不同類型先天性心臟病并發二尖瓣反流手術效果隨訪分析

王 靜 孫 錕 李 奮 吳蘭平

不同類型先天性心臟病并發二尖瓣反流手術效果隨訪分析

王 靜 孫 錕 李 奮 吳蘭平

目的：隨訪觀察不同類型先天性心臟病(先心病)合并二尖瓣反流(MR)患兒術后MR的轉歸。 方法： 回顧性分析MR術后病例229例(166例行二尖瓣成形術、63例二尖瓣未處理)，比較不同類型先心病合并MR患兒行心臟畸形矯正后，二尖瓣處理組與未處理組術后早期、遠期MR的轉歸情況。 結果：144例室間隔缺損(VSD)修補同時二尖瓣成形組與29例僅行VSD修補二尖瓣未處理組患兒相比，術后早期和遠期MR改善率前者均高于后者；40例動脈導管未閉(PDA)合并MR組與16例主動脈縮窄(CoA)合并MR組，術后早期二尖瓣成形組MR改善率均高于未處理組(P均<0.05)，而術后遠期二尖瓣成形組與未處理組MR改善率均無統計學差異(P>0.05)。 結論：不同類型先心病合并MR可能需要采取不同的處理方案。VSD合并MR 者，建議在修補缺損同時對較重度MR行二尖瓣成形術；而PDA或CoA合并MR患兒可先矯正心臟畸形，再根據患兒遠期預后，決定是否行二尖瓣成形術。

二尖瓣反流；先天性心臟??；二尖瓣成形術

小兒先天性心臟病(先心病)多并發二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)，其中以室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)、主動脈縮窄(coarctation, CoA)等較為常見。外科手術不但要矯正上述心臟畸形，還需在心臟停跳體外循環狀態下，加行二尖瓣成形術，手術難度增大，時間延長，死亡風險增加。在心臟畸形矯正術中是否需要同時行二尖瓣成形術一直存在較大爭議。本研究擬分析不同類型先天性心臟畸形并發MR患兒行外科手術后MR改善情況，比較不同手術方式處理后MR的轉歸。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在上海兒童醫學中心接受手術治療的中重度MR患兒229例，其中男93例，女 136例，平均年齡(30.4±28.7)個月，在矯正術中同時行二尖瓣成形術患兒166例，二尖瓣未處理患兒63例。按病種分類：VSD合并MR患兒173例，其中同時行二尖瓣成形術者144例，二尖瓣未處理者29例；PDA合并MR患兒40例，其中同時行二尖瓣成形術者16例，二尖瓣未處理者24例；CoA合并MR患兒16例，其中同時行二尖瓣成形術者6例，二尖瓣未處理者10例。

1.2 研究方法

所有患兒術前、術后MR程度均按照彩色多普勒反流面積法分為4個級別。(1)輕微：存在反流，但反流面積小，反流位于瓣膜附近；(2)輕度：反流面積占左房面積<20%；(3)中度：反流面積占左房面積<40%；(4)重度：反流面積占左房面積>40%[1]。

分別于術后早期(術后1周內)及術后遠期(術后6～12個月)隨訪患兒MR改善情況。 MR改善定義為由中重度轉為輕中度及以下。

1.3 統計學分析

采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析。計數資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 VSD合并MR術后轉歸

173例VSD合并MR患兒中，144例在VSD修補同時行二尖瓣成形術，成形術式包括瓣環環縮、瓣葉楔形切除、瓣葉裂缺修補、雙孔成形、乳頭肌切開、腱索折疊或延長等聯合術式[1]；29例僅行VSD修補，兩組患兒術前MR程度無統計學差異。術后早期死亡2例，均為術前中重度MR，并在術中行瓣環成形術，術后MR示中度，死于術后低心排綜合征。術后早期和遠期隨訪二尖瓣成形組的反流改善率均高于未處理組(P<0.05)，見表1。

2.2 PDA合并MR術后轉歸

40例PDA合并MR患兒中，16例在行PDA結扎的同時行二尖瓣成形術，成形術式包括瓣環環縮、瓣葉楔形切除、瓣葉裂缺修補等；13例僅行PDA結扎；11例行PDA介入封堵。二尖瓣成形組與非處理組術前MR程度無統計學差異。術后早期二尖瓣成形組的反流改善率高于未處理組(P<0.05)，而術后遠期兩組的反流改善率無明顯差異，見表2。

表1 VSD合并MR術后隨訪/n(%)

表2 PDA合并MR術后隨訪/n(%)

2.3 CoA合并MR術后轉歸

16例CoA合并MR患兒中，6例在矯正CoA的同時行二尖瓣成形術，成形術式包括瓣環環縮、瓣葉裂缺修補、乳頭肌切開、腱索折疊或延長等聯合術式；10例僅解除CoA梗阻，兩組患兒術前MR程度無統計學差異。全組圍手術期恢復順利。術后早期二尖瓣成形組反流改善情況好于未處理組(P<0.05)，術后遠期兩組反流改善情況無明顯差異，見表3。

