臨床藥師對碘佛醇注射液致過敏性休克的藥學監護

徐衛峰++費逸明

摘要：目的 探討臨床藥師開展藥學監護在嚴重不良反應監測和防治中的重要性。方法 通過臨床藥師參與1例碘佛醇注射液致過敏性休克的藥學監護，了解碘佛醇注射液的致敏因素及防治要點，為嚴重不良反應的防治提供藥學方面的保障。結果 通過藥學監護，提高了醫療中嚴重不良反應的防治效率，體現了臨床藥師開展藥學監護在嚴重不良反應監測和防治中的價值。結論 藥學監護在嚴重不良反應監測和防治中具有重要意義。

關鍵詞：碘佛醇；過敏性休克；藥學監護；臨床藥師；嚴重不良反應

Pharmaceutical Care for a Case with Ioversol Injection-induced Anaphylactic Shock by Clinical Pharmacists

XU Wei-Feng，FEI Yi-Ming

（Department of Pharmacy，Wuxi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Wuxi 214071，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To discuss the importance of pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Methods To understand the causes of ioversol injection allergy and prevention methods via learning from a case of pharmaceutical care by clinical pharmacists， we could provide guarantee for the serious adverse reaction monitoring and control in the aspect of pharmacy. Results We improve the control efficiency of serious adverse reactions in health care through the pharmaceutical care， and reflect the value of the pharmaceutical care in the serious adverse reaction monitoring and control by clinical pharmacists. Conclusion Pharmaceutical care is of great significance in the serious adverse reaction monitoring and control.

Key words：Ioversol； Anaphylactic shock； Pharmaceutical care； Clinical pharmacist； Serious adverse reactions

藥品不良反應監測特別是嚴重不良反應監測已經是我國醫院藥學工作的核心內容之一，在經歷了若干年的規劃和發展，目前我國已經建成了一個比較完善的藥品不良反應監測體系，能夠及時地發現并警示藥品不良反應的發生，對藥品不良反應的防治有著舉足輕重的意義[1]。

臨床藥師參與藥品不良反應的監測工作，參與嚴重不良反應的發現、處理、分析和總結等過程，對嚴重不良反應開展藥學監護，可以發現并解決臨床診療過程中存在的或者潛在的問題，以此不斷提高以合理用藥為核心的臨床藥學工作能力，體現臨床藥師的專業特長和價值優勢[2]。我院自2002年以來便不斷壯大臨床藥師隊伍，配置專職臨床藥師，開展藥師下臨床，參與藥師查房、疑難危重病例討論、治療藥物監測、藥品不良反應監測等工作。本文通過臨床藥師參與一例碘佛醇注射液致過敏性休克的藥學監護，探討臨床藥師開展藥學監護在嚴重不良反應監測和防治中的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，75歲，因胸悶心慌半月，于2015年1月21日入院，入院診斷：冠心病，心功能Ⅱ級，高血壓2級（極高危），高血壓性心臟病，椎-基底動脈供血不足。既往無食物、藥物等過敏史，排除過敏體質。有高血壓病史8年，既往最高血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.1333 Kpa），現口服厄貝沙坦、左旋氨氯地平控制血壓，監測血壓平穩?；颊?0年前因左股骨頸骨折于行手術治療，術后恢復好?；颊哂凶?基底動脈供血不足病史5年，頸部活動多時覺頭昏。入院體檢：T：37.1℃，P：85次/min，R：18次/min，BP：150/80 mmHg，神志清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界略向左擴大，HR：85次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心超：心房增大、室間隔增厚、輕度肺動脈瓣關閉不全，心電圖：竇性心律、偶發房性早搏、輕度ST段改變、T波改變。

1.2方法 入院后于2015年1月22日10：30在2%利多卡因局麻下行冠狀動脈造影術，穿刺右橈動脈，置入6F動脈鞘，先后分別經鞘管送入JL4.0和JR4.0冠脈造影管，經橈動脈、肱動脈、右鎖骨下動脈、頭臂干、升主動脈至左右冠狀動脈口，分別進行選擇性左右冠狀動脈造影，注射造影劑碘佛醇注射液（商品名：安射力，生產廠家：Mallinckrodt Canada ULC，批號：13C0725，規格：100ml：32g），注射過程中患者未訴明顯不適，造影結果示：右冠狀動脈近段50%狹窄，中遠段40%狹窄，左冠狀動脈前降支近段45%狹窄。

