無縫隙院前急救護理程序在嚴重多發創傷救護中的應用

龔秀芹

揚州市第二人民醫院（揚州市急救中心），江蘇揚州 225007

多發傷是指同一解剖部位或臟器發生兩處或兩處以上的嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]，如火器傷引起的肝破裂、脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。其臨床特征是各部位的創傷具有不同的危險性，感染、休克發生率高，常伴有嚴重低氧血癥，易發生多器官功能衰竭，死亡率高[2]。

院前急救是穩定傷情、挽救生命的關鍵，積極合理的護理配合可以更好地整合護理、急救資源，縮短急救反應時間，提高搶救成功率?，F就該市急救中心2015年1月—2016年12月期間院前急救的120例嚴重多發創傷患者的救護情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2015年1—12月采用常規院前急救創傷救治原則救護的多發傷患者60例為對照組，隨機選取2016年1—12月采用無縫隙院前急救護理程序救護的多發傷患者60例為觀察組。對照組男41例，女19例，年齡15~64歲，平均年齡（43.26±2.17）歲，其中車禍傷38例，砸傷11例，摔傷8例，刀刺傷3例；觀察組男39例，女 21 例，年齡 11~63 歲，平均年齡（40.83±2.06）歲，其中車禍傷36例，砸傷9例，摔傷7例，刀刺傷4例。創傷部位累及全身如顱腦、胸腹、四肢等，兩組患者年齡、創傷原因、創傷程度及創傷部位等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，值得比較。

1.2 方法

對照組采用常規院前急救護理程序對患者進行救護，觀察組在對照組的基礎上配合無縫隙急救護理程序進行院前救護。

1.2.1 創傷救治原則 根據“先救命后治傷”的創傷救治基本原則快速進行現場傷員處置，控制損傷的進一步加重。按照簡易快速、初步判斷傷情的方法：循環、呼吸、運動、語言4項生理變化加解剖部位，對傷員實施準確、高效的救護措施。對于危重傷員必須立即現場搶救、維持基本生命體征再作后續處理，按輕重緩急順序，及時組織后送。

1.2.2 啟動無縫隙院前急救護理程序 ①救護啟動。被國際上列為搶救危重患者的“生存鏈”中的第一步，即早期呼救，啟動救援系統。有效的呼救系統，對危重患者獲得及時的救護至關重要。呼救網絡系統的“通訊調度指揮中心”對急救電話立即作出反應。按照制訂的應急預案，根據患者所處的位置和病情，指令就近的急救站、急救中心或急救網絡醫院去救護患者，并通過GPS定位系統跟蹤車輛，了解車輛行進情況，以最大程度地縮短急救反應時間，加快救援速度，確保危重傷員得到及時的救護。

②傷情評估分類。采用統一創傷評估標準CRAMS評分法，對傷情評估、分類。根據傷情的輕重緩急，分別在危重、重傷、輕傷、死亡傷員左胸的衣服上或顯眼的位置掛上紅、黃、綠、黑色病情分類卡作為標識，以便對傷員采取進一步的救護措施或后續治療辨認，確保危重傷員得到優先救治。

③傷員的現場救護與轉送。按照“先排險后施救，先重傷后輕傷，先施救后運送，急救與呼救并重，轉送與監護急救相結合，緊密銜接、前后一致”的院前急救原則[3]現場急救危、重傷員，這樣可使傷員在生命體征盡可能穩定的情況下被轉送到醫院進行確定性治療。轉送時應遵從“就近、救急、救治能力和患者意愿”原則合理分流患者，轉運過程中應把握生命體征，準確、及時評估、記錄傷員病情和急救措施，為后續治療提供依據。在轉送前或轉送途中要向有關急救網絡醫院急診科報告傷情、初步診斷及治療情況，確保傷員到達醫院就能得到進一步的治療。