表3 CoA合并MR術后隨訪/n(%)

3 討論

小兒VSD、PDA、CoA等先心病合并MR的機制大體可分為兩種，一種為二尖瓣裝置(即二尖瓣、瓣環、腱索、乳頭肌、左房及左室游離壁等)發生器質性損害所致的瓣膜反流；另一種為左心室容量負荷或壓力負荷增加后使二尖瓣環受到牽拉和擴張，從而導致的MR[2-3]。

臨床上，在心臟畸形手術糾治過程中，若不同時矯正MR，可能會出現術后低心排、多器官功能衰竭等圍手術期并發癥。因此，目前對于較重的MR，有些術者主張術中積極處理，以利于術后早期恢復[4-5]。然而，有些患兒是由于左室容量負荷過重、心室腔增大所致的功能性瓣膜反流，在心臟畸形矯正后，MR可自行改善[6]，無需進行二尖瓣成形手術。

本研究就上述問題，分析了不同的先心病合并MR患兒在矯正術中同時行二尖瓣成形術的效果。VSD是最常見的合并MR的心臟畸形。本研究發現行二尖瓣成形術者早期及遠期瓣膜反流改善率均高于未處理組。因此，外科醫生在行VSD合并MR矯治手術時，要仔細分析二尖瓣病變程度，對中重度MR行二尖瓣成形術，可能顯著改善患兒的生存質量和預后。

對于PDA合并MR患兒，一般認為輕度 MR無需處理二尖瓣；輕度以上 MR，在縫扎或結扎動脈導管的同時修復二尖瓣[7]。本研究隨訪40例PDA合并中重度以上MR患兒，術后圍手術期恢復順利，早期隨訪二尖瓣成形組反流改善率明顯高于二尖瓣未處理組，而術后遠期隨訪兩組反流改善率并無明顯差異。這提示大部分PDA合并的MR屬功能性瓣膜反流[8]，在結扎或封堵PDA后，部分中度及以上MR有可能自行恢復。

對于CoA合并MR患兒，術后早期隨訪，二尖瓣成形組反流改善情況好于未成形組；而術后遠期隨訪發現兩組瓣膜反流改善情況無明顯差異，這提示臨床醫生可先解除CoA梗阻，后期再決定是否需要行二尖瓣成形手術。

本研究表明，不同類型先心病合并MR應采取不同的手術矯正方案，如PDA或CoA合并MR時，若未見明顯瓣膜形態畸形，可暫緩體外循環下二尖瓣成形術。而對于明確合并瓣膜畸形者，應根據術前超聲檢查及術中觀察，選擇最佳干預方案，嚴格選擇二尖瓣成形術適應證及合適的成形術式，避免矯正不足或矯枉過正[9-10]。

本研究為回顧性研究，病例數較少，結果有一定的局限性，患者在是否進行二尖瓣成形術及選擇何種術式時均為非隨機分組，且不同手術者對治療方案的主觀選擇存在差異，手術效果會有所不同，這可能在一定程度上影響結果。

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(收稿：2016-03-15 修回：2016-07-30)

(本文編輯：丁媛媛)

Follow-up of surgical results of mitral regurgitation with different congenital heart diseases

WANGJing1,SUNKun2,LIFen1，WULanping1.

1.DepartmentofCardiology，ShanghaiChildren′sMedicalCenter,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127; 2.HeartCenter,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092,China

Objective: To follow up the outcome of children with mitral regurgitation underwent different surgical methods. Methods: 229 children with mitral regurgitation after surgery were enrolled，including 166 underwent valvuloplasty and 63 without valvuloplasty. The outcome of short-term and long-term follow-up after surgery were analyzed respectively. Results: In ventricular septal defect (VSD) with MR group (n=144) , the improving rates of MR in patients with valvuloplasty were significantly higher than that in patients without valvuloplasty both in short-term and long-term follow-up (allP<0.05). In patent ductus arteriosus (PDA) with MR (n=40) and coarctation of aorta (CoA) with MR (n=16) group, the improving rates of MR in patients with valvuloplasty were both significantly higher than those in patients without valvuloplasty in the short-term follow-up (allP<0.05), while the improving rate had no significant difference in the long-term follow-up (P>0.05). Conclusions: Different kinds of surgical methods should be given to MR patients with different congenital heart diseases. Valvuloplasty should be performed with defects repair in VSD with MR patients, while valvuloplasty might be not necessary for patients of PDA or CoA with MR after PDA ligation or correction of CoA.

Mitral regurgitation； Congenital heart disease； Mitral valvuloplasty

200127 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心心內科(王 靜，李 奮，吳蘭平)；200092 上海交通大醫學院附屬新華醫院心臟中心(孫 錕)

李 奮，Email:lifen_88@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.018