快速康復外科與腹腔鏡在胃癌手術中的應用現狀

劉國正菅鳳國王秀芹陳凜(通訊作者）

100853解放軍總醫院普通外科(北京)1

261300山東省昌邑市人民醫院2

快速康復外科與腹腔鏡在胃癌手術中的應用現狀

劉國正1，2菅鳳國2王秀芹2陳凜(通訊作者）1

100853解放軍總醫院普通外科(北京)1

261300山東省昌邑市人民醫院2

隨著人們生活節奏的加快和生活環境的改變，胃癌的發病率越來越高。目前臨床中，治療胃癌的方式有許多種，它們各有優缺點。本文探討快速康復外科與腹腔鏡在胃癌手術中的應用現狀，為臨床提供探討。

快速康復外科；腹腔鏡；胃癌

快速康復外科(FTS)理念最早由Kehlet在2001年提出[1]，并隨后在歐洲成立了快速康復外科協會，它是在遵循循證學依據的前提下選取多種優化的圍手術期處理綜合技術，以求減少患者心理、生理創傷和應激反應，達到術后快速恢復的目的。無論在圍手術期還是手術中，始終貫徹微創的思想。腹腔鏡手術具有創傷小、對機體影響小、術后恢復快等特點，符合快速康復外科理念。近年來，快速康復外科聯合腹腔鏡治療胃癌患者逐漸受到重視。本文將從快速康復外科及腹腔鏡在胃癌手術中的應用現狀進行論述。

FTS是一種新的外科圍手術期處理理念，而非具體的操作技術，其核心為減輕患者的應激反應，方法是采取多種綜合措施，目的是降低并發癥發生率、促進患者的快速康復，原則上講求個體化、靈活運用。胃癌患者FTS理念可概括為如下幾點：①術前：對患者的宣教和機體狀況評估；適當的營養支持，新的術前準備理念；②術中：全面的麻醉管理；控制輸液量、輸液速度；注意保溫；選擇微創技術；不常規放引流管；③術后：輔助吸氧；不常規留鼻胃管；理想的鎮痛(比如采用硬膜外麻醉后置鎮痛泵等)；鼓勵盡早下床活動、采用綜合措施促進腸蠕動；早經口進食。所有可以減少患者應激反應的方法均可列入FTS中[2]，具體操作中應根據患者的實際情況靈活運用，避免死板。如，FTS主張不常規留置各種管道不等于絕對不許放置，對于術中創面大、滲出多、吻合張力高、血運欠佳等危險因素時，仍需放腹腔引流管[3]；對年老體弱、營養狀況差、合并癥多等可能導致術后胃癱、胃腸功能恢復差等危險因素時，仍可放置胃管[4]；這些與FTS的理念并不相悖，正符合FTS減少并發癥、促進快速康復的目標。

胃癌手術患者的快速康復外科

胃癌患者的快速康復外科，同樣講求以循證學為依據，通過圍手術期管理采用一系列綜合優化的處理措施，達到盡可能地減少胃癌手術患者心理、生理方面的創傷應激，以期促使患者快速康復。

術前宣教?？焖倏祻屯饪茝娬{調動患者的主動性，與醫生、麻醉師、護士直接充分溝通、主動配合。術前相關醫務人員需向患者及家屬詳細介紹治療方案、圍手術期處理措施，可以消除或降低患者焦慮、疼痛程度，調動患者的積極性。

術前機體狀況的準備。術前參與手術的相關人員，包括麻醉師應對患者的機體狀況進行全面評估，尤其是心肺功能、營養狀況水平等。胃癌快速康復外科要求不能倉促、草率地進行手術，注重術前更為充分地改善營養狀況、糾正并處理合并癥。根據美國麻醉醫師協會標準，心肺功能儲備差的患者術后可能出現嚴重的并發癥，因此術前需進行充分的評估和積極的準備，采取個體靈活合理的處理策略；針對合并明顯營養不良的患者，術前需進行腸內、腸外營養支持，糾正貧血、低蛋白血癥等直至營養狀況改善。老年患者術后有較高的肺不張、肺部感染發生風險，術前應訓練肺功能、進行有氧運動。有煙酒嗜好者，術前1個月戒煙酒。