10：45手術順利結束，加壓包扎，準備返回病房期間（此時距離注射造影劑大約35min），患者突發神志不清，反應遲鈍，立即予吸氧、心電監護，測BP：50/30 mmHg，HR：30次/min，立即予阿托品、地塞米松靜脈注射，多巴胺、間羥胺靜脈滴注。11：20，測BP：80/50mmHg，HR：120次/min，神志較前清楚。將患者送至病房，查心電圖：竇性心動過速，測BP：80/50 mmHg，患者回病房后出現臉部、胸部、腹部皮膚潮紅，并伴有寒戰，結合患者低血壓表現，考慮過敏性休克。立即予多巴胺和間羥胺輸液以及腎上腺素皮下注射升壓治療、復方氯化鈉擴容治療、奧美拉唑靜脈滴注抑酸保護胃粘膜、甲基強的松龍靜脈注射和異丙嗪肌注抗炎抗過敏治療。6 h后，患者神志恢復，皮膚潮紅消退，測BP：100/60 mmHg，HR：60次/min。11h后，患者神志清，稍頭昏乏力，汗出，無胸悶痛等，查體：BP：70/46 mmHg，HR：70次/min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

術后10 h實驗室檢查與術前相比，除了心肌四聯檢測：腦利鈉肽前體由原來91 ng·L-1變為74 ng·L-1；血細胞分析：白細胞計數由原來4.92×109·L-1變為9.60×109·L-1，中性粒細胞計數由原來2.65×109·L-1變為8.15×109·L-1，嗜酸性細胞計數由原來0.17×109·L-1變為0×109·L-1，超敏C反應蛋白由原來2.1 mg·L-1變為12.2 mg·L-1；肝腎功能電解質：血氯由原來105.5mmol·L-1變為108.6 mmol·L-1；其他均未見明顯有意義的變化。繼續予甲基強的松龍、多巴胺、間羥胺抗過敏、抗休克、提升血壓等治療，密切監測生命體征。48 h后，患者BP控制在120/80 mmHg左右，HR控制在70次/min左右，未見其他異常情況。

2 藥學監護和分析

患者在進行冠狀動脈造影注射造影劑碘佛醇注射液后35 min出現過敏性休克的表現，隨后針對地采取了一系列的處理措施，在該患者的搶救和治療過程中，臨床藥師就以下幾個方面進行了藥學監護，參與了治療方案的制定。

2.1過敏性休克的發生和判斷 該患者在冠狀動脈造影注射造影劑碘佛醇注射液后突發神志不清、反應遲鈍、血壓下降、呼吸加快等表現，起初主治醫師認為是血管迷走神經受到刺激導致的暈厥，而未及時考慮藥物因素導致過敏等變態反應的可能。血管迷走神經性暈厥通常表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能短時間自行恢復，好發于兒童。但隨著起初的治療進展以及過敏癥狀的出現，主治醫師及時采納了臨床藥師關于過敏性休克因素的判斷并確定了藥源性過敏性休克的診斷，隨后的治療結果也印證了上述對于過敏性休克的判斷是正確的。

2.2過敏性休克的藥物治療 過敏性休克所致的死亡可發生在幾分鐘內，迅速處理十分重要，保持呼吸道通暢、維護有效的呼吸和循環功能是最初治療的關鍵。該患者過敏性休克的處理基本到位，但臨床藥師發現本病例在前期處理過程中盡管使用了地塞米松等藥物，但腎上腺素未及時應用，臨床藥師及時與主治醫師溝通，認為第一時間使用腎上腺素的藥物治療非常重要，得到了主治醫師的采納，隨后及時使用了腎上腺素并達到了預期的治療效果。過敏性休克的首選用藥為腎上腺素，在疾病的初期應立即給藥，并需要酌情重復多次，腎上腺素通過激動β受體快速舒張痙攣的支氣管，通過激動α受體收縮外周小血管，還能有效對抗部分Ⅰ型變態反應介質的釋放，該患者未在第一時間使用腎上腺素與主治醫師對該患者過敏性休克的早期診斷密切相關。

2.3過敏性休克的性質及過敏源的確立 該患者在注射造影劑碘佛醇注射液35 min后突發神志不清、反應遲鈍、血壓下降、呼吸加快，爾后出現臉部、胸部、腹部皮膚潮紅，并伴有寒戰，結合患者低血壓表現以及發生時間，最初主治醫師判斷上述過敏反應為碘佛醇注射液引起的遲發性過敏性休克。碘佛醇所致的過敏反應一般發生在注射過程中或注射后30min內[3-4]，但亦有報道嚴重遲發反應發生在用藥后的幾個小時[5-6]。然而，根據2014年Pascal Demoly等[7]在歐洲變態反應學雜志《ALLERGY》發表的《藥物變態反應的國際共識》一文，我們對遲發性過敏性休克有了最新的共識，認為用藥后1～6 h內的變態反應屬于速發型變態反應的范疇，并認為典型的速發型變態反應一般發生在首次用藥后的1 h內。由此判斷該患者的過敏性休克應該屬于速發型而非遲發型。

