醛固酮受體拮抗劑聯合ARB治療難治性高血壓醛固酮逃逸現象（附1例報告）

行俊柱+章永根

[摘 要] 目的 分析頑固性高血壓的醛固酮逃逸現象。方法 結合具體病例復習相關知識。結果 女性患者，頭暈20天入院，入院后血壓控制不佳，排除繼發性高血壓后，聯合使用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、醛固酮拮抗劑，完全阻斷了腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），從而平穩控制血壓。結論 血管緊張素轉換酶抑制劑（AECI）或者ARB聯合使用螺內酯可能是治療難治性高血壓的一種有效手段。

[關鍵詞] 難治性高血壓；醛固酮逃逸；螺內酯

中圖分類號：R631 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0470-02

難治性高血壓治療棘手，其發病機制尚不清楚，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活被認為是高血壓發病的重要環節之一，使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB）能有效阻斷RAAS激活，有效降低血壓，然而長期使用ACEI和ARB后，體內醛固酮水平普遍出現短暫降低后又恢復或超過治療前水平，導致血壓難以控制，此現象被稱為醛固酮逃逸[1]。

其治療需聯合使用醛固酮受體拮抗劑。本文報道醛固酮受體拮抗劑聯合ARB治療難治性高血壓醛固酮逃逸現象1例，并結合文獻進行分析。

1 臨床資料

患者女性，67歲。因頭暈20余天由2015年3月6日入院。既往有高血壓病史10年，長期口服絡活喜片5mg每日一次，安博諾片（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片每日一次，但近期血壓控制不佳。入院體格檢查：體溫：36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓：166/68mmHg。神志清，精神一般，肥胖體態，淺表頸淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音，甲狀腺功能亢進突眼征陰性。心率約70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰。腹平軟，未聞及腹部血管雜音，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫，神經系統陰性。入院后血生化檢查：尿素氮6.9mmol/L，尿酸503.2μmol/L，甘油三酯2.81mmol/L，總膽固醇5.67mmol/L，鉀4.10mmol/L，空腹血糖5.73mmol/L，β2微球蛋白3.05mg/L。尿常規：尿比重1.020，尿蛋白質（+）。內分泌相關檢查：促腎上腺皮質激素：8AM 13.30ng/L，4PM 13.10ng/L；皮質醇：8AM301.0nmol/L，4PM 230.0nmol/L血。多巴胺98.36ng/L，腎上腺素92.22ng/L，去甲腎上腺素639.85ng/L，生長激素<0.050μg/L；腎素活性：臥位0.76μg/（L·h），立位0.90μg/（L·h）；醛固酮：臥位145.23ng/L，立位145.52ng/L。雙腎上腺增強CT未見異常。腎動脈增強CT未見異常。垂體MRI掃描未見異常。心臟超聲示升主動脈增寬伴硬化，左心房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流，左心室舒張功能減低。10月23號動態血壓監測最高收縮壓204mmHg，最高舒張壓117mmHg，最低收縮壓114mmHg，最低舒張壓56mmHg；24小時平均血壓162/87mmHg，白晝平均血壓157/87mmHg，夜間平均血壓170/87mmHg，呈反勺形分布（圖1）。

入院后根據血壓檢測結果調整用藥情況：10月23～24號口服絡活喜片5mg/d、安博諾片1片/d、比索洛爾片5mg/d，血壓波動在200～160/101～82mmHg。10月25號晨測血壓189/90mmHg，加用特拉唑嗪片2mg/QN，10月25～27號血壓波動在179～137/90～60mmHg。10月28號增加絡活喜片為10mg/d，10月28號～11月1號血壓為178～145/94～80mmHg。11月2號晨測血壓182/106mmHg，加用螺內酯片20mg/Bid，11月2～9號血壓逐漸降低至123/76mmHg。11月10號晨測血壓115/66mmHg，予停用絡活喜。11月11號晨測血壓114/68mmHg，予停用比索洛爾。之后血壓平穩，給予出院。

