛向上等[12]在鼓膜穿刺的基礎上配合使用祛痰開竅湯治療分泌性中耳炎51耳，總有效率為98.01%。高巖等[13]祛痰清竅湯聯合鼓膜置管術治療慢性分泌性中耳炎45例，總有效率等85.25%。

1.2.3從濕、熱、瘀論治李官鴻等[14]認為分泌性中耳炎病因為經氣痞塞、肺氣不宣致水道不通、濕濁停聚耳竅，故以行氣活血、利濕通竅為治法，基本方劑固定，基本方為川芎、 茯苓、柴胡各12g， 桃仁、紅花、澤瀉、白術、香附、 石菖蒲各10g，隨證加減治療分泌性中耳炎42例，其中顯效28 例， 有效13 例， 1 例無效。宋翠葉[15]認為脾虛濕盛， 氣血瘀滯，脈絡受阻，耳竅失聰為本病病因，應治以補脾除濕，化瘀通竅，病程短者用通竅聰耳湯（柴胡12g，香附12g，川芎12g，黃芪18g，白術12g，茯苓18g，薏苡仁24g，葛根15g，升麻9g，澤瀉12 g， 石菖蒲12g，甘草6g），病情久延，虛實夾雜者，先進湯劑，繼服通竅聰耳丸（柴胡12g，香附12g，川芎12g，全蝎6g ，地龍12g，黃芪12g，白術12g，茯苓18g，葛根12g，絲瓜絡12g，石葛蒲12g，甘草6g），緩圖其功，同時配合鼓膜穿刺抽液，有效率為95.05 %。馬仲平等[16]認為鼓室積液為風熱濕邪蔽阻耳竅，多于感冒后發生，故以清熱疏風除濕、芳香通竅為法，配合聲頻共振治療儀治療分泌性中耳炎68例，總有效率85.3%。汪冰[17]從風邪侵襲、痞塞耳竅的發病機理出發，應用疏風散邪、利濕通竅為治療原則，運用柴芷湯（柴胡、白芷、川芎、防風、澤瀉、丹皮、石菖蒲、桔梗、白蒺藜、甘草）治療分泌性中耳炎。田永遠等[18]運用譚敬書先生之通氣散合澤瀉湯加石菖蒲，達到宣壅化濕的功效，治療分泌性中耳炎飲停中耳證35例，總有效率88.57%。李成光[19]用通氣散合二陳湯加減以宣肺燥濕利水通竅，可以改善咽鼓管功能，提高其纖毛運動能力，促進中耳積液吸收，以及抑制中耳積液再產生，其治療分泌性中耳炎患者42例，總有效率為88.57%。柴峰[20]從氣滯夾濕立論，認為本病是由邪毒內侵， 濕熱毒邪積滯， 耳竅經氣痞塞不宣而致，也有因失治、誤治或反復發作致邪毒滯留， 脈絡受阻， 耳竅閉塞而成，采用通竅聰耳湯（柴胡15g ， 香附（醋制）12g ， 川芎12g ， 葛根15g ， 通草12g ， 絲瓜絡15g ， 石菖蒲15g ， 丹參15g ， 全蝎12g， 白芷12g ， 茯苓30g ， 甘草6g）隨證加減，治療分泌性中耳炎60例，總有效率達95%。賀興等[21]認為分泌性中耳炎日久邪毒滯留耳竅，脈絡阻滯，氣滯血瘀，致使清陽濁陰升降失常，清竅失其濡養，治當以化瘀升清通竅，方選用通竅活血湯，其辨證組方不僅能達到促進通氣排液，抑制中耳積液再生成，同時還有控制鼻腔鼻咽病灶，調整機體免疫功能的作用，根據這一原則治療分泌性中耳炎64耳，總有效率為95.13%。嚴道南[22]認為氣滯血瘀是分泌性中耳炎的病理因素又是致病因素，行氣活血法是治療分泌性中耳炎的關鍵，選用聰耳活血方（紅花、丹皮、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、黃芪、柴胡、醋香附、炙甘草），方中集諸多行氣活血之藥，治療分泌性中耳炎30例，總有效率83.33%。

1.2.4從肝膽論治王皓等[23]從足少陽膽經之脈循耳后，其支者從耳后入耳中，出走耳前，肝膽互為表里出發，認為肝膽疾病互為影響，肝膽濕熱壅盛可影響耳部，用龍膽瀉肝湯治療分泌性中耳炎60例，總有效率為95%。