術前不常規置鼻胃管。傳統觀念認為胃癌患者術前常規置鼻胃管非常必要，可降低胃張力、減輕胃壁水腫，防止術中、術后發生腹脹、惡心、嘔吐、誤吸、胃腸吻合口瘺，甚至能預防切口裂開。目前研究認為，術后6 h小腸恢復蠕動，24 h胃恢復蠕動。術前不留置鼻胃管患者，術后可能出現腹脹、惡心甚至嘔吐癥狀，但術后發生發熱、肺炎、肺不張等概率顯著降低。國內學者進行Meta分析發現，留置鼻胃管并未降低術后吻合口瘺、肺部感染等風險，并可造成住院天數增加[5]。因此除合并胃潴留、術后胃癱、嚴重腹脹等情況，不推薦放置鼻胃管。

術前飲食準備。術前禁飲食目的在于預防麻醉過程及術中發生嘔吐、窒息，外科書也指明術前8～12 h需禁食、4 h禁水[6]。然而，長時間禁飲食可引起脫水，容易出現口渴、饑餓感，增加術后胰島素抵抗、應激反應。美國麻醉協會(ASA)的最新研究提出新的術前禁食指導：成年患者術前禁食6 h，禁流質飲食時間2 h[7]。胃癌患者FTS的術前飲食準備提倡：手術前1天睡前進食800mL流體食物(折合約400 kcal熱量)，術前2～3 h喝入400～500mL碳水化合物(約合200 kcal熱量)，有利于減輕術后應激反應、胰島素抵抗，并不增加術中、術后嘔吐、窒息等發生率[8]。

腸道準備。胃癌手術患者，尤其是腹腔鏡手術術前傳統進行腸道準備，包括口服瀉藥、機械灌腸等，認為可減少術中污染、腹腔感染、吻合口瘺等并發癥的發生。近期研究證實，術前常規腸道準備并未降低腹腔感染、吻合口瘺等的發生率，反而可能導致術前脫水，增加術中低血壓的危險；也可能引起腸管水腫，導致術腸功能恢復差。所以，胃癌患者FTS要求術前非特殊情況下不進行傳統的腸道準備。

術中管理。麻醉：胃癌患者FTS理念追求術中麻醉有效、平穩、安全。目前傳統麻醉絕大多數采用全身麻醉，但全麻不能充分抑制麻醉及手術創傷導致的神經內分泌系統分泌大量應激激素。胃癌FTS建議選擇全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉相結合的方法。全身麻醉可以充分鎮痛、肌松，藥物多選用短效麻醉劑，有助于手術完成后盡快拔氣管插管、麻醉復蘇及術后早期主動活動。硬膜外麻醉可留置硬膜外鎮痛泵，可在術后自控式鎮痛，減少應激反應激素、糖皮質激素釋放，促進早期活動，降低腸麻痹的發生率。

保溫：低體溫是胃癌手術的應激因素之一，可增加切口感染率，甚至導致凝血功能障礙、心律失常、酸堿平衡紊亂，嚴重者危及生命?？赡軐е碌腕w溫的影響因素：①麻醉對體溫調節中樞的影響；②術中手術室溫度低；③輸入大量低溫液體、血液等；④胃癌開腹手術、腹腔低溫液體沖洗等。

胃癌FTS管理要求術中必須采用積極有效的保溫措施：①術中對患者身體非手術區域進行覆蓋，盡量減少暴露，可使用保溫毯等；②手術室維持恒定溫暖的環境(＞30℃)；③術中吸氧；④術中嚴格監測體溫；⑤術中輸液使用溫熱液體，約36℃；⑥胃癌手術沖洗腹腔時選用40～43℃的蒸餾水。

輸液：傳統胃癌圍手術期輸液要求包括液體丟失量、進入到“第三間隙”液體量及生理需要量，如此容易導致過度補液，尤其在手術當日。補液過多、過快可能引起組織細胞水腫、增加心肺等重要臟器負荷、延緩術后恢復。胃癌FTS管理提倡限制性輸液，認為可減輕組織細胞水腫[9]，降低術后心力衰竭、肺部感染、切口感染等發生率，促進術后胃腸蠕動恢復，減少住院天數。然而，目前對于限制性補液尚沒有明確的概念和統一的標準。研究證實，圍手術期采用目標導向液體管理(GDFA)可有效降低術后并發癥發生率，促進康復。

不常規放腹腔引流管：傳統胃癌手術留置腹腔引流管較為普遍，可早期判斷是否發生吻合口瘺、出血等，盡早進行充分的引流、沖洗，可通過保守治療治愈部分吻合口瘺。但關于胃癌手術常規放置腹腔引流管的必要性在循證醫學上尚缺乏充分的證據支持。隨著外科相關技術、材料學的不斷發展、進步，胃癌術后吻合口瘺的發生率已非常低，有學者開始質疑因極低的吻合口瘺發生率而讓絕大多數的胃癌患者承受引流管痛苦是否有必要[10，11]。引流管的放置不僅使患者疼痛不適、活動受限，還增加放管相關穿孔、逆行感染等并發癥。國內學者Meta分析表明，胃癌在是否留置引流管，發生吻合口瘺、切口感染等并發癥的概率差異并無統計學意義，而引流管的留置可能增加住院天數，所以胃癌FTS管理建議不常規放置腹腔引流管。但若術中胃癌手術范圍大、滲液、滲血多、吻合不滿意時仍需放置腹腔引流，Kehlet等認為胃癌行根治性全胃切除術者術中仍建議放置引流管。