出院后降壓方案：口服安博諾1片/d，螺內酯20mg/Bid。長期門診隨訪，患者血壓平穩，定期復查血鉀在正常范圍。

2 討論

難治性高血壓又稱為頑固性高血壓，指的是經改善生活方式和至少三種抗高血壓藥物聯合治療，劑量和療程足夠3個月以上，而血壓仍不能達標，或使用四種降血壓藥物才能控制[2]。難治性高血壓患者除了血壓難以控制以外，常伴有靶器官損害以及臨床并發癥。因此，其治療具有重要的臨床意義。RAAS不僅是一個循環內分泌系統，是體內與血管舒縮及水鹽代謝關系密切的體系之一，在人類高血壓形成中起著關鍵的作用[3，4]，RAAS的激活是高血壓的重要機制。螺內酯是一種保鉀利尿劑，其結構與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑，能夠有效阻斷RAAS的激活。ACEI、ARB藥物亦能有效抑制RAAS的激活，但長期使用后會出現醛固酮水平下降后再度升高，出現醛固酮逃逸。AECI或ARB聯合螺內酯能夠持續降低醛固酮水平，從而平穩降低血壓。

該疾病需排除繼發性高血壓：（1）原發性醛固酮增多癥：表現為頑固性的高血壓伴不能解釋的低血鉀，直系親屬有早發的高血壓病史，醛固酮/腎素活性比值可以有助診斷，氟氫可的松抑制試驗為本病的金標準。本例患者醛固酮/腎素比值正常，且腎上腺CT未發現腺瘤，不支持該疾病。（2）睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間反復發生的以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂綜合征，其血壓特點為動態血壓無晝夜節律變化，夜間血壓升高20～30mmHg，以收縮壓為主。本例患者存在動態血壓無晝夜節律變化，且有肥胖，需排除。（3）腎動脈狹窄：一般為單側或者雙側腎動脈主干或者分支狹窄，血壓特點為突發或者進展性的高血壓，腹部可聞及收縮期雜音，不能解釋的ACEI應用后的氮質血癥。本例患者腹部無血管雜音，且腎動脈檢查未發現狹窄，不考慮該疾病。（4）庫欣綜合征：本病由腎上腺皮質分泌過多的糖皮質激素所致，表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、寬大皮膚紫紋、骨質疏松、糖代謝異常。24小時尿皮質醇升高，高于正常值2～3倍，血皮質醇晝夜節律消失。本例患者無典型腎上腺皮質分泌過多臨床表現，且ATCH、皮質醇無明顯異常。

本例患者基本排除了繼發性高血壓，但患者肥胖，需排除睡眠呼吸暫停綜合征，因醫院條件受限，未行多導呼吸睡眠監測；同時因藥物更替頻繁，要考慮相關藥物蓄積后起到降壓達標效果。但本例患者使用安博諾聯合螺內酯后門診長期隨訪血壓控制理想，佐證其不可能是睡眠呼吸暫停綜合征所致的高血壓，同時也排除了藥物蓄積后起到的血壓達標。

為什么安博諾聯合螺內酯能起到如此好的降壓效果？我們認為本例患者使用鈣通道阻滯劑（CCB）聯合ARB治療后，血壓達標一段時間后再次升高，考慮為醛固酮逃逸現象，聯合使用螺內酯后起到不同途徑的RAAS完全阻斷，從而使患者血壓達標，且減少了聯合用藥種類。因此，AECI或ARB聯合使用螺內酯可能是治療難治性高血壓的一種有效手段。

參考文獻

[1]張后民，熊剛.RAAS阻斷劑治療原發性高血壓醛固酮逃逸現象臨床觀察[J].重慶醫學，2009，38（21）：2703.

[2]王吉耀，廖二元.內科學[M].第二版.北京：人民衛生出版社，2010：269.

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[4]洪靜，聶敏，孫梅勵，等.血管緊張素轉化酶-2的病理生理作用[J].基礎臨床醫學與臨床，2008，28（9）：994-997.

（收稿日期：2016-9-24）