1.2.5從虛論治徐愛霞[24]認為該病以表寒里熱、脾腎氣虛為主要特征。因此，在對分泌性中耳炎患者進行治療時應以扶正祛邪、疏風散熱為主要原則，方選龍花湯（金銀花10g，龍膽草6g，知母10g，柴胡6g，白茅根10g，麻黃6g，桂枝6g，甘草3g，黃芪10g）治療39例，總有效率94.87%，并可明顯提高患者的生活質量，促進其康復。陳協云等[25]從“脾氣不升，則九竅不利”出發，從參苓白術散合通氣散加減化裁而來健脾利水方（黃芪30g，防風10g，焦白術10g，茯苓10g，澤瀉10g，石菖蒲10g，杏仁10g，川芎10g，丹參10g，車前子10g，薏苡仁30g，香附10g，枳殼6g），通過大量實驗證明健脾利水方可有效提高咽鼓管表面物質的含量，減少中耳滲液，應用于臨床治療27耳，其中治愈3耳，顯效13耳，好轉12耳。林文森[26]認為對于分泌性中耳炎病程纏綿者的治療原則是補腎健脾，通竅滲液，若鼓膜粘連應酌加活血軟堅類藥物。

1.3其他療法

1.3.1針灸療法江潔等[27]于翳風穴注射地塞米松和山莨菪堿治療分泌性中耳炎46例，總有效率91.3%，但翳風穴附近血管豐富，深處為迷走神經，注射藥物容易引發危險。林子升等[28]通過針刺蝶腭神經節（顴骨弓的下沿，約相當于顳骨顴突和顴骨顳突合縫線部位稍顯膨大處）治療分泌性中耳炎150例，總有效率為94.7%。針刺蝶腭神經節，刺激機體交感、副交感神經達到平衡，改善咽鼓管功能，減輕咽鼓管的水腫，從而降低中耳負壓，提高分泌性中耳炎療效，減少藥物的使用，降低治療成本，縮短治療時間，可使部分患者避免手術，并為分泌性中耳炎的治療提供新的治療手段。

1.3.2鼓膜按摩鼓膜按摩最早記載于《景岳全書·卷二十七》，其通過使外耳道交替產生正負壓，引起鼓膜運動而起到按摩鼓膜的作用。楊志萍[29]運用導管法咽鼓管吹張聯合鼓膜按摩治療分泌性中耳炎62耳，總有效率為87%；耿琦[30]通過導管法咽鼓管吹張聯合鼓膜按摩治療分泌性中耳炎，治療60耳，總有效率為87%，取得較好療效，且患者痛苦小，易于接受。

2分泌性中耳炎的現代醫學研究現狀

2.1病因病機分泌性中耳炎的病因復雜，與多種因素有關，目前有咽鼓管功能不良、感染、免疫反應三大學說。麻偉南等[31]研究發現胃食管反流與分泌性中耳炎有關，胃十二指腸中的內容物可能因反流進入鼻咽、鼓室內，引發分泌性中耳炎，提示通過治療胃食管反流可能改善分泌性中耳炎，但其機制尚未完全明確。近年研究表明，咽鼓管內存在表面活性物質，其功能與肺泡內的肺表面活性物質相似，能降低表面張力，使咽鼓管保持開放狀態，如果表面活性物質缺乏或功能障礙，咽鼓管將發生閉塞，易發生分泌性中耳炎、耳氣壓性損傷等疾病。廖志蘇等[32]研究發現咽鼓管內表面活性物質的異常是引起咽鼓管功能障礙的重要原因之一，外源性肺表面活性物質對分泌性中耳炎有一定療效。

2. 2藥物治療

2.2.1抗生素自1958 年Senturia 等在中耳積液中檢出致病菌以來，相關報道迅速增多。經驗用藥仍是臨床用藥選擇的主要方式，其中頭孢類抗生素是主力軍，近來也有小劑量長期阿奇霉素治療小兒SOM的報道[33]。但對于是否應用抗生素治療還存在爭議，有待于進一步研究。

2.2.2皮質類固醇激素糖皮質激素是治療分泌性中耳炎的重要抗炎藥物，但長期口服會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA） 功能，造成骨質疏松或抑制兒童生長發育。甲潑尼龍是不含鹵素的糖皮質激素藥物，血漿半衰期和生物半衰期均較地塞米松短，而抗炎活性是氫化可的松的5 倍，能迅速有效地減少炎癥和水腫，對腎上腺皮質的抑制較低，是目前有效和安全的糖皮質激素[34]。戴玉瓊等[35]使用咽鼓管吹張加注地塞米松和α糜蛋白酶治療兒童慢性分泌性中耳炎，總有效率為92.09%。