圖1 2016年1—12月揚州市急救中心嚴重多發創傷患者觀察組急救護理流程

④建立綠色通道。該市急救中心擁有急救用車92輛（市區32輛，鎮區60輛），車上安裝了對講系統、GPS及車載PC，與該市、鎮區33家急救網絡醫院(其中市區10家、鎮區23家)急診科聯網形成城鄉一體化急救網絡體系，并與市區三級醫院急診科實行微機聯網、統一急救管理，建立了較完善的院前、院內醫療急救服務體系，暢通了創傷危重患者急救綠色通道，保證了搶救工作的快捷運轉。

⑤制定急救流程。為保證院前急救工作快速而有序地進行，現制定出詳細的嚴重多發創傷患者急救護理操作流程圖，見圖1、圖2。

圖1、圖2的不同點：急救程序，觀察組采用無縫隙院前急救護理程序，現場立即搶救，同時通過微信提前發送信息至急診科準備啟動院內急救護理程序，迅速轉運，邊轉運邊完成術前準備，到達醫院后直接將將診斷明確的傷者送入相應科室（如手術室、急診科、ICU等），見圖1；對照組采用常規急救護理程序，現場立即搶救，迅速轉送至急診科，啟動院內急救護理程序，手術患者完成術前準備后送入手術室手術，見圖2。

1.3 統計方法

數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計處理，現場急救時間、現場急救后轉運到醫院時間、院內救治時間等計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；急救成功率、致殘率和死亡率等計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

圖2 2015年1— 12月揚州市急救中心嚴重多發創傷患者對照組急救護理流程

2 結果

2.1 兩組患者院前、院內急救時間比較

觀察組現場急救時間、現場急救后轉運到醫院時間、院內救治時間均明顯少于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者院前、院內急救時間比較[（±s），min]

表1 兩組患者院前、院內急救時間比較[（±s），min]

組別 現場急救時間 現場急救后轉運到醫院時間 院內救治時間觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值6.72±2.56 12.25±2.93 10.92＜0.001 9.13±3.21 13.62±3.75 6.99＜0.001 80.45±16.55 87.64±18.80 2.20＜0.05

2.2 兩組患者急救效果比較

觀察組急救成功率（78.33%）高于對照組（48.33%），致殘率、死亡率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者急救效果比較[n（%）]

3 無縫隙院前急救護理程序的運轉機制

3.1 確保院前急救應急預案網絡的順暢運行

院前急救的應急預案網絡在急救過程中承擔著急救信息的接收和傳遞、指揮調度及與上級領導、救災急救指揮中心、急救現場、急救車、醫院急診科的聯絡、協調溝通作用[4]。如何使它們能夠高效協調運轉，提高救援效率和救護質量，是嚴重多發創傷救治成功的關鍵。該資料中重大災難事故，我市急救中心主管領導都會親臨現場，嚴密的組織指揮及協調，果斷、迅速準確決策，共19次現場指揮醫療救護，其中3次火災、5次大型交通事故，這種靠前指揮，減少了中間環節，加快了搶救進程，使醫療救援及時、有序、迅速、高效地進行。

3.2 開通院前院內無縫鏈接急救通道

嚴重多發創傷患者病情重，進展快，死亡率高[5]。如果最早到達事故現場的院前急救人員，及時啟動急救預案網絡，提前通知相關網絡醫院急診科做好啟動院內急救護理程序的準備，確保創傷患者的整個救治過程處于“無縫隙鏈接”狀態，使每位傷員得到及時評估、迅速、專業地搶救，將對提高搶救成功率發揮重要作用。從表1、表2結果可以看出，觀察組現場急救時間、現場急救后轉運到醫院時間、院內救治時間均明顯少于對照組(P＜0.05)，而且觀察組患者的救治成功（78.33%）高于對照組（48.33%），致殘率和死亡率均低于對照組(P＜0.05)，提示院前急救與網絡內醫院急診科的無縫鏈接急救通道對嚴重多發創傷的救治十分重要。