過敏性休克除了及時的對癥治療，找到過敏源也很重要。該患者75歲，既往無食物、藥物等過敏史并排除過敏體質，在冠狀動脈造影過程中使用了碘佛醇注射液和局麻藥物2%利多卡因，由于該患者在前期治療中使用過利多卡因注射液并未出現任何不適，可以排除利多卡因的干擾，確定過敏源為碘佛醇注射液。筆者檢索文獻，發現碘佛醇注射液可導致變態反應甚至過敏性休克等嚴重不良反應的發生[3-6]。

3 討論

碘佛醇注射液為三碘、低滲透、水溶性、非離子型造影劑，臨床廣泛用于心腦血管放射學增強造影的診療，具有毒性小、顯影效果好、相比傳統離子型造影劑不良反應發生率低等諸多優點[8-9]。碘佛醇注射液所引起的不良反應通常是輕微的、短暫的并具有自愈性，但也鮮有致命的或危害生命的嚴重不良反應發生[10]，大部分涉及心血管循環系統占比超過50%并且最為嚴重的就是過敏性休克[11]，這與碘佛醇注射液為含碘造影劑密切相關。

碘造影劑所致的過敏反應與免疫機制有關[12]，難以預測和防范。碘造影劑發生的速發反應，多為IgE介導的Ⅰ型變態反應，可出現蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克等全身性過敏反應。該患者出現的過敏性休克為速發型過敏反應，其發生機理是明確的。碘造影劑引起過敏等不良反應與特殊病史、合并疾病、注射血管的選擇、注射技術等諸多因素相關，一般認為[，有過敏史的患者對造影劑產生不良反應比一般人高兩倍，合并肝腎疾病、老年人、虛落以及嚴重高血壓的患者都有額外的危險性，冠狀動脈造影發生嚴重不良反應的概率比其他檢查高。該患者伴有高齡和高血壓兩大高危因素，使過敏性休克的出現概率有所增加。

碘佛醇所致的過敏反應以過敏性休克最為嚴重，導致死亡的亦有報道[13-15]，臨床需要特別注意該不良反應的提前識別和及時干預。對于碘造影劑過敏反應的預防，目前尚未有一致的結論[12]，但對于高危因素的患者可考慮先給予皮質類固醇以便將反應的可能性降至最低程度。關于碘造影劑的過敏試驗（即碘過敏皮試）的作用，謝繽紛等[16]認為對臨床預防碘造影劑過敏的意義并不大，關鍵還在于做好預判和搶救的準備。筆者認為，過敏性休克的出現以及病程進展都十分迅速，判斷和處理需要爭分奪秒，應在第一時間內給予抗過敏、抗休克、提升血壓等治療措施，及時和到位的對癥治療才是改善過敏性休克預后的關鍵。該患者出現的嚴重過敏反應發生在注射藥物30 min后，與普遍認為碘佛醇導致的過敏反應在注射藥物后幾分鐘內發生有所不同，所以醫務人員應將注射碘佛醇后的留觀時間延長至60 min甚至更長。

針對病案分析可知：碘佛醇注射液可引起致命的過敏性休克，特別是出現反應有可能距離用藥相隔較長一段時間，因此，建立過敏性休克等嚴重不良反應預防和處理的有效應急機制，并保障有配備齊全的硬件條件和經驗豐富的醫務人員可大大提高處理此類突發事件的成功率。此外，護理人員在藥品不良反應的防治中亦起到重要的作用[17-18]。當然，嚴格遵守藥品說明書的用法用量及注意事項，是降低不良反應發生率的基本要求。

對于本例碘佛醇注射液導致的過敏性休克，臨床藥師通過及時提出藥學方面的意見和建議，建立與主治醫師有效的溝通機制，提供的合理建議和判斷被全部采納，使得本例過敏性休克的嚴重不良反應搶救及時、處理到位，預后良好，體現了臨床藥師的價值。

4 結論

通過藥師下臨床提供藥學監護，積極有效地參與了過敏性休克的發現、治療以及分析總結，對醫院嚴重不良反應監測和防治有著十分重大的意義[19]。藥學監護是臨床藥學開拓和發展的重要方向之一[20]，我們應該以此為契機，進一步提高臨床的合理用藥，利用我們的藥學特長為臨床診療提供優質的藥學服務。

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