2.2.3表面活性物質1963 年Flisberg 測量不同狀態下中耳腔內壓力的變化，提出可能有一種類似于表面活性物質的物質存在于咽鼓管內，能降低相對應的黏膜表面力，有利于咽鼓管的開放；同時還提出了表面張力參與了咽鼓管開放的機制。自此表面活性物質在分泌性中耳炎發病機制中的作用引起了學者關注并逐漸成為近年來分泌性中耳炎的研究熱點之一。楊金娣等[36]的研究發現外源性的肺表面活性物（氨溴索）質可以明顯降低正常耳及分泌性中耳炎的咽鼓管開張壓力。程偉[37]運用沐舒坦鼓室注射治療分泌性中耳炎患者40例，總有效率為92.5%。

2.3手術治療

2.3.1鼓膜穿刺抽液鼓膜穿刺抽液并中耳腔內注藥的機制是利用機械的穿刺抽吸可以比較徹底地清除中耳腔內積液，并注入藥液，使藥液分布于中耳腔并滲入咽鼓管。楊琪[38]運用鼓膜穿刺抽液并用地塞米松糜蛋白酶適當加壓注入鼓室，觀察63例，取得良好療效。

2.3.2鼓膜切開當鼓室積液比較粘稠，或反復穿刺仍有積液迅速形成時，宜選用鼓膜切開術。當前臨床上單純應用鼓膜切開治療分泌性中耳炎已較少，往往包含在鼓膜置管中[39]。

2.3.3鼓膜置管鼓膜置管是國內外治療分泌性中耳炎的常用方法，通氣管留置時間一般為3～6個月，最長可達6個月至1年，可在咽鼓管功能恢復后取出通氣管，部分患者可自行將通氣管排出于外耳道內[39]。

2.3.4鼓膜造孔術近年來激光造孔術較為流行，具有造孔準確、操作簡單、手術創傷小、可延長引流時間等特點。唐旭蘭等[40]認為雖然激光鼓膜造孔術是一種安全、簡便、有效的手術方式，其治療分泌性中耳炎86耳，治愈33耳，有效26耳，無效27耳，但有一定的復發率。

2.3.5腺樣體切除腺樣體肥大致使咽鼓管鼓口受阻在部分SOM的患兒是重要病因，對于這種患兒將腺樣體切除往往可收到良效。但并非所有患兒都可以通過該手術使鼓室積液得到徹底緩解，而是還需要進行鼓膜造孔術。鄧世明等[41]通過鼓膜穿刺聯合等離子下腺樣體切除術治療分泌性中耳炎48耳，總有效率為97.9%。

2.3.6咽鼓管逆行插管其機制是在鼻內鏡引導下通過咽鼓管咽口將導管逆行插入鼓室內，在不損傷鼓膜的前提下達到抗炎消腫、減少滲出稀化排除黏液，以求恢復中耳壓力平衡。近年有不少報道該方法配合鼓室內灌注一定藥物對久治不愈的頑固性分泌性中耳炎收到較理想的治療效果，尤其是咽鼓管咽口開放不良者。陳爭明等[42]通過在鼻內鏡下用曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎22例，總有效率為86.2%。

2.4物理治療物理治療多采用微波理療。微波是一種高頻電磁波，其優點在于：減輕癥狀較快、縮短療程，并發癥少，減少患者鼓膜切開置管的痛苦，操作簡單，易被患者接受[39]。

3小結

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見的疾病，現代醫學認為該病與咽鼓管的功能不良﹑感染以及免疫反應有關。治療上現代醫學一般使用抗生素、激素、手術治療，但有一定的不良反應和風險。因此在中醫辨證基礎上，服用相應的中藥，或疏風清熱、或清瀉肝膽、或健脾利濕、或行氣活血通竅，再根據患者的病情，行鼓膜按摩﹑咽鼓管吹張﹑鼓膜穿刺術或鼓室置管常能取得滿意療效。筆者認為，在治療本病時不應拘泥于一種方法，中西醫結合治療本病，效果更佳。此外，對于復發性分泌性中耳炎患者要注意鑒別診斷，以免延誤病情。

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（編輯：穆麗華）