3.3 組建高素質的院前急救護理團隊

對于急危重傷員的急救“時間就是生命”，而無縫隙院前急救護理程序的運行，正是使傷員在最短的時間內獲得救治的保證。在院前急救的全過程中，護理人員是急救工作的紐帶和骨干，對患者的生死存亡起著舉足輕重的作用。因此要求在院前急救戰線上工作的護理人員必須熟練掌握業務知識、反應敏捷、身心健康，還要醫德高尚。為了打造一支“搶得快，救得好”的院前急救護理團隊，提高嚴重多發創傷傷員的救護水平，急救中心注重加強院前急救護理人員的業務培訓與模擬急救演練，有效提高了院前急救護理人員的職業素質和應急反應能力；建立與三級醫院急診科、ICU護理人員的輪崗、輪訓制度，達到院前院內急救護理技術上的無縫隙鏈接，對挽救嚴重多發創傷傷員的生命起到了重要的作用。

3.4 加強現場呼救及自救互救的培訓

院前救護的“生存鏈”是以第一反應者、急救調度、急救服務人員、急救醫生和護士作為團隊，共同為搶救生命進行的有序工作。該項工作普及實施得越早越廣泛，急危重患者獲救的成功率越高。為了保證行之有效，其中任何一個環節都必須及時、正確、充分地實施。從事故現場的救援來看，有很大一部分市民急救知識貧乏，不知如何現場呼救及互救自救，往往延誤了搶救的最佳時機。該市急救中心工作人員利用工作之余，承擔起向社會普及以“自救互救”為基礎的院前急救知識、技能的社會任務，著重培訓“第一反應者”，每月在學校、機關及社區組織院前急救知識講座及急救技能培訓，使廣大市民能夠掌握最基本的急救知識和技能，增強應對突發事件的防范意識，能夠在院前急救專業人員到達現場之前，對傷員進行及時、正確救治，為搶救生命贏得寶貴的時間[6]。

4 無縫隙院前急救護理程序的維護與完善

4.1 維護良好的系統通訊網絡

制定通訊器材維修保養制度，平時應加強檢驗并派專人維護，始終保持急救通訊指揮系統的暢通運行。

4.2 保持車輛完好、裝備齊全

作為搶救患者“流動急診室”的現代救護車，始終保持完好的運轉狀態，科學合理地配備藥品器械及有關救助設備。每天檢查搶救藥械的完好率，使之處于備用狀態，每3個月由儀器主管部門對大型搶救器械進行檢驗、保養或更新。

4.3 定期總結經驗教訓

每3個月對前一階段的搶救情況進行回顧性總結，對無縫隙院前急救護理程序實施中監控的急救過程和質量進行分析，查找影響程序有效運行的因素，為以后的工作積累經驗。

5 結論

嚴重多發創傷傷員的救治成功是急救整體水平的體現。無縫隙院前急救護理程序通過院前急救應急預案網絡的順暢運行、開通院前院內無縫鏈接急救通道、組建高素質的院前急救護理團隊和創傷評估等措施，為挽救嚴重多發創傷患者的生命贏得了救治的黃金時間，對提高救治成功率、降低致殘率和死亡率發揮了重要作用。

[1]趙資堅，蔡史健，張榮臻，等.嚴重骨盆骨折伴多發傷院前院內一體化損傷控制救治模式的建立及臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(6)：561-565.

[2]丁玉琴.嚴重多發傷的急救護理[J].醫學理論與實踐,2007,20(10)：1215-1216.

[3]周秀華，張靜.急危重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2007：6-7.

[4]馬紅梅，李霜.院前急救的 6個環節[J].臨床合理用藥,2012,5(12B)：168-169.

[5]Park JO，Do Shin S， Song KJ， et al.Epidemiology of emergency medical Services-Assessed mass casualty incidents according to causes[J].J Korean Med Sci，2016，31(3)：449－456.

[6]岳俊偉，張嬋，穆強，等.突發公共事件批量傷員院前急救的規范化組織與管理[J].中華災害救援醫學,2015,10(3)：545-547.