早期下床活動：術后患者臥床休息時間過長可能引起肌肉的流失，導致肌肉強度降低、胰島素抵抗增加，甚至引起肺功能障礙和組織氧化能力受損。目前國內外對術后早期活動可降低肺部、泌尿系、靜脈血栓發生率，促進胃腸功能恢復已普遍認同，僅對何時下床活動尚存爭議。胃癌FTS認為應在不影響病情的前提下盡早活動?；颊咝g后在床上即可開始訓練肌肉群的收縮，術后有效的鎮痛、不留置引流管都是促進早期活動的有利因素。

早期進食：傳統胃癌圍手術期管理認為肛門排氣提示胃腸功能恢復，方可進食流質，否則可引起腹脹、惡心、嘔吐，甚至增加吻合口瘺的風險。術后長達數天的禁食可影響機體營養狀況、代謝水平、應激水平，導致膽汁淤積、患者經濟負擔加重。Mettei等提出術后24 h內腸功能已開始恢復，在不出現腹脹、惡心等癥狀前提下可盡早進食流食。術后早期進食可減少輸液、促進胃腸功能，既能減少靜脈補液量，又能促進胃腸功能恢復，保護腸黏膜屏障，降低因長時間禁食導致腸道菌群移位引起感染的風險，而術后吻合口瘺的發生率并未因此增加[12，13]。

促進腸蠕動：術后胃腸功能恢復差是胃癌術后常見的并發癥，嚴重時可出現腸蠕動消失、明顯腹脹、惡心、嘔吐等，需進行鼻胃管胃腸減壓，使首次進食時間延遲。術后讓患者嚼口香糖方法簡便、有效，可增加胃腸蠕動和分泌，縮短肛門首次排氣時間，減少住院天數[14]。除此之外，胃癌FTS促進胃腸功能恢復的措施還包括術中結合微創技術、聯合硬膜外麻醉、充分鎮痛、盡量避免使用阿片類藥物、早期下床活動等。國內學者采用中醫、針灸理療等措施也可有效促進胃腸蠕動。

術后鎮痛：疼痛可加重患者術后的應激反應，引起機體分泌多種糖皮質激素、鹽皮質激素，促使交感神經興奮，血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度升高，導致患者出現高血壓、心率過快，甚至引起心律失常?；颊咛弁纯蓪е驴忍?、下床活動等受限，引起肺炎、肺不張、腸功能恢復慢、惡心、腹脹、排尿困難等。胃癌FTS非常重視術后鎮痛，提倡多種模式相結合的鎮痛措施。胸段硬膜外鎮痛已成為腹部大型手術后鎮痛的金標準，若無法采用可選擇自控靜脈鎮痛泵(PCA)替代；應用利多卡因靜滴有助于降低患者痛覺過敏，也可止痛、降低炎性反應，是胃癌術后鎮痛可選的鎮痛模式之一。如需選擇其他藥物聯合鎮痛，推薦優選非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，盡量避免阿片類藥物。

腹腔鏡技術在胃癌患者中應用

目前胃癌手術相關腹腔鏡技術已在臨床逐漸推廣、應用，因其具有對機體損傷輕、引起應激反應小、術中出血少、術后疼痛程度輕、腹腔及切口感染率低、腸粘連輕微、術后恢復快等優點，特別是對患者應激反應水平影響小、對免疫功能的干擾小等優勢迎合了胃癌FTS的微創理念。目前國內外研究表明應用腹腔鏡技術治療胃癌是安全的、可行的，其近期生存率至少不低于傳統手術方法[15]。而FTS下腹腔鏡手術治療胃癌國外鮮有報道，國內有學者研究認為FTS聯合腹腔鏡應用于遠端胃癌是安全、有效的，可促進患者的快速康復。

腹腔鏡治療胃癌在技術上已逐漸成熟，其疼痛輕、創傷小、恢復快、住院時間短等優點已得到認可。胃癌相對于結直腸腫瘤而言，其腹腔鏡操作較結直腸手術相對復雜，對腹腔鏡技術要求更為熟練。隨著技術的不斷普及和發展、臨床醫生經驗的累積，腹腔鏡技術治療胃癌已成為發展趨勢。腹腔鏡技術與開腹操作一樣，仍要求對腹腔鏡解剖學層次的理解、掌握和基本操作技巧，掌握解剖和嫻熟的操作是基本功，比如精確的組織解剖間隙、牽拉暴露、充分地顯露術野以及熟練的牽、夾、切、凝等操作。為降低腹腔鏡技術“學習曲線”中并發癥的發生率，要求崗前必須進行正規、嚴格的培訓，建立腹腔鏡準入制度是有必要的。

腹腔鏡技術治療胃癌需要嚴格遵循相應的適應證、禁忌證和腫瘤根治性原則等。并不是所有胃癌患者都可選擇腹腔鏡技術，相關腹腔鏡手術禁忌證：①氣腹建立困難：有腹部手術史、腹腔內廣泛粘連、合并腸梗阻等；②合并呼吸、循環方面疾病，對腹腔鏡氣腹無法耐受者；③合并凝血功能異常，可導致創面容易出血，視野不清晰，組織間隙模糊。

為提高腹腔鏡手術治療胃癌的根治性效果，應遵循如下原則：①無瘤操作：腹腔鏡探查時自遠而近，即先探查肝臟、盆腔等，最后探查腫瘤區域；處理血管時先斷靜脈，后處理動脈；盡量減少、避免對腫瘤的牽拉和擠壓。②D2根治清掃原則，保證切緣陰性。③徹底清除淋巴引流區域、血管根部的淋巴組織和脂肪組織。④重視切口保護，防止切口種植轉移，尤其是新醫院、醫師應對此充分重視。

問題及展望

目前，FTS理念已廣泛應用于外科多個學科、領域，并且絕大多數研究證實其是安全有效的，但很多醫師對FTS理念還缺乏充分的理解，FTS在臨床的普及仍遠遠不足。有調查顯示在澳大利亞、德國結直腸外科FTS的應用率仍很低，有高達98%和93%的部門術前仍進行傳統的機械性腸道準備，80%術后仍常規放置引流管。國內FTS理念的普及仍處于起步階段，目前主要受如下因素制約：①傳統觀念的束縛。臨床經驗常常束縛外科醫生的思想，影響接受新的觀念，如，胃癌患者不常規放置引流管會擔心吻合口瘺的發生。②多學科協作。診治模式實施困難FTS理念及腹腔鏡的應用需要外科、麻醉科及護理人員的密切配合，有時還需要營養科、重癥醫學科、內分泌科、心血管內科甚至器材供應科室的協作，在實踐過程可能存在一定的協作困難。如FTS新的術前禁食觀念與麻醉醫師傳統觀念沖突，可能擔心麻醉誤吸風險而不實施麻醉。③醫療環境及法律法規的制約。傳統的圍術期處理流程已被列入教科書或臨床操作指南，可用于處理糾紛、醫學鑒定的重要依據。FTS理念的處理措施與傳統措施相抵觸，尚缺乏相關醫療法規的保障，因此，臨床醫務人員不敢輕易“違規操作”。④FTS本身不完善。FTS發展了僅十余年，有些措施尚不完善，如限制性輸液缺乏嚴格的標準；圍手術期鎮痛缺乏詳盡的指導流程。⑤社區醫療體系不健全。FTS與腹腔鏡治療胃癌患者出院時仍未完全康復，目前社區醫療體系尚不能勝任術后繼續康復、功能恢復、隨診等。

展望：個體化、靈活運用FTS理念結合腹腔鏡技術治療胃癌患者是安全有效的，能夠促進患者的康復，減輕患者痛苦，降低住院費用，縮短住院時間，可使廣大患者受益，應用前景廣闊。隨著人們對FTS理念的逐漸認識、理解、接受，臨床相關研究的開展，FTS理念指導腹腔鏡治療胃癌的應用領域將不斷擴大，使更多的患者受益。

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App lication of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer

Liu Guozheng1,2,Jian Fengguo2,Wang Xiuqin2,Chen Lin(Corresponding author)1
GeneralSurgery,GeneralHospitalofPLA(Beijing City)1008531
The People's HospitalofChangyiCity,Shandong Province 2613002

With the accelerated pace of life and living environment changes,the incidence ofgastric cancer is getting higher and higher.Atpresent,there aremanyways to treatgastric cancer in clinic,each has its own advantages and disadvantages.This paper discusses the application of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer,to provide discuss for clinic.

Fast track surgery;Laparoscope;gastric cancer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.102