羅哌卡因復合舒芬太尼在分娩鎮痛的應用

朱美玉　許榮?！￡惼计?/p>

【摘要】 目的： 研究羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉（CSEA）在無痛分娩中的鎮痛效果和對母嬰的安全性。方法：回顧性隨機選擇ASAⅠ～Ⅱ級初產婦100 例，分為鎮痛組和常規組，每組50例。鎮痛組實施腰硬聯合麻醉，腰麻后注入5 μg舒芬太尼，拔出腰穿針，向頭端置入硬膜外導管3 cm，退出硬外針貼上簿膜固定導管，45 μg舒芬太尼加0.75%羅哌卡因10 ml配成78 ml注入泵中，設置首劑量為5～6 ml，每小時用量5～6 ml，連接自控鎮痛泵，常規組實施心理安慰，比較兩組VAS評分、分娩方式、產程、不良反應（嘔吐、尿儲留）及新生兒窒息發生率。結果：兩組分娩陣痛前VAS評分比較差異無統計學意義（P>05）；鎮痛組在分娩鎮痛后VAS評分明顯下降，與同組分娩鎮痛前及常規組比較差異有統計學意義（P<0.01），鎮痛組順產率高、總產程短，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），鎮痛組惡心、嘔吐發生率低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組尿儲留及新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：羅哌卡因復合舒芬太尼用于無痛分娩，安全有效，提高順產率，未增加不良反應，值得提倡。

【關鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 分娩鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0113-02

1847年Simpson把三氯甲烷用于鎮痛分娩，標志著分娩鎮痛的開端，美國西北大學芬堡醫院于2006年開始策劃并推廣“無痛分娩中國行”，旨在推行安全有效的椎管內分娩鎮痛，改變中國高剖宮產率的現狀。筆者所在科室在2012年開始實行椎管內鎮痛分娩并在2015年開始大規模開展，取得不錯的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機選取2015 年1 -12月于筆者所在醫院實行分娩鎮痛的無并發癥初產婦50例作為鎮痛組，實行心理安慰的無并發癥初產婦50例作為常規組，簽署知情同意書。兩組年齡、ASA評分、孕周比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

鎮痛組：在宮口開大3 cm時，接受腰硬聯合麻醉（CSEA）鎮痛分娩，取左側臥位，行L2～3硬膜外穿刺，證實穿刺針進入硬脊膜外腔，用25 G腰穿針經硬脊膜外刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出時，注入5 μg舒芬太尼，抽出腰穿針，然后向頭端置入硬膜外導管3 cm，退出硬外針貼上簿膜固定導管，45 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，50 μg）加0.75%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥廠，100 mg）10 ml配成78 ml注入泵中，設置首劑量為5～6 ml，每小時用量5～6 ml，連接自控鎮痛泵，離開產房前拔管。

常規組：按照正常分娩產程行心理安慰疏導。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果：評價鎮痛分娩前（T1時段）兩組的VAS評分和實施鎮痛分娩后0.5 h同時間段（T2時段）兩組的VAS評分，采用視覺模擬評分（VAS評分： 0分為無痛， 10分為劇痛）；（2）分娩情況：比較兩組順產、剖宮產、產鉗助產使用情況；（3）產程：比較兩組的第一產程、第二產程；（4）不良反應：主要指惡心、嘔吐，尿儲留，新生兒窒息。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較

兩組分娩陣痛前VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；鎮痛組在分娩鎮痛后VAS評分明顯下降，與同組分娩鎮痛前及常規組比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組分娩情況及產程比較

鎮痛組順產率明顯高于常規組，剖宮率明顯低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組產鉗使用情況比較差異無統計學意義（P>0.05），鎮痛組第一產程較短，與常規組比較差異有統計學意義（P<0.01），常規組第二產程較長，但兩者比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應及新生兒窒息發生率比較

鎮痛組惡心、嘔吐發生率低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組尿儲留及新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

分娩時由于子宮收縮、宮頸及子宮下段擴張、胎頭下降引起疼痛，約50%產婦分娩時感到劇烈疼痛，其中20%認為難以忍受，甚至痛不欲生，特別是初產婦更多見。分娩的疼痛刺激導致基礎代謝率增加，產婦需氧量增加、過度通氣，心動過速、血壓升高，產生代謝性酸中毒，產婦兒茶酚胺增加，引起惡心、嘔吐等不良反應，由此導致胎兒氧合減少，胎盤血供減少，常導致胎兒酸中毒[1-2]。

羅哌卡因是一個長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮痛雙重效應，高劑量可產生外科麻醉，低劑量時則具有低毒、感覺阻滯和運動分離的特點[3]。鎮痛分娩時因其阻斷了孕婦對疼痛的感覺，但不影響孕婦行走，被稱為“可行走式無痛分娩”。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性的μ阿片受體激動，鎮痛作用較芬太尼強，其鞘內鎮痛效能比為4.4∶1[4]，在鎮痛分娩中復合羅哌卡因不僅降低了羅哌卡因的用量與濃度，也降低了副作用，而且無明顯的運動神經阻滯情況出現[5]。Buyse等[6]研究證明，復合蘇芬太尼羅哌卡因、布比卡因等麻藥可以減少至少1/4的用量。本試驗中，實施了鎮痛分娩后0.5 h，產婦VAS評分即由原來的（6.86±1.36）分降低至（1.38±0.53）分，差異有統計學意義（P<0.05），而常規組疼痛評分則有上升趨勢。由此說明羅哌卡因復合舒芬太尼具有良好的鎮痛效果。

鎮痛組順產率明顯高于常規組，第一產程明顯短于常規組，這主要是CSEA麻醉后，產婦疼痛基本消失，精神放松盆底肌肉松弛，胎頭下降阻力較常規組小，同時其并不影響子宮收縮，產程進展順利，產婦配合度高，縮短了第一產程，且在第一產程保留了足夠的體力，有助于第二、第三產程的進行和維持足夠的力量完成整個分娩過程，同時也改善了產婦的分娩結局，降低了因疼痛引起體力不足導致難產的發生，同時提高了順產率[7-8]，這與周意園[9]報道的鎮痛分娩可明顯降低因母體因素導致的剖宮產一致。本文中鎮痛分娩組順產率高達80%，而常規組只有62%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。雖然分娩鎮痛后由于產婦感覺障礙，無法配合宮縮，但因筆者所在醫院無痛分娩均有助產士導樂分娩，而且出現宮縮乏力及時使用縮宮素，鎮痛組第二產程為（80.10±21.63）min，相比常規組的（79.00±21.40）min并未明顯延長。由此可見，鎮痛分娩縮短了第一產程，并未延長第二產程，其總產程明顯縮短。

CSEA麻醉后可以通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，可有效減少兒茶酚胺、β-內啡肽、ACTH和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高，由此減少了產婦惡心、嘔吐的不良反應，本研究中鎮痛組惡心、嘔吐的不良反應發生率只有8%，而常規組則有26%產婦發生不同程度的惡心、嘔吐。雖然鎮痛后對產婦的感覺阻斷可能導致產婦對膀胱充盈的感覺不敏感，但研究發現其并未增加尿潴留的發生率，這主要是由于早期護理宣教、干預的成果[10]。在新生兒方面，因為鎮痛分娩使用的藥物對新生兒呼吸并無抑制作用，其兩組新生兒窒息率并無統計學差異。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼用于無痛分娩，安全有效，提高順產率，未增加不良反應，值得廣泛推